吐血
平人之血。畅行脉络。充达肌肤。流通无滞。是谓循经。谓循其经常之道也。一旦不循其常。溢出于肠胃之间。随气上逆。于是吐出。盖人身之气游于血中。而出于血外。故上则出为呼吸。下则出为二便。外则出于皮毛而为汗。其气冲和则气为血之帅。血随之而营运。血为气之守。气得之而静谧。气结则血凝。气虚则血脱。气迫则血走。气不止而血欲止。不可得矣。方其未吐之先。血失其经常之道。或由背脊走入膈间。由膈溢入胃中。病重者其血之来。辟辟弹指。漉漉有声。病之轻者。则无声响。故凡吐血。胸背必痛。是血由背脊而来。气迫之行。不得其和。故见背痛之证也。又或由两胁肋。走油膜。入小肠。重则潮鸣有声。逆入于胃。
以致吐出。故凡失血。复多腰胁疼痛之证。此二者。来路不同。治法亦异。由背上来者。以治肺为主。由胁下来者。以治肝为主。盖肺为华盖。位在背与胸膈。血之来路。既由其界分溢出。自当治肺为是。肝为统血之脏。位在胁下。血从其地而来。则又以治肝为是。然肝肺虽系血之来路。而其吐出。实则胃主之也。凡人吐痰吐食。皆胃之咎。血虽非胃所主。然同是吐证。安得不责之于胃。况血之归宿。在于血海。冲为血海。其脉丽于阳明。未有冲气不逆上。而血逆上者也。仲景治血以治冲为要。冲脉丽于阳明。治阳明即治冲也。阳明之气。下行为顺。今乃逆吐。失其下行之令。急调其胃。使气顺吐止。则血不致奔脱矣。此时血之原委。不暇究治。惟以止血为第一要法。血止之后。其离经而未吐出者。是为瘀血。既与好血不相合。反与好血不相能。或壅而成热。或变而为痨。或结瘕。或刺痛。日久变证。未可预料。必亟为消除。以免后来诸患。故以消瘀为第二法。止吐消瘀之后。又恐血再潮动。则须用药安之。故以宁血为第三法。邪之所辏。其正必虚。去血既多。阴无有不虚者矣。阴者阳之守。阴虚则阳无所附。久且阳随而亡。故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。而纲领之中。又有条目。今并详于下方云。
一止血。其法独取阳明。阳明之气。下行为顺。所以逆上者。以其气实故也。吐血虽属虚证。然系血虚非气虚。且初吐时。邪气最盛。正虽虚而邪则实。试思人身之血。本自潜藏。今乃大反其常。有翻天覆地之象。非实邪与之战斗。血何从而吐出哉。故不去其邪。愈伤其正。虚者益虚。实者愈实矣。况血入胃中。则胃家实。
虽不似伤寒证。以胃有燥屎。为胃家实。然其血积在胃。亦实象也。故必亟夺其实。釜底抽薪。然后能降气止逆。仲景泻心汤主之。血多者。加童便茅根。喘满者。加杏仁浓朴。血虚者。加生地当归。气随血脱不归根者。加人参当归五味附片。有寒热者。加柴胡生姜。或加干姜艾叶。以反佐之。随证加减。而总不失其泻心之本意。则深得圣师之旨。而功效亦大。盖气之原在肾。水虚则气热。火之原在心。血虚则火盛。火热相搏则气实。气实则逼血妄行。此时补肾水以平气。迂阔之谈也。补心血以配火。不及之治也。故惟有泻火一法。除暴安良。去其邪以存其正。方名泻心。实则泻胃。胃气下泄。则心火有所消导。而胃中之热气。亦不上壅。斯气顺而血不逆矣。且大黄一味。能推陈致新。以损阳和阴。非徒下胃中之气也。即外而经脉肌肤躯壳。凡属气逆于血分之中。致血有不和处。大黄之性。亦无不达。盖其药气最盛。故能克而制之。使气之逆者。不敢不顺。既速下降之势。又无遗留之邪。今人多不敢用。惜哉。然亦有病之轻者。割鸡焉用牛刀。葛可久十灰散。亦可得效。义取红见黑即止之意。其妙全在大黄降气即以降血。吐血之证。属实证者十居六七。以上二方。投之立效。然亦有属虚属寒者。在吐血家。十中一二。为之医者不可不知也。虚证去血太多。
其证喘促昏愦。神气不续。六脉细微虚浮散数。此如刀伤出血。血尽而气亦尽。危脱之证也。独参汤救护其气。使气不脱。则血不奔矣。寒证者。阳不摄阴。阴血因而走溢。其证必见手足清冷。便溏遗溺。脉细微迟涩。面色惨白。唇口淡和。或内寒外热。必实见有虚寒假热之真情。甘草干姜汤主之。以阳和运阴血。虚热退而阴血自守矣。然血系阴汁。刚燥之剂。乃其所忌。然亦有阳不摄阴者。亦当用姜附也。上寒下热。芩连姜附同用亦有焉。以上数法。用之得宜。无不立愈。其有被庸医治坏。而血不止者。延日已久。证多杂见。但用以上诸方。未能尽止血之法。审系瘀血不行。而血不止者。血府逐瘀汤主之。火重者。加黄芩黄连。痰多者。加云苓瓜霜。咳逆。加杏仁五味寸冬。盗汗身热。加青蒿冬桑叶黄柏牡蛎。喘者。加杏仁苏子。身痛。胸腹满。大便闭。为瘀结。加大黄。如欲求详。参看痰瘀痨热等门。乃尽其治。又有审病之因。而分别以止其血者。
治法尤不厌详。因于酒及煎炒浓味之物者。其证脉数滑。口干燥。胸中烦热。大小便不利。宜用白虎汤。加茵陈炒栀大黄藕节治之。因于外感者。先见头痛恶寒发热。脉浮而紧者。为寒犯血分。外束闭而内逆壅。
是以吐血。麻黄人参芍药汤治之。若脉浮而数者。为伤风。风为阳邪。宜小柴胡汤。加荆芥防风当归白芍丹皮蒲黄知母石膏杏仁治之。若因瘟疫。外证颇似伤寒。而内有伏热攻发。口舌苔白。恶热羞明。小便短赤。大便浊垢。心中躁烦。脉见滑数。宜升降散。加桃仁丹皮花粉生地蒌仁石膏杏仁甘草治之。犀角地黄汤亦治之。若因于暑。则发热心烦。暑者。湿热二气合化之名也。以清热利湿为主。升降清化汤。加防己木通蒌仁治之。病轻者去大黄。因于怒气逆上。血沸而吐者。宜丹栀逍遥散。加青皮牡蛎蒲黄胆草治之。气火太甚者。则用当归芦荟丸。以平其横决。因于劳倦困苦饥饱不匀。以及忧思抑郁。心神怔忡。食少气短。
吐血虚烦者。宜用归脾汤主之。中土虚寒者加煨姜。虚热者加柴胡山栀。因于跌打损伤。以及用力努挣。
而得失血之证者。法宜补气以续其绝。消瘀以治其伤。四物汤。加黄人参续断桃仁红花陈酒童便治之。因于色欲过度。阴虚火旺。其证夜则发热。盗汗梦交。耳鸣不寐。六脉细数芤革。宜地黄汤。加蒲黄藕节阿胶五味治之。止血之法。此其大略。如欲变化而尽善。非参透全书。不能丝丝入彀。总而论之。血之为物。
热则行。冷则凝。见黑则止。遇寒亦止。故有用热药止血者。以行血为止血。姜艾等是也。有用凉水止血者。
或用急流水。或用井华水。取冷则凝之义。芩连诸药。亦即冷止之义。有用百草霜京墨十灰散等。以止血者。取见黑则止之义。黑为水之色。红为火之色。水治火故止也。此第取水火之色。犹能相克而奏功。则能知水火之性。以消息用药。何血证难治之有。又有用咸以止血者。童便马通扬尘水之类。此内经咸走血之义。童便尤能自还神化。服制火邪以滋肾水。大有功用。故世医云。服童便者。百无不生。不服童便者。百无不死。本人小便。清晨每服一碗。名回龙汤。各种随笔。赞回龙汤之妙者。甚伙。病家皆所当服也。顾止血之法虽多。而总莫先于降气。故沉香、降香、苏子、杏仁、旋复、枳壳、半夏、尖贝、浓朴、香附之类。皆须随宜取用。
而大黄一味。既是气药。即是血药。止血而不留瘀。尤为妙药。识得诸法。其于止血之用。思过半矣。夫所谓止血者。非徒止其溢入胃中之血。使不吐出而已也。盖大吐之时。经脉之血。辐辏而至。其溢入胃中者。听其吐可也。下可也。即停留胃中。亦与糟粕无异。固无大害也。独动于经脉之中。而尚未溢出者。若令溢出。
则不可复返矣。惟急止之。使犹可复还经脉。仍循故道。复返而为冲和之血。所谓止血者。即谓此未曾溢出。仍可复还之血。止之使不溢出。则存得一分血。便保得一分命。非徒止已入胃中之死血已耳。今医动言止血。先要化瘀。不知血初吐时。尚未停蓄。何处有瘀。若先逐瘀。必将经脉中已动之血。尽被消逐。则血愈枯而病愈甚。安能免于虚损乎。惟第用止血。庶血复其道。不至奔脱尔。故以止血为第一法。
二消瘀。血既止后。其经脉中已动之血。有不能复还故道者。上则着于背脊胸膈之间。下则着于胁肋少腹之际。着而不和。必见疼痛之证。或流注四肢。则为肿痛。或滞于肌腠。则生寒热。凡有所瘀。莫不壅塞气道。沮滞生机。久则变为骨蒸干血痨瘵。不可不急去之也。且经隧之中。既有瘀血踞住。则新血不能安行无恙。终必妄走而吐溢矣。故以去瘀为治血要法。用花蕊石散。令瘀血化水而下。且不动五脏真气。为去瘀妙药。如无花蕊石。用三七郁金桃仁牛膝醋炒大黄。亦有迅扫之功。顾旧血不去。则新血断然不生。而新血不生。则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长。则小人之道亦不消。须知瘀血之去。乃新血日生。
瘀血无处可留。迫之不得不去。故或化而走小便。或传而入大肠。花蕊石。化血从小便去。醋黄散。下血从大便去。但能去瘀血。而不能生新血。不知克敌者存乎将。祛邪者赖乎正。不补血而去瘀。瘀又安能尽去哉。治法宜用圣愈汤以补血。加桃仁丹皮红花枳壳香附云苓甘草。补泻兼行。瘀既去而正不伤。治瘀之法。大旨如是。然亦有宜用温药者。内经曰。血者喜阴而恶寒。寒则涩而不流。温则消而去之。且有热伏阴分。凉药不效。而宜用从治之法。以引阳出阴者。方用仲景柏叶汤。为寒凝血滞之正治。亦瘀血伏于阴分之从治法也。然三药纯温。设遇火烈之证。非其所宜。或略加柔药调之。则合四物汤用。又有合泻心汤用者。则直以此反佐之也。以上通论治瘀之法。而瘀血着留在身。上下内外。又各有部分不同。分别部居。直探巢穴。治法尤百不失一。审系血瘀上焦。则见胸背肩膊疼痛麻木逆满等证。宜用血府逐瘀汤。或人参泻肺汤。加三七郁金荆芥。使上焦之瘀。一并廓清。血瘀中焦。则腹中胀满。腰胁着痛。带脉绕脐一周。下连血室。女子以系胎。男子以束体。乃血之管领也。凡血证。未有带脉不病者。今瘀血滞于其分。则宜去之以安带脉。带脉在中焦脾之部分。即从脾治之。观仲景肾着汤。可知治脾即是治带。带有瘀血。宜用甲己化土汤。加桃仁当归姜黄主之。腰痛甚者。加鹿角尖。胁腹痛甚者。加蒲黄灵脂。血瘀下焦。腰以下痛。小腹季胁等处胀满。是血瘀肝之部分。或积胞中血海为痛。宜归芎失笑散主之。大便闭结者。均加大黄。仲景逐瘀大剂。则有抵当汤。桃仁承气汤数方。皆苦寒大破下。为治瘀能事。亦有当用温药下之者。生化汤及牛膝散主之。本女科治产后恶露。及胞衣不下之方。余谓男女虽异。其血则同。同是下焦瘀血。故借用其方。
往往有验。且下焦原系阴分。上焦之瘀多属阳热。每以温药为忌。下焦之瘀多属阴凝。故产妇喜温而忌寒。以其血在下焦也。知此。则知以温药。治下焦瘀血。尤为合宜。然亦须审系寒凝乃用温药。若血室热。则仍是桃仁承气之证。又有瘀血流注。四肢疼痛肿胀者。宜化去瘀血。消利肿胀。小调经汤。加知母云苓桑皮牛膝治之。又有瘀血客于肌腠。阻滞荣卫。发寒发热。似疟非疟。骨蒸盗汗。咳逆交作。用小柴胡汤。加当归桃仁丹皮白芍主之。寒甚者。再加艾穗细辛。热甚者。再加花粉粉葛青蒿知母。咳有痰火。加瓜霜杏仁寸冬五味云苓知母。水饮上冲。加葶苈子。益小柴胡。原是从中上疏达肝气之药。使肝气不郁。则畅行肌腠。而荣卫调和。今加去瘀之品。则偏于去瘀。凡瘀血阻滞荣卫者。用之立验。总而论之。血瘀于脏腑之间者。久则变为干血。化为痨虫。血瘀于躯壳之间者。或病偏枯。或化脓。血瘀于肌腠之间者。则变骨蒸。毛发焦折。肢体瘦削。一切不治之证。总由不善去瘀之故。凡治血者。必先以去瘀为要。另详瘀血门。
三宁血。吐既止。瘀既消。或数日间。或数十日间。其血复潮动而吐者。乃血不安其经常故也。必用宁之之法。使血得安乃愈。其法于止吐消瘀中。已寓厥治。然前药多猛峻以取效。乃削平寇盗之术。尚非抚绥之政。故特将宁血旨意。重加发明。以尽其用。有外感风寒。以致吐血。止后荣卫未和。必有身痛寒热等证。香苏饮。加柴胡黄芩当归白芍丹皮阿胶治之。有胃经遗热。气燥血伤。而血不得安者。其证口渴哕气。恶闻人声。多躁怒。闻木音则惊。卧寐烦而不安。犀角地黄汤主之。重则合白虎汤。大清大凉。以清胃热。轻则止用甘露饮。以生胃津。而血自愈。有因肺经燥气。气不清和。失其津润之制节。而见喘逆咳嗽等证。以致其血牵动。清燥救肺汤主之。火甚。加犀角。血虚加生地。痰多加尖贝。润燥宁血。为肺痿等证之良方。葛可久十药神书。专医虚损失血。用保和汤亦佳。润肺利气。平燥解郁。前方清纯。此方活动。随宜取用。血自安静而不动矣。有因肝经风火。鼓动煽炽。而血不能静者。则见口苦咽干。目眩耳鸣。胁痛逆气。躁怒决裂。骨蒸妄梦。以逍遥散平剂和之。审系肝经风气鼓动。而血不宁者。再加桑寄生僵蚕玉竹枣仁牡蛎青蒿。此从仲景白头翁汤得来。仲景治产后血痢。取白头翁平木息风。盖肝为藏血之脏。风气散而不藏。则必平之使安。而从血乃得安也。又或肝火偏胜。横决而不可遏。致令血不能藏者。则宜加阿胶山栀胆草胡黄连蒌仁牛膝青皮牡蛎。当归芦荟丸。尤破泻肝火之重剂。但不如逍遥散加减之稳。又有冲气上逆。其证颈赤头晕。火逆上气。咽喉不利。乳下动脉。辟辟弹指。颈上动脉。现出皮肤。冲脉原不上头项。咽干者。以冲为血海属肝。因肝脉而达于咽也。颈脉动面赤色者。以冲脉丽于阳明。冲气逆。则阳明之气。随逆故也。内经谓冲为气街。又谓冲为血海。气逆血升。此血证之一大关键也。故仲景治血以治冲为要。麦门冬汤主之。
陈修园谓去粳米。加白蜜。尤能滋补其阴。予谓治冲脉独取阳明。促景既引其端。后人亦即当扩而充之。
审其冲阳太旺者。知母枳壳白芍石膏。均可加入。以清折之。栀子黄芩木通蒌仁牛膝。利阳明之水者。
尤可加入。以分消之。此冲脉之气。上合阳明之治法也。然冲为气街。气根于肾。血海即丹田。肾气之所藏也。若冲脉挟肾中虚阳。上逆喘急者。宜用四磨汤。调纳逆气。是仲景桂苓甘草五味汤意。但仲景用桂枝化膀胱之寒水。谓气从少腹。上冲咽喉。面热如醉。或热流于两股。或小便难而昏冒。忽上忽下。如电光之闪灼无定。乃阴盛格阳。而阳气飞越。故以辛温化之。今系失血。阴气既伤。再用桂枝。岂不犯阳盛则毙之戒。故用沉香代桂。以纳浮阳。而即用人参以滋阴。沉香直走下焦。乌药治膀胱肾间之气。冲为血海。居膀胱肾间之地。治阳明者。治其末。治膀胱肾间者。是治其本也。若肾中阴气大虚。而冲阳不能安宅。则用四磨汤。加熟地枣皮山药五味枸杞子。滋阴配阳以安之。若其人素有水饮。格阳于上。因而动血者。仲景桂苓甘草五味汤。又为对证。第其方。与血证本不相关。可加当归白芍丹皮阿胶。或用苏子降气汤。利痰降气。以靖冲逆。或用小柴胡汤。加龙骨牡蛎。以导冲逆。桂苓苏子汤。是治痰饮以治冲之法。小柴胡。又是清火以治冲之法。本方治热入血室。血室者。肝之所司也。冲脉起于血室。故又属肝。治肝即是治冲。血室。在男子为丹田。在女子为子宫。其根系于右肾。肾中真阳寄于胞中。为生气之根。乃阴中之阳。肝木得之。发育条达。是为相火。其火如不归根。即为雷龙之火。龙骨牡蛎。乃yang物而能蛰藏。取其同气。以潜伏阳气。此尤治冲脉。更进一层之法。合小柴胡。大有清敛相火之功。若肾经阴虚。阳无所附。雷龙之火上腾者。用二加龙骨汤。加阿胶麦冬五味。以引归其宅亦妙。肾气丸。麦味地黄汤。皆可酌用。二方。一以温药化气。一以阴药滋降。肾居冲脉之下。又为冲脉之根。安肾气。即是安冲气。冲气安而血海宁。自不至于潮上矣。总而论之。血之所以不安者。皆由气之不安故也。宁气即是宁血。以上所论各气治法。亦云详备。在临证者细审处之。
四补血。邪之所辏。其正必虚。不独补法是顾虚。即止血消瘀。用攻治法。亦恐其久而致虚。故亟攻之。使邪速去。以免其致虚耳。但彼时虽恐其虚。而犹未大虚。故以去邪为急。若延日已久。未有不虚怯者。即血既循经。一如平人。而前次所吐之血。已属有去无回。其经脉脏腑。又系血所走泄之路。非用封补滋养之法。
乌能完全。补法不一。先以补肺胃为要。肺为华盖。外主皮毛。内主制节。肺虚则津液枯竭。喘嗽痿燥诸证作焉。因其制节不得下行。故气上而血亦上。未有吐血。而不伤肺气者也。故初吐必治肺。已止。尤先要补肺。用辛字润肺膏。滋补肺中阴液。肺既津润。则其叶下垂。气泽因之得以下降。利膀胱。传大肠。诸窍通调。
五脏受益。如肺叶枯焦。不能覆下。则翘举而气亦上逆。不得卧息。外应皮毛不荣。下则二便不调。足痿肠燥。百病俱生。惟此膏润津。为痿燥良剂。近人黄坤载。所立地魄汤。补土生金。补金生水。于补肺之法颇得。
平时代茶。可用生脉散。黄糯米汤。加阿胶麦冬。尤能充补肺脏。凡此皆滋补肺阴。为失血必有之证治也。而陈修园谓血虽阴类。运以阳和。心肺之阳一宣。如日月一出。爝火无光。诸般邪热俱除。血自不扰。而循经矣。故又有温补肺阳之法。用保元汤。甘温除大热。使肺阳布。阴翳自消。设有痰饮咳嗽者。加五味杏仁。或用六君汤。加炮姜五味。内经云。形寒饮冷则伤肺。上二方。为形寒者立补肺之法。凡阳虚生外寒。
及浊阴干上焦者。用以扶肺之阳。洵属良剂。然失血之人。多是阴虚。若执甘温除大热之说。妄投此等药料。鲜不致误。故年来从修园法者。能医杂证。而不能医虚痨。以其偏于补阳故也。第以理论之。原有气不摄血之义。故什百之中。亦有一二宜补阳者。因并列其方。使人参观。以尽其变。心为君火。主生血。血虚火旺。虚烦不眠。怔忡健忘。淋遗秘结。神气不安。用天王补心丹。启肾之水。上交心火。火不上炎。则心得所养。
心经水火不相济者。以此补水宁心。若不关水虚。但由本脏之血虚火旺者。则但用养血清心之药而已。
朱砂安神丸。泻心火。补心血。并安心神。凡怔忡昏烦不寐之证。皆可治之。若心阳不收。汗出惊悸。以及心火不下交于肾。而为梦遗溺赤等证者。随用上二方。再加龙骨牡蛎枣仁莲心浮麦等。以敛戢之。此为心经血虚火旺之大法。其有心经火虚。不能生血。瘦削悸怯。六脉细弱。宜用人参养荣汤。补脾胃以补心。内经云。中焦受气取汁。变化而赤是为血。是汤补心化血。以奉周身。名养荣者。专主以阳生阴。和畅荣血。凡气血两虚。变见诸证。皆可服也。然女人血崩。及产后亡血过多。均以温补为主。因其血下泻。属于脱证故也。至于吐血。乃血脉奋兴。上干阳分。是为逆证。宜温补者最少。然亦有阳不统阴。暴脱大吐。阴亡而阳亦随亡者。温补又为要法。甚矣。医者辨证不可不详。而用药不可执一也。故近日从丹溪者。专用苦寒。从修园者。专用温药。皆是一弊。脾主统血。营运上下。充周四体。且是后天。五脏皆受气于脾。故凡补剂。无不以脾为主。思虑伤脾。不能摄血。健忘怔忡。惊悸盗汗。嗜卧少食。大便不调等证。归脾汤统治之。脾虚发热。加丹皮炒栀。兼肺气燥者。加麦冬五味。胀满而水谷不健运者。加陈皮煨姜。或加阿胶以滋血。或加柴胡贝母以解郁。或加鱼胶以固血。独于熟地不可加入。以碍其统摄营运之用。盖此乃以阳生阴。以气统血之总方。不似四物六味。以阴益阴也。且脾与肝肾。滋阴之法。亦各不同。若脾阴虚。脉数身热。咽痛声哑。慎柔五书。用养真汤。煎去头煎。止服二三煎。取无味之功以补脾。为得滋养脾阴之秘法。杨西山专主甲己化土汤。亦颇简当。而人参花粉。尤滋生津液之要药。世但知砂半姜蔻。为扶脾进食之要药。不知脾阳不足。
不能熏化水谷者。砂半姜蔻。自系要药。若脾阴不足。津液不能融化水谷者。则人参花粉。又为要药。试观回食病。水谷不下。由于胃津干枯。则知津液。尤是融化水谷之本。近日西洋医法书传中国。与内经之旨。
多有牾。实则内经多言其神化。西洋多滞于形迹。以内经之旨通观之。神化可以该形迹。然西人逐迹细求。未尝无一二通于神化者也。内经之旨。谓脾主消磨水谷。肝胆之气。寄在胃中。以疏泄水谷。西医则云。谷入于胃。有甜肉汁。来注以化之。又苦胆汁注于小肠以化之。与胃津合并。化其谷食。内经所言。化谷以气。西医所言。化谷以汁。有此气。自有此汁。今人读内经。不知经文举精以该粗。竟至得用而遗体。反不若西医逐迹以求。尚知谷食之化。在于汁液也。但西医有此论。而用药不经。不足为训。吾于滋胃汁。每用甘露饮。清燥养荣汤。叶氏养胃汤。滋脾汁。用人参固本汤。炙甘草汤。去桂枝。加白芍。滋胆汁。用小柴胡汤。
去半夏加花粉。生津化谷。以折衷中西之医法。而为补养脾阴要义。知此。庶可补李东垣脾胃论之所不足。若果脾阳不旺。不能磨化水谷者。则用六君子。加香砂以燥之。如欲专意填补。则仲景小建中汤。尤胜。
补阳致阴。为虚痨圣方。今即不能恪遵。但得其意。则于归脾六君补中益气诸方。可以变化神奇。用收广效。归脾汤。从建中汤重浊处用意。补中汤。从建中汤轻清处用意。第此方。桂枝阳燥。于血证有宜不宜。用者审之。如命门真火。不能生土。吐利厥冷。阴火上冲。头面赤色。恶心逆满。用正元丹温补少火。而又无壮火食气之虞。是能得小建中之遗意者也。葛可久白凤膏。化平胃散之燥。变为柔和。又用酒送。取五谷之精。合诸药以养脾胃。治饮食不进。发热劳倦。和血顺气。功效最大。肝为藏血之脏。血所以营运周身者。赖冲任带三脉以管领之。而血海胞中。又血所转输归宿之所。肝则司主血海。冲任带三脉。又肝所属。故补血者。总以补肝为要。李时珍谓肝无补法。盖恐木盛侮土。故为此论。不知木之所以克土者。肝血虚。则火扰胃中。肝气虚。则水泛脾经。其侮土也如是。非真肝经之气血有余也。且世上虚痨。多是肝虚。此理自东垣脾胃论后。少有知者。肝血虚。则虚烦不眠。骨蒸梦遗。宜四物汤。加枣仁知母云苓柴胡阿胶牡蛎甘草。
敛戢肝魂。滋养肝血。清热除烦。为肝经阴虚滋补之法。又有肝经气虚。脏寒魂怯。精神耗散。桂甘龙牡汤。
以敛助肝阳。阳虚遗精。惊悸等证宜之。独与失血未尽合宜。以其纯用气分药故也。仁熟散。用血分药较多。温润养肝血。功与炙甘草汤相近。若肝之血不畅和。亦可用滑氏补肝散。以酸味补肝体。以辛味补肝用。妙独活一味。借风药以张其气。若去独活。加桑寄生。则又有宁息风气之妙。方意实从逍遥散套出。但此方气味浓。俱纯于补肝。逍遥散气味较薄。故纯于和肝。凡肝有郁火。胸胁刺痛。头眩心悸。颊赤口苦。寒热盗汗。少食嗜卧。无不治之。又有肝经血脉大损。虚悸脉代者。法宜大生其血。宜仲景炙甘草汤。大补中焦。受气取汁。并借桂枝入心。化赤为血。使归于肝。以充百脉。为补血第一方。世医补血。而不得血之化源。
虽用归地千石无益。果参透此旨。则归脾汤之用远志枣仁。是入心理血之源也。逍遥散之用丹栀。是入心清血之源也。从此一隅三反。自有许多妙用。肾为水脏。上济君火。则水火既济。上交肺金。则水天一气。
水升火降。不相射而相济。安有不戢自焚之患。设水阴之气虚。而火热之气亢。喘咳蒸灼。痰血痨瘵均作矣。凡人后天之病。久则及于先天。寇深矣。若之何。凡治虚者。不可以不早也。地黄汤主之。补肾之阴。而兼退热利水。退热则阴益生。利水则阴益畅。盖膀胱化气。有形之水气下泄。则无形之水阴。如露上腾而四布矣。以济君火。则加枸杞元参。以输肺金。则加生脉散。火甚者再加黄柏知母。如小便清和。无痰气者。只须专意滋肾。左归饮多服为佳。回龙汤滋阴降火。同气相求。视无情草木尤胜。如阴虚火旺。足痿筋焦。骨蒸头晕。用丹溪大补阴丸。滋阴潜阳。以苦寒培生气。较地黄汤更优。以上补肾阴法。又有宜补肾阳者。肾为水脏。而内含阳气。是为命火。此火上泛。则为雷龙之火。下敛则为元阳之气。引雷龙之火以归根。则无上热下寒。头晕腰痛。肿喘癃闭之证。用肾气丸。从阴化阳。补火济水以治之。再加牛膝车前。或黄柏知母。
更能利水折火。如不须化水。但须补阳者。则用黄天魂汤。是从仲景附子汤套出。虽不及附子汤力量之浓。较附子汤药尤纯和。血家忌刚燥。间有宜补元阳者。亦以此等为佳。夫肾中之阳。达于肝。则木温而血和。达于脾。则土敦而谷化。筋骨强健。手足不清冷。卫气固。不恶寒。皆肾阳足故也。然肾水赖阳以化。而肾阳又赖水封之。此理不可偏废。补肾者所宜细求。以上所论补法。轻重进退。各有法度。非如张景岳辈。
多集补药而已也。总而论之。血证属虚痨门。固宜滋补。第恐瘀邪未清。骤用补法。则实以留邪为患。而正气反不受益。历见干血痨瘵等证。皆系医人横用滋补。以致旧血不去。新血不生。不知旧血。客于经络脏腑之间。如木之有蛀。不急去之。非木死。其蛀不止也。故仲景治干血。用大黄虫丸。夫既成虚痨之证。而内有干血。犹须峻药去之。则其虚未成者。更不可留邪为患。故实证断不可用补虚之方。而虚证则不废实证诸方。恐其留邪为患也。或虚中实证。则攻补兼用。或十补一攻。在医者之善治焉。
以上所论。吐血始终治法略备。惟于兼证变证不及详言。另立门类。缕分条析。查证治者。可以钩考而得之。
呕血
吐血者。其血撞口而出。血出无声。呕血者。血出有声。重则其声如蛙。轻则呃逆。气不畅遂而已。同是血出口中。治与吐血无异。但吐无声。而呕有声。证既小异。而治法若不加详。安能丝丝入彀。以轻重论。则吐轻而呕重。吐则其气尚顺。呕则其气更逆也。以脏腑论。吐血其病在于胃。呕血其病在于肝。何以言之。盖肝木之气。主于疏泄脾土。而少阳春生之气。又寄在胃中。以升清降浊。为荣卫之转枢。故伤寒论少阳为病。
有干呕呕吐不止之病。是少阳转枢不利。清气遏而不升。浊气逆而不降也。金匮呕涎沫头痛胸满者。吴茱萸汤主之。取吴萸降肝之浊气。肝气降而呕自止。是肝木失其疏泄之常。横肆侮土。故成呕逆。主用吴茱萸。降肝之浊气。肝气不逆。则呕止矣。由此观之。可知凡呕皆属肝胆。而血又肝之所司。今见呕血之证。
断以调肝为主。诸家皆言呕血出于肝。而未详其理。吾故旁引金匮伤寒。以证明之。但金匮伤寒之呕。乃杂病之呕。属于气分者也。而失血之呕。则专主血分。治法自有不同耳。
先干呕。然后呕血。呕血后仍发干呕者。皆少阳之逆气也。用大柴胡汤。加蒲黄丹皮桃仁当归治之。呕血既止。再服小柴胡汤。以调和荣卫。转枢表里。上焦得通。津液得下。胃气因和。呕哕自止。血自安静。而不上潮矣。然肝胆相连。胆病未有不及肝者。丹栀逍遥散。可并治之。
但呕不吐。属少阳。呕吐兼有。属肝经。肝气善怒。其火最横。观伤寒论。肝气侮肺名曰纵。刺期门。肝气侮脾名曰横。刺期门。皆取刺法以泻之。则知肝气怒逆。而为呕逆。尤宜攘除肝火。不可纵敌为患。今本仲景刺法之意。变用汤药。宜当归芦荟丸。加丹皮蒲黄。凡发怒呕血。以及肝气横逆。其证恶闻人声。欲死不欲生。
欲按剑杀人。及惊狂骂詈。不认亲疏。皆肝经无情之火。非此大剂不能歼除。若此时因循。延至日久。病气未衰。正气先衰。虚中挟实。不攻不愈。欲攻不堪。是犹宋用贾似道。养奸为患。至国促而始去之。晚矣。若审其病稍轻者。但须凉肝血。调胃气。则呕血自止。犀角地黄汤。加柴胡枳壳。服后血止。再服逍遥散。加阿胶牡蛎香附以收功。
有平时呕酸呕苦。以及失血之后。常呕酸苦者。呕酸是湿热。试观夏月热汤过夜。则变为酸味。便知呕酸是湿热。呕苦是相火。胆寄相火。胆汁苦。故相火之味。能变胃津使苦。宜借用左金丸。再加血分药。以治血分为宜。盖此二药。辛苦降泄。治血药中。以为引导尤效。
呕血止后。如肝胆火旺。血虚烦躁。颊赤口渴。胸胁刺痛。发热盗汗。魂梦不安。此乃相火内炽。欲作骨蒸痨瘵。宜柴胡清骨散以治之。如兼咳嗽。喉间作痒。乃肝肺之气不相调协。宜用四逆散。香苏引。再加杏仁枳壳枯芩知母当归白芍治之。如咽喉中常若有气哽塞。善哕气打呃者。乃肝与心之气不畅故也。香苏饮。
加柴胡薄荷射干牛蒡子尖贝当归旋复花治之。逍遥散尤为治肝经之要药。加减得宜。皆能应手而取效也。
呕虽属于肝胆。然亦未有不关胃府者也。胃气逆上。治法已详吐血门。今并为医者补言之。凡血证带呕者。但治其血。血止而呕自止。凡呕证带血者。有如回食病。呕后见血水。此胃逆血枯。难治之证。大半夏汤。
麦门冬汤治之。玉女煎。加蒲黄麻仁亦效。四物汤。加甘草寸冬枳壳茯苓藕汁萝卜汁生姜荆竹油。皆清利胃气。养血止呕之药。
此篇论血。单以呕血论。然失血证。未有单见一证。而不兼见诸证者。今欲详其条目。不得不分门立说。至于用方。则须参考诸证而变化之。若拘守一门。以求方治。岂不胶柱鼓瑟。
咯血
咯血者。痰带血丝也。昔人谓咯血出于心。谓心主血脉。咯出血丝。象血脉之形故也。又谓咯血出于肾。盖肾主五液。虚火上升。则水液泛上。凝而为痰。然第吐痰已也。而何以又带血丝哉。盖肾气下行。则水出膀胱。今肾经之气不化于膀胱。而反载膀胱之水上行为痰。膀胱者。胞之室。膀胱之水。随火上沸。引动胞血随之而上。是水病兼病血也。观女人先发水肿。然后断经者。名曰水分。是水病而连累胞血之一证。又观伤寒论。热结膀胱。其血自下。夫热结膀胱。是水病也。而即能惹动胞中之血。从小便而下。又水病兼动胞血之一证也。据此。可知水泛为痰。而亦能牵引胞血矣。古法但谓咯血出于肾。而未能发明。致庸劣者竟谓其血出于肾脏。非也。所谓咯血出于肾者。乃肾气不化于膀胱。水沸为痰。而惹动胞血之谓也。此论从古未经道及。而予从伤寒悟出。千虑一得。不容自秘。医者知此。则可知治咯之法。并可知治痰之原矣。仲景猪苓汤。化膀胱之水。而兼滋其血。最为合法。再加丹皮蒲黄。以清血分。凡痰之原血之本。此方兼到。或用地黄汤。加旋复花五味天冬寸冬蒲黄。火甚者。用大补阴丸。加海粉牛膝云苓丹皮蛤蚧。凡此数方。皆主利痰立法。是就肾主咯血之说。以出治也。肾水化于膀胱。故泻膀胱。即是泻肾。膀胱与血室同居一地。
膀胱之水不泛。则自不动血室之血矣。数方皆治膀胱。兼治血室。故效。
夫痰为肾之所主。血实心之所主也。况水火互根。肾病及心。心病亦及肾。其有心经火旺。血脉不得安静。
因而带出血丝。咳逆咽痛者。导赤饮。加黄连丹皮血余蒲黄天冬寸冬尖贝茯苓治之。地骨皮散。加茯苓射干旋复花牛膝。太平丸亦治之。以上数方。皆就咯血出于心之说以立法。心主血脉。部居胸中。与肺为近。肺气咳逆。犹易牵动心部之血。故痰咳者。往往带出血丝。治血丝以心为主。肺为水之上源。水不清而凝为痰。痰不降而牵动血。治肺之痰。又是治咯血捷法。盖痰血之来。虽由心肾。而无不关于肺者也。太平丸为治肺通剂。紫菀散。保和汤。皆善能涤除肺痰。补泻兼到。另参咳血唾血门。可尽其治。
唾血
脾主消磨水谷。化生津液。津液腾溢。水阴四布。口中清和。湛然如露。是以终日不饮。而口不渴。亦终日闭口。而唾不生。唯脾之津液。不能清和散布。于是凝聚而为唾。是唾者。脾不摄津之故也。知脾不摄津而唾津。则知脾不摄血而唾血矣。唾津其常耳。而唾血则又甚焉。盖津乃气分之阴液。其源即在胃中。凝而为唾。其来既近。其伤不多。至于唾血。则出于阴分。内经云。脾为阴中至阴。盖五脏俱属阴经。而脾独名太阴。
以其能统主五脏。而为阴之守也。其气上输心肺。下达肝肾。外灌溉四旁。充溢肌肉。所谓居中央。畅四方者如是。血即随之。营运不息。所谓脾统血者。亦即如是。世医不识统血之义。几指脾为贮血之器。岂不愚哉。脾能统血。则血自循经。而不妄动。今其血走泄胃中。为唾而出。是脾之阴分受病。而失其统血之常也。
审系脾经火重。唇口干燥。大便秘结。脉滑实者。宜用泻心汤。加当归生地白芍花粉寸冬枳壳蒲黄甘草。
若是脾经阴虚。脉细数。津液枯。血不宁者。麦冬养荣汤。加蒲黄阿胶。甲己化土汤。加生地花粉人参寸冬藕节侧柏叶莱菔汁枳壳。皆滋利脾阴之要药。如或七情郁滞。脾经忧虑。伤其血而致唾血者。以脾主思虑。故每因思虑而伤脾阴。睡卧不宁。怔忡劳倦。饮食不健。宜用归脾汤。以补心脾。再加阿胶柴胡炒栀棕灰血余。以解郁火。清血分。此治脾兼治心。心脾为思虑所伤者。应手而效。又凡脾经忧抑。则肝木之气。遏于脾土之中。不能上达。故清阳不升。郁为内热。不须清热。但解其郁。郁升而火不遏矣。逍遥散主之。
脾土阴而用阳。脾经阴虚火郁者。上法略备。又有脾之阳气不旺。无以统运阴血。心战脉弱。四肢清冷。饮食不健。自汗身热者。用归脾汤。补脾之阳以生血。人参养荣汤。正元丹。皆治之。
亦有清晨唾血。每早初醒。血液满口。唾出即净。明晨又唾。乃卧后血不归经。溢退场门中。实证则由肝不藏血。必有头痛口渴便闭之证。用当归芦荟丸治之。虚证则由脾不统血。必有怔忡虚烦不眠等症。用归脾汤。加丹皮山栀棕灰五味治之。此证与肾虚齿衄相似。宜参看之。
高士宗曰。偶然唾血。一哈便出者。不药可愈。谓其血近胃。如先血后便为近血一般。故不药可愈。吾谓亦宜少用清味之药。可服甲己化土汤。加银花竹茹莱菔汁。丹溪又谓唾血皆属于肾。是混唾咯为一证。而以肾血之来。其路最深。其证最重。用保命生地散治之。吾谓先唾痰水。唾久然后唾血者。此血来路远。其证深。可用丹溪法治之。然亦有丹溪法所不能治者。即吾所定诸方。亦有不能尽治。别参吐咳诸门。自有治法。勿谓予论之不备也。
咳血
肺主气。咳者气病也。故咳血属之于肺。肺之气。外合于皮毛。而开窍于鼻。外证鼻塞。皮毛固闭。则其气反而内壅。呛出喉间。发为咳嗽。此外因之咳也。肺之气下输膀胱。转运大肠。通调津液。而主制节。制节下行。
则气顺而息安。若制节不行。则气逆而咳。此内因之咳也。夫外因之咳。不过其窍闭塞。肺气不得达于肤表。于是内奔喉间而为咳。其于肺之本体。固未常受伤也。至于内因之咳。则由于制节不行之故。盖肺为金体。其质轻清。肺中常有阴液。冲养其体。故肺叶下垂。如天道下际。其气泽之下降。亦如雨露之下滋。因之膀胱通。大便调。五脏六腑之气。皆得润利而不壅遏。肺气通调之益也。设肺中阴液不足。被火克刑。则为肺痿。肺叶焦举不能下垂。由是阴液不能垂之下注。肺中之气。乃上逆而为咳。此内因之咳。难治之证也。以上二者。乃肺之本病。自致咳嗽者也。又有为他脏所干。而亦咳嗽者。则以肺为华盖。诸脏皆居其下。
故他脏痰饮火气。皆能上熏冲射。使肺逆咳。故内经咳嗽论。详别脏腑。而总言之曰。聚于胃关于肺。病虽由于他脏。而皆关于肺。此肺之所以主咳嗽也。人必先知咳嗽之原。而后可治咳血之病。盖咳嗽固不皆失血。而失血则未有不咳嗽者。或外感失血。病由皮毛。内合于肺。自应咳嗽。或由胃中积热。火盛乘金。气上而咳。或由肝之怒火上逆而咳。此失血之实证。必致咳嗽者也。或由阴虚火旺。肺失清肃之令。痿燥作咳。或挟脾经忧郁。心经虚火。以致咳嗽。或肾经阴虚。阳气不附。上越而咳。此失血之虚证。不免咳嗽者也。
又有痰咳。界在半虚半实之间。又有气咳。属在虚多实少之证。或先咳而后失血。或先失血而后咳。或暂咳即愈。或久咳不止。种种不一。必细推究之。而于失血虚劳。庶得调治之法。
一实咳。外感风寒。先见头痛。恶寒发热等证。仲景云。咳而喘息有音。甚则吐血者。用麻黄汤。李东垣师其意。用麻黄人参芍药汤。可见咳嗽吐红之证。多有因外感者。古法用麻黄。乃劫病之剂。且是气分之药。于血分尚少调治。须知咳固气病。然使不犯血分。又何缘而失血也哉。故必以兼顾血分为宜。医宗金鉴用苏子降气汤。予则用小柴胡汤。加紫苏荆芥当归白芍丹皮杏仁。于气分血分两兼治之。最得和表清里之法火重秘结者。加酒军。恶寒无汗者。加麻黄。胸胁腰背刺痛胀满者。为有瘀血。再加桃仁红花。盖小柴胡。为通利三焦。治肺调肝。和荣卫之良方。加减得宜。左宜右有。凡血家兼有表证者。以此方为主。极为妥当。普明子止嗽散亦可用。但药力薄。不堪治重病。如咳嗽轻带血少者。又须用此轻剂以调之。斯为中病。
而不致太过。止血者。再加蒲黄藕节。清火者。再加枯芩寸冬。降痰加尖贝茯苓。降气加杏仁枳壳。补血加当归生地。凡上两方。及加减之法。皆为新病咳血而设。其有外感既久。陈寒入肺。久咳喘满。因而失血者。
乃咳嗽气逆。牵动诸经之火。以克肺金。肺气亦能牵动胸背脉络之血。随咳而出。是病虽生于寒。而实因寒动火。治法但温其寒。益动其火。宜清火疏寒。面面俱到。斯不差爽。用千金麦门冬汤。并小柴胡加苏子冬花。盖寒中包火者。宜小柴胡加减。以清郁火。火中伏寒者。宜千金麦门冬汤。以搜陈寒。或用细辛代麻黄。再加黑姜五味。尤去肺寒要药。但血证多忌刚燥。更合枯芩寸冬玉竹瓜霜以柔之。用去火中伏寒。庶几调剂得法。然而寒在肺中。久亦变从火化。既化为火。盒饭专治其火。兼温其寒。是犹抱薪救火矣。以上所论。外感风寒。变为咳血。此证最多。医者误治。往往酿成痨瘵。慎之慎之。此外又有内受温暑湿热者。亦能攻发而为咳血。其证身热口渴。小便不利。胸腹烦满。与外感风寒相似。治宜专清其里。忌发其表。盖此病皆袭人口鼻。侵人脉络。伏留肠胃膜原之间。不似伤寒。从肤表入者。故但用清里之药。不可发表。以张病势。里清则表自和。咳血自止。人参泻肺汤治之。若其人素嗜浓味。胃火炎上作咳者。用犀角地黄汤。加麦冬五味杏仁枳壳藕节。又或肝经怒火逆上。侮肺作咳。则用柴胡梅连散。加青皮牡蛎蒲黄丹皮生地。
又有热邪激动水气。水上冲肺。咳逆不得卧。或其人面目浮肿者。仲景谓之风水。用越婢汤。血家风火相动。激水气上升者。毋庸以麻桂发表。平肝风。宜柴胡白芍桑寄生僵蚕青蒿荆芥薄荷之属。清肺火。宜枯芩知母石膏天麦冬。清肝火。宜胆草黄柏。清心火。宜黄连炒栀。治激动冲上肺中之水。宜葶苈苡仁防己桔梗杏仁云苓。合此数品药。以求方治。其于风火激动水气冲肺。肺胀咳嗽之证。乃为合宜。盖仲景越婢汤。是治外感肺胀之法。吾所论者。乃血证内伤肺胀之法。吾曾治数人。有用泻白散。合葶苈泻肺汤而效者。有用二陈汤。和知母石膏荆芥薄荷防己木通而效者。有用小柴胡。加荆芥紫苏杏仁防己木通寸冬兜铃而效者。又丹溪云。此证多系痰挟瘀血。碍气为病。若无瘀血。何致气道如此阻塞。以致咳逆倚息。而不得卧哉。用四物汤。加桃仁诃子青皮竹沥姜汁治之。丹溪此论。洵中病情。盖失血之家。所以有痰。皆血分之火。所结而成。然使无瘀血。则痰气有消容之地。尚不致喘息咳逆。而不得卧也。血家病此。如徒以肺胀法治之。岂不南辕北辙。丹溪此论。可谓发振聩。第其用四物汤加减。于痰瘀两字。未尽合宜。予谓可用通窍活血汤。加云苓桔梗杏仁桑皮丹皮尖贝。小柴胡。加当芍桃仁丹皮云苓尤妥。此皆血家咳嗽属实证者。再兼参咳嗽条更详。
一虚咳。肺为娇脏。无论外感内伤。但一伤其津液。则阴虚火动。肺中被刑。金失清肃下降之令。其气上逆。
嗽痰咳血。变为肺痿重病。吐白沫如米粥。咽痛声哑。皮毛洒淅。恶寒憎热。皆金损之证。不易治也。此病无论寒久变火。火郁似寒。总以十药神书保和汤治之。盖肺金火甚。则煎熬水液而为痰。水液伤。则肺叶不能腴润下垂。其在下之肝肾。气又熏之。肺叶焦举。不能制节。故气逆为咳。气愈逆。所以久咳不止也。此方润肺涤痰。止血和气。无论寒久变火。火郁似寒。痰血痿燥等证。皆统治之。凡由外伤。变作虚咳劳证者。以此方为第一。又有肺中阴虚。本脏气燥。生痰带血。发为痿咳。以及失血之后。肺燥成痿。痰凝气郁。久咳不止。此乃内伤所致。不必治其余病。但补其肺。诸病自愈。用清燥救肺汤。甘凉滋润。以补胃阴。而生肺金。肺金清润。则火自降。痰自祛。气自调。咳自止。血枯加生地。火甚加犀角。痰多加贝母。带血加蒲黄。以上二方。
于肺经虚火治法綦详。失血之人。多是阴虚火旺。照上治法者。十居八九。亦有一二属肺经虚寒者。内经云。形寒饮冷则伤肺。肺恶寒。多漩唾上气。仲景用甘草干姜汤治之。然金匮自言遗溺小便数。所以然者。
以上虚不能制下故也。则明见有虚冷遗溺之实据。乃用甘草干姜以温之。且其脉必沉弦迟微。痰必清稀泛溢。不似清燥保和二汤所治。故主温药。吾谓可用六君子为主。再加当归白芍炮姜五味。则于止咳止血皆宜。脾经虚寒。痰动咳嗽者。此方亦宜。若脾经虚火。生痰带血。则宜逍遥散。加寸冬藕节蒲黄。若肝经虚火生痰带血。亦宜逍遥散。加丹皮山栀五味。又有肾经虚火。生痰带血者。另详唾血咯血门。肝肾虚证。均详吐血门。降冲气条。并详见六卷咳嗽门。
一痰咳。肺中痰饮实热。气逆而咳血者。扬汤止沸。不如釜底抽薪。泻肺丸主之。夫咳血之证。未有不与痰为缘者。人身之气以运血。人身之血。即以载气。血少。则气多不能载之。壅于内而为热。热则水津被灼。煎熬成痰。是以火旺则痰盛。痰盛。则滞气之往来。气阻则壅积。而益生其热。故痰甚而火益旺。此时补虚。则助邪。此时逐邪。则重虚。是惟攻补兼用。庶几两得其治。先用十药神书消化丸。临卧。用饴糖拌吞。以攻其实。即噙化太平丸以补之。攻补兼施。为除暴安良之妙法。时医但事滋补。岂不误了多人。若病家兢业。不敢用消化丸者。可用二陈汤以初解之。二陈降气利水。为祛痰通剂。若欲兼利肺气。加杏仁苏子桑皮。咳逆倚息不得卧者。为水饮冲肺。肺叶不得下降。加葶苈大枣。若火甚者。加栝蒌霜黄芩老连。火轻者加寸冬知母。兼理风寒。加柴胡荆芥防风。兼理血分。加当归白芍丹皮桃仁。上方皆是去实痰之治法。又有虚痰。乃肺经阴虚。燥气生痰。粘着喉间。滞涩声音。喘咳发热。脉细数者。不宜渗利。再伤水津。但宜滋润以生津。津生则痰豁。宜保和汤。清燥救肺汤。紫菀散。如喉中有痰核气核。哽塞不得吞吐者。为梅核证。乃心火凝痰。宜豁痰丸加牛蒡子。香苏饮加桔梗枳壳尖贝云苓旋复甘草。亦治之。又有胃中疼气动膈。证见胸胁逆满。咳喘哕呃者。失血家往往有之。宜用礞石滚痰丸治之。若胃中气虚挟痰饮者。宜旋复代赭石汤。
兼治血分。则加当归白芍苏木。兼治火热。则加寸冬枯芩。哕呃详六卷。兹论痰咳。未及备载。痰咳之证。又在肝气上逆。干犯肺经。挟痰滞气。以致咳嗽。其证口苦头痛。颊赤多怒。两胁作痛。宜温胆汤。加青皮白芥柴胡山栀。若肝火横决怒逆者。加姜黄大黄。若肝经虚火郁而生痰。宜用丹栀逍遥散。加龙骨牡蛎阿胶贝母。夫痰饮之病。其标在肺。其本在肾。肾水上泛。是为痰饮。痰饮冲肺。乃生咳嗽。故治痰饮以肾为主。肾经阳虚。不能镇水。水气泛上。振寒喘咳者。用真武汤。加细辛干姜五味。若肾水因寒而动。上凌心火。心悸喘咳。虚阳上浮。咽痛面热。宜用苓桂术甘汤。加细辛五味。温寒利水。然此乃单为痰饮立法。血家阴虚阳亢。多忌刚燥。往往以此等药剂为忌。即系肾阳不能化水。以致便短。喘咳。痰饮上干。亦只宜肾气丸。从阴化阳。温而不烈。此方自宋元来。莫不珍为至宝。谓失血虚痨。上热下寒。阳浮于外。阴孤于内。唯此方引阳入阴。用药神妙。顾肾阳虚浮者。此方诚为至宝。若肾阴虚浮者。此方又非所宜。夫失血之人。浮热昏烦。痰喘咳嗽。多是真阴内虚。阳无所守。究阳之所以不守。实由阴虚使然。非阳虚也。径投此方。阴未生而阳愈亢。名为以阳生阴。实则以阳促阴也。如果上热下寒。外阳内阴之证。则尺脉必微弱。大小便必溏泄。手足必清冷。即渴欲饮。亦是饮一溲二。乃用此方最为神效。设纯是阴虚。则此方又不宜用。即欲以阳生阴。亦只可少用桂附。以反佐之。如滋肾用知柏各五钱。而桂只五分。借以从阳引阴耳。岂可多用桂附。而助阳以敌阴哉。若是肾中阴虚。火上水升。凝滞为痰。则宜猪苓汤主之。地黄汤。加麦冬五味旋复阿胶杏仁蛤蚧牛膝。亦仲景猪苓汤意。而滋补之功尤多。参看咯血门更详。
一气咳。无痰无血。但是气呛作咳。乃失血家真阴虚损。以致肺气不敛。肾气不纳。其病至重。最为难治。审其由肺气不敛者。其人不能仰卧。卧则气逆而咳。咳则心下煽动。或肺叶偏枯。则侧卧一边。翻身则咳不休。俱宜用清燥救肺汤。加百合五味琥珀钟乳石。以镇补肺金。金得保养。则能覆下收敛。而气自不咳。审其由肾气不纳者。其人短气喘息。阴火上冲。两颧发赤。咽喉不利。仲景谓失血脉数。发热而咳者。不治。即谓此阳不附阴。气不归元之重证。六味丸。加沉香五味麦冬磁石。以滋补镇纳之。使气既吸引归肾。而肾水滋生。又有以封镇其气。则气自不咳逆矣。或用肾气丸。加麦冬五味牛膝。借桂附以引气归元。陈修园谓肺肾不交。水天俱虚。用二加龙骨汤。加阿胶麦冬五味。予按肾气丸。二加龙骨汤。皆是肾阳虚。肺阴虚。
上热下寒之治法也。若肺肾之阳俱虚。元气不支。喘息困惫者。则宜用保元汤。加五味。上二方。又不恰切。
若肺肾之阴俱虚者。上三方俱不中肯。失血家气喘咳逆者。多是阴虚。气生于肾而主于肺。肺阴足。则气道润而不滞。肾阴足。则气根蓄而内涵。惟肺阴不足。是以气燥而咳。肾阴不足。是以气浮而咳。此乃肺肾阴虚不交之证。治宜参麦地黄汤。及三才汤。以滋二脏之阴。纳肺气。则加百合五味钟乳石。纳肾气。则加磁石沉香五味。此外又有冲气上逆之治法。说详吐血。及六卷咳嗽门。
一骨蒸咳。失血证久咳不止。发热盗汗。世谓之骨蒸劳咳。乃肝之血分。夹有瘀滞结。则肝气郁而不和。
肝寄相火。肝气即相火也。相火内行三焦。外行腠理。血分无瘀滞。则腠理无阻。是以相火往来。温养肌肉。
而不遏抑。故肌肉不寒冷。相火温之也。而亦不发热。相火不遏郁之故也。观妇人经不调。每遇行经必发寒热。为血分瘀滞所致。则失血骨蒸。为血分瘀滞。郁遏相火而使然也。小柴胡汤清理之。若延日既久。发热咳嗽不止。恐成痨瘵。用团鱼丸。疏理肺气。滋利肝血。攻补兼用。方法最善。
一痨虫咳。心中郁郁微烦。面色乍赤乍白。喉中痒不可耐。咳嗽不止。不知香臭。宜用月华丸。调肺杀虫治之。究虫之生。乃由瘀血停聚。热蒸湿腐。又被肝风扇动。是以化生痨虫。既变成虫。则从虫治之。而亦须兼去瘀血。以除其根。清湿热以涤其源。息风木以靖其机。聚毒药以杀其类。此方数法兼备。于治痨虫已得大概。另详痨虫门。参看自知。
又有肺痈咳嗽。吐脓血者。另详吐脓门。
又有食积之火。冲肺作咳。其火多在五更。流入肺中而咳。此病不关血分。然虚人往往有之。随用小柴胡逍遥散。加山楂神曲麦芽莱菔子山栀麦冬。黄昏咳嗽。为阳将入阴。浮火不能内敛。入肺而咳。宜用五味子川文蛤兜铃等治之。
其余杂血咳嗽。不关血证者。自有方书可查。兹不具论。
鼻衄
鼻为肺窍。鼻根上接太阳经脉。鼻孔下夹阳明经脉。内通于肺。以司呼吸。乃清虚之道。与天地相通之门户。宜通不宜塞。宜息不宜喘。宜出气不宜出血者也。今乃衄血何哉。金匮谓热伤阳络则衄血。热伤阴络则便血。阴络者。谓躯壳之内。脏腑油膜之脉络。内近肠胃。故主便血。阳络者。谓躯壳之外。肌肉皮肤脉络之血。从阳分循经而上。则乾清道。而为衄也。然则阳络者。太阳阳明之络脉也。盖太阳阳明。统走人身躯壳之外。阳络之血。伤于太阳者。由背上循经脉。至鼻为衄。仲景所谓春夏发太阳者是也。伤于阳明者。由胸而上。循经至鼻。仲景所谓秋冬发阳明者是也。今分两条论之。
太阳主开。春夏阳气。本应开发。若一郁闭。则邪气壅而为衄。其证鼻塞头痛。寒热昏愦。或由素有郁热应春夏开发之令而动。或由风瘟暑疫。攻发而动。又有伤寒失汗。邪无出路。因由血分泄而为衄。此名红汗。
乃邪欲自愈。医者不可不知。然即红汗论之。可知太阳之气。不得泄于皮毛。则发为红汗。即可知太阳之热。不得发越于外者。必逼而为鼻衄也。皮毛者。肺之合。太阳之气。外主皮毛。内合于肺。鼻又为肺之窍。欲治太阳之衄者。必以治肺为主。观伤寒论。治太阳。用麻杏理肺。则知治肺即治太阳矣。法宜清泻肺火。疏利肺气。肺气清。则太阳之气自清。而衄不作矣。风寒外来。皮毛洒淅无汗者。麻黄人参芍药汤如肺火壅盛。头昏痛气喘。脉滑大数实者。人参泻肺汤。加荆芥粉葛蒲黄茅根生地童便。久衄血虚。用丹溪止衄散。
加茅花黄芩荆芥杏仁。以上数方。鼻塞者。俱加麝香黄连。盖风寒杂证。鼻塞多是外寒闭之。此证鼻塞者尤多。乃是内火壅之。如用羌活。则鼻愈塞矣。故用黄连麝香。以开火之闭。衄血既止。宜多服止衄散原方。
及六味地黄汤以收功。又有肾经虚火。浮游上行。干督脉经而衄血者。必见腰痛项脊痛。头昏足厥冷等证。所以然者。肾经虚火上行故也。宜用止衄散。去黄。加碎补牛膝续断粉葛鹿角尖童便元参治之。盖督脉丽于太阳。故以治太阳者。兼治督脉。亦犹冲脉丽于阳明。而以治阳明者。兼治冲脉也。太阳为少血之经。督脉乃命元之主。其血均不可损。衄止后。即宜用地黄汤。加天冬阿胶血余五味以补之。
阳明。主阖秋冬阴气。本应收敛。若有燥火伤其脉络。热气浮越。失其主阖之令。逼血上行。循经脉而出于鼻。其证口渴气喘。鼻塞孔干。目眩发热。或由酒火。或由六气之感。总是阳明燥气。合邪而致衄血。盖阳明本气原燥。病入此经。无不化而为燥。治法总以平燥气为主。泻心汤。加生地花粉枳壳白芍甘草。或用犀角地黄汤。加黄芩升麻。大解热毒。鼻衄止后。宜用玉女煎。加蒲黄以滋降之。再用甘露饮多服以调养之。
肆饮梨胶藕汁莱菔汁白蜜等。皆与病宜。
以上两条。治法各异。然鼻总系肺经之窍。血总系肝经所属。故凡衄家。目必昏黄。仲景云。目黄者衄未止。
目了慧者。其衄已止。以肝开窍于目。血扰肝经。故目黄也。治宜和肝。而其血犯肺窍出。又宜和肺。今且不问春夏。不分秋冬。总以调治肝肺为主。生地黄汤治之。服后衄止。再服地骨皮散以滋之。盖不独衄血宜治肝肺。即一切吐咯。亦无不当治肝肺也。肝主血。肺主气。治血者必调气。舍肝肺而何所从事哉。
又凡衄血。久而不止。去血太多。热随血减。气亦随血亡矣。此如刀伤。血出不止。则气亦随亡。而血尽则死也。急用独参汤救之。手足冷。气喘促。再加附子。以引气归根。如其人鼻口黑黯。面目茄色。乃血乘肺脏之危候。缓则不救。二味参苏饮治之。此等危证。在所不治。用参苏饮。亦理应如是救济耳。其效与否。非敢期必。
按病在肠胃者。药到速。病在经脉者。药到缓。衄血病在经脉。兼用外治法。亦能取急效。用十灰散塞鼻。并吞咽十灰散。为极稳妥。或用人爪甲。为末。吹鼻止衄。或用壁钱窠塞鼻。取其脉络以维护之。龙骨吹鼻。
能干结血孔免衄。白矾吹鼻。性走窜截血。醋和土敷阴囊。囊为肝所属。肝主血。敷囊以收敛肝气。则肝血自止。上病取下。治尤有理。鳝血滴鼻中。鳖血点鼻。温水浸足。使热气下引。捆病患中指。用湿纸贴脑顶。熨斗熨纸令干。乃汤熨取火之法。数者或效或不效。备录其方。以资采择。
衄家不可发汗。汗则额陷。仲景已有明禁。以此例推。可知一切血证。均不宜发汗。医者慎之。
虽与吐咳诸证不同。然其为血一也。宜参看各门。庶治之百不失一。
脑衄
脑衄者。口鼻俱出血也。乃鼻血多。溢从口出。非别有一道来血也。亦非真从脑髓中来。此不过甚言鼻衄之重。而因名之曰脑衄耳。盖吐血多者。血每呛入鼻中。故衄血多者。血亦溢入口中。治法用白纸折十余叠。打湿贴脑顶。用熨斗熨令热气蒸腾。其衄自止。此乃因脑衄之名。望文生义而出。熨脑止衄之法。非探本之治。故有效有不效。其实脑衄。只鼻衄之甚者耳。宜照鼻衄分经用药。乃不致循名失实。
脑衄治法。与鼻衄同。但脑衄出血既多。易成虚证。宜参苏饮。用人参以补之。用苏木以行之。如衄甚不止。
身热脉浮。喘促足厥者。乃气随血泄。阴脱阳亡。急危之候也。宜独参汤。加附子稠煎。服后得睡。汗不出。热稍退。气稍息。则命根乃定。此等虚脱之证。血家最少而最危。勿因其少。而误用凉泻。
目衄
白珠黑珠。均无出血之窍。目下眼皮。只有泪窍。乃阳明经脉所贯注。春秋传。称蔡哀侯之泪尽。继之以血。
则是血自泪窍出也。阳明脉起于承泣穴。泪窍出血。乃阳明燥热所攻发。犀角地黄汤。加归尾赤芍银花白芷粉葛牛膝石膏草梢治之。如风热重。大便闭者。通脾泻胃汤治之。阳明之脉。绕络于目。故凡治目。多治阳明。吾尝观审视瑶函。外障目翳诸方。共一百零。而用大黄者七十余方。可知泻阳明胃经之热。是治目疾一大法门。治目衄者。可以类椎。凡白虎汤。甘露饮。玉女煎。均治阳明方。医者审虚实先后而用之。罔不奏效。
夫目虽阳明经所属。而实肝所开之窍也。血又肝之所主。故治目衄。肝经又为要务。地骨皮散。加柴胡炒栀益母草。及丹栀逍遥散治之。谨按病发于肝者。多是怒逆之气火。耳鸣口苦。胸胁刺痛。宜从肝治之。可用上二方。及当归芦荟丸。龙胆泻肝汤治之。病发阳明者。发热口渴。目干鼻干。大便燥结。宜从阳明法治之。
小眼角。乃少阳经脉所络。原无出血之窍。少阳相火。随经脉而出。冲动肝经血分。则生血筋。窜入瞳珠。及肉长出。亦见流血。但不多耳。宜小柴胡。加青皮当归红花胆草丹皮。外用杏仁白矾铜绿点之。
大眼角。乃太阳经脉所络。名睛明穴。太阳气血充足。眼角内结赤肉如珠。有大眼角内不起肉珠者。乃太阳之气不足故也。太阳经有风热。则大眼角生血筋肉。或微渗血点。外治总以血筋肉之法治之。内服防风通圣散。去麻黄大黄芒硝。再服防风归芎汤调之。点药如上。
以上两条。均非目衄正病。以其起血筋。亦系血分为病。故兼及之。此书为血说法。其有目疾膜翳等项。均有眼科专书。尽多可采。兹不具论。
耳衄
耳中出血。谓之耳衄。肾开窍于耳。而肾脉却不能上头。肾与心交。假心之府小肠之脉。上贯于耳。为司听之神所居。其形如珠。皮膜包裹真水。是为神之所出。声之所入。内通于脑。为空虚之府。他物不得而扰之。
即或肾虚。阴火上冲。则为耳鸣。神水不足。则为耳聋。亦断无血从此出者。其有血从耳出者。则以足少阳胆脉。绕耳前后。手少阳三焦之脉入耳。相火旺。挟肝气上逆。及小肠相火内动。因得挟血妄行。或因瘟疫躁怒。火气横行。肆走空窍。衄出于耳。总系实邪。不关虚劳。治法总宜治三焦。胆肝与小肠经。自无不愈。小柴胡汤。加五苓散统治之。分治肝胆。宜龙胆泻肝汤。治三焦。柴胡梅连散。治小肠宜导赤饮。加黄芩黄连薄荷川芎。三经皆司相火。治法大抵相同。愈后皆宜常服六味地黄汤。补水济火。
外治。法用十灰散。吹耳中。麝香龙骨末。和吹耳中。壁钱窠烧灰吹入。燕窠泥涂耳前后。
齿衄
齿虽属肾。而满口之中。皆属于胃。以口乃胃之门户故也。牙床尤为胃经脉络所绕。故凡衄血。皆是胃火上炎。血随火动。治法总以清理胃火为主。胃中实火。口渴龈肿。发热便闭。脉洪数者。通脾泻胃汤。加蒲黄藕节治之。如大便不闭者。不须下利。但用清凉解之。犀角地黄汤。加葛根贯仲枳壳莱菔汁。
胃中虚火。口燥龈糜。其脉细数。血不足者。宜甘露饮。加蒲黄以止衄。玉女煎。引胃火以下行。兼滋其阴。
以上两条。所论齿龈虚实。二证均属于火。有火中挟风者。宜加防风白芷。火中挟湿者。宜加防己木通。
亦有肾虚火旺。齿豁血渗。以及睡则流血。醒则血止者。皆阴虚。血不藏之故。统以六味地黄汤。加牛膝二冬碎补蒲黄。上盛下虚。火不归元。尺脉微弱。寸脉浮大者。加桂附。
外治之法。宜用冷水漱口。取血遇冷则凝之义。醋漱。取酸以收之之义。百草霜糁。十灰散糁。取血见黑则止。亦以清降其火。火降则血降也。枯矾五倍子蚯蚓。同为末糁。更能固牙。
舌衄
舌乃心之苗。观小儿吐舌弄舌。木舌重舌。皆以去心经风火为主。则知舌衄。皆是心火亢盛。血为热逼而渗出也。治法总宜清泄心火。导赤饮。加黄连大力连翘蒲黄牛膝元参治之。舌肿胀。衄血多者。为火太盛。
泻心汤主之。心烦神昏者。安神丸。加童便血余灰治之。夫舌虽心之苗。然口乃胃之门户。舌在口中。胃火熏之。亦能出血。大便秘者。玉烛散。加银花治之。口渴兼发热者。竹叶石膏汤。加蒲黄藕节治之。舌本乃肝脉所络。舌下渗血。肝之邪热。四物汤。加桃仁红花炒栀丹皮牛膝赤苓。重则宜用当归芦荟丸。龙胆泻肝汤。盖舌衄虽同。而此外所见之证。必显有分别。故分心胃肝三经治之。非强为区别也。
外治之法。与齿衄同。
大衄
大衄者。九窍出血之名也。此非疫疠。即中大毒。人身止此九窍。而九窍皆乱。危亡之证。法在不治。惟有猝然惊恐。而九窍出血者。可用朱砂安经丸。加发灰治之。
零腥
零腥者。吐出星点。黄白色。细如米粟。大如豆粒。气极腥臭。杂在漩唾之中。而非漩唾。乃吐血之后。血分瘀热所化。或未吐血之前。血分之热化为星点。先吐星点。后乃吐血。总系血分瘀热变化而成。治宜清热化血。降气消痰。以其似痰。必假痰气而生故也。在未吐血之前。而见零腥者。总以降气消痰为主。盖此时血尚未动。但当治其气分。气厘清。而零腥自除。豁痰丸治之。小柴胡汤亦治之。在既吐血之后。而零腥见者。
总以清热化血为主。以其在吐血之后。乃瘀血壅热而出。故宜兼治瘀血。太平丸治之。生地黄散亦治之。
此证古书不载。吾临证往往遇之。因撰其名。而论列之。以补血证之缺。
吐脓
脓者血之变也。血不阻气。气不战血。则血气调和。疮疖不生。血滞气则凝结为痛。气蒸血则腐化成脓。躯壳外者易治。至于吐脓。则出于脏腑之内。其证最危。在中焦以下。则便脓。在中焦以上。则吐脓。夫人身之气。乃水所化。气即水也。故血得气之变蒸。亦化而为水。不名曰水。而名曰脓者。以其本系血质。虽化为水。
而较水更浓也。当其未化。则仍是血。消瘀则脓自不生。及其既化。则同于水。逐水则脓自排去。
一肺痈。乳上第三根肋骨间。名肺募穴。隐隐疼痛。食豆而香。是痈将成。仲景云。风舍于肺。其人则咳。口干喘满。咽燥不渴。时时吐浊沫。时时振寒。热之所过。血为之凝滞。蓄结痈脓。吐如米粥。始萌可救。脓成则死。
谓重者肺坏而死。若肺不坏。亦有可救。故仲景又曰。口中辟辟燥咳。胸中隐隐作痛。脉数而实。喘不得卧。
鼻塞不闻香臭者。葶苈大枣泻肺汤主之。吐脓如米粥者。甘桔汤主之。仲景此论。非谓除此二方。别无治法。不过分别未成脓者。当泻实。已成脓者。当开结。指示两条门径。使人知所从事。且曰。以此汤主之。明明有加减之法。见于言外。余因即泻实开结二义。推而广之。其成脓者。用通窍活血汤。加麻黄杏仁石膏甘草。从表以泻之。无表证者。用人参泻肺汤。加葶苈大枣。从里以泻之。如病势猛勇。急须外攘内除。则用防风通圣散。三方力量。雄浓于仲景泻实之法。庶尽其量。如识力不及。只用甘桔汤。加荆芥薄荷杏仁黄芩。
亦许免疚。然而无功。其已成脓者。急须将脓除去。高者越之。使从口出。用千金韦茎汤。或用瓜蒂散。加冬瓜仁桃仁苡仁栀子。或用泻白散。加黄连栝蒌。皆取在膈上则吐。使脓远去。以免久延为患。白散尤能吐能下。加升麻郁金。以助其吐下之机。再加黄芩栝蒌。以解其火更善。如只须下泻。不宜涌吐。则合甘桔泻肺二汤。再加赤豆芽苡仁防己栝蒌杏仁知母枳壳。使从下降。或用桔梗宁肺汤。补泻兼行。如此则于仲景开结之法。庶尽其妙。惟收口之法。仲景未言。然亦可以义例求也。诸疮生肌。皆用温补。肺是金脏。温则助火刑金。只宜清敛以助金令。使金气足。而肺自生。人参清肺汤治之。后服清燥救肺汤以收功。
一脾胃痈。与肺痈治法略同。但肺痈多由外感风邪而成。故有发表之法。脾胃痈。则由湿热酒毒。七情之火内蕴而成。故无发表之法。胃痈初起。中脘穴在脐上四寸。必隐隐作痛。脾痈初起。章门穴在脐上二寸。
旁开六寸。必隐隐作痛。二病皆食豆而香。其证寒热如疟。皮肤甲错。腹满咽干。治宜攻热下血。热去而血不停。更自何地酿为痈脓哉。故凡内痈脓未成者。以夺去瘀热为主。丹皮汤治之。脓已成者。以排为主。脓即水也。逐水即是排脓。赤豆苡仁汤治之。脓血既去之后。则脏腑空虚。见火象者。人参固本汤。加黄茯苓。以清补之。若现虚寒之象。则用六君子汤。加黄当归煨姜。以温补之。方外有方。视其所兼之证。随宜用之。笔楮难尽。
此外。如胸背腰胁肝膈。大小肠。凡有瘀热壅血。均能成痈。总以丹皮汤主之。近上焦者。去芒硝。加葶苈黄桔梗荆芥甘草。中下焦者。加姜黄。余详便脓门。
此书原专论血证。所以兼及内痈者。以痈脓之病。皆由血积而成。知血之变痈脓。即可知血之能为干血。
能变痨虫。知内痈之生寒热。即可知血证之郁热矣。但痈脓之证。系血家实积。与失血虚证有异。然不以此反观合勘。亦无以尽血证之情伪。