夫(嘔吐或穀或水或痰涎或冷沫,各不相同,今)嘔家(因內)有癰膿,(與諸嘔自當另看,切)不可治嘔,(俟其癰已)膿盡(則嘔)自愈。

此以癰膿之嘔撇開,以起下文諸嘔也。

(嘔家必有停痰宿水,若)先嘔卻渴者,(痰水已去,而胃陽將復,)此為欲解。先渴卻嘔者,(因熱而飲水過多,熱雖去而飲仍留,此)為水停心下,此屬飲家。(新水之致嘔者其一,又)嘔家(水從嘔去,)本(當作)渴,今反不渴者,心下(著)有支飲(愈動而愈出)故也,此屬支飲。(宿水之致嘔者又其一。)

此以嘔後作渴為欲解,先渴後嘔為停飲,嘔而不渴為支飲也。

問曰:「病人脈數,數為熱,(熱則)當消穀引飲,而反吐者,何也?」師曰:「(數不盡為熱也。而虛者亦見數脈。)以(過)發其汗,令陽微膈氣虛,(其)脈乃數,(此)數(不為胃熱,而)為客熱,(揆其所以)不能消穀,(皆)胃中虛冷故也。(又)脈弦者,(肝邪之象也。土虛而木乘之,)虛(則受克也。今)胃氣(匱乏)無餘,朝食暮吐,變為胃反。(推其致病之由,)寒本在於上,而醫反下之,(土氣大傷,)令脈反弦,故名曰虛。」

此言誤汗而脈數,誤下而脈弦,當於二脈中認出虛寒為胃反之本也。

【補曰】脈數為熱,若熱在胃,則當消穀引飲而不吐也。反吐者,非胃中有熱,乃客熱也。因過發其汗,令太陽之氣傷而微弱,不能充達於膈,膈與心包相連,太陽之氣從此而出者也。太陽之氣不充達於膈,則膈氣虛,膈虛連及心包,致脈不靖而數。凡人之脈,皆應心包而動,詳余《中西醫解》。膈氣動而脈數,故曰數為客熱,以胃為主,則膈為客也。客熱在膈中,不在胃中,胃中仍虛冷,故脈數而仍不能消穀也。此即五瀉心湯及連理丸之治。又即仲景所謂「胃中空虛,客氣動膈」之謂。膈與胃,近人不辨,是以此證此脈,多不能明。此是言客熱為上段,其下段又是言虛寒,分為兩段,各不相蒙,連接解之,便不可通。下節云:「脈弦者,下焦虛寒也。」乃胃反之候,而所以致此胃反脈弦者何故?蓋寒本在上,而醫反下之,以致肝經下焦之陽亦虛,不能化穀,故胃反,令脈亦弦,是肝下焦之虛寒,不僅胃冷而已也。按此兩段,雖皆論胃,而一是兼膈言,一是兼肝言,當分別之。

(上言數為客熱,今則推言及脈微而數乎!蓋)寸口脈微而數,微則(衛虛而)無氣,無氣則榮(氣隨衛氣而俱)虛,榮(氣隨之)虛則血(日見)不足,血不足(雖見陰火之數脈,而上焦之宗氣大虛,)則胸中(必)冷。

此承上節數為客熱,而推言脈微而數者為無氣,而非有熱也。

【補曰】此以脈微為主,而兼見脈數,故為真寒假熱,若脫微字言數脈,則非真寒假熱之脈矣,故註仲景書,一字不可略過。「微則無氣」以下數句,註更不透。蓋氣化津液,微則陽氣微而氣乏,氣乏則津液不足。《內經》云:「水入於經,其血乃成。」是言津液上交於心,即化為血。西洋醫書及余《中西醫解》言之甚詳。此云「無氣則榮虛」者,即謂津液不能化血也。故曰:「榮虛則血不足。」血者,心火之化,血足則火旺,血不足則胸中冷,指心包絡血不溫通而言。致嘔之由,亦多有此,若脫去嘔字,又於榮衛生化之理,不能透徹則浮淺矣。

【尤在涇云】合上二條言之,客熱固非真熱,不可以寒治之。胸中冷亦非真冷,不可以熱治之,是皆當以溫養真氣為主。真氣-衝和純粹之氣,此氣浮則生熱,沉則生冷,溫之則浮焰自收,養之則虛冷自化,若熱以寒治,寒以熱治,則真氣愈虛,寒熱內賊,而其病愈甚矣。

(上言胃氣無餘,變為胃反,今且由胃而推言及脾乎!蓋胃者陽也。脾者陰也。)趺陽脈浮而濇,浮則為(胃之陽)虛,濇則(為陰虛而)傷(在)脾,脾傷則(胃中所納之穀,而)不(能消)磨,(化為糟粕而出,)朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,(不下行而上出,)名曰胃反。若脈(和緩,其土氣尚未敗也。倘若邪甚而)緊(,液竭)而濇,其病難治。

【補曰】澀而為陰虛,液竭而澀。陰液二字,淺注頗確,惜未發明,且注緊字,亦未顯。蓋飲食入胃,胃為陽土,主燥以化水;脾為陰土,主潤以化食。脈澀則陰液虛,不能濡化其穀。西洋醫法謂有甜肉汁入胃化穀,亦即此理。今之膈食病,糞如羊屎者,皆是陰液虛故也。然往往治癒,則以脾陰虛而胃陽不虛,治陰而不慮損陽,是以可愈。若緊而澀,緊則為寒,寒傷胃陽,脾陰虛而胃陽亦虛,補陽則傷陰,滋陰則損陽,故為難治。

此承上節胃氣無餘,變為胃反,而推言其病之並在於脾也。

【補曰】嘔吐胃反,無不兼別臟之病者。故上凡三節,脈數者是兼膈氣,脈弦者是兼肝虛,脈微數者是兼心血虛,脈浮濇者是兼脾土虛。讀仲景書,須如此分看合看,乃能貫通。

病人欲吐者,(病勢在上,)不可(強)下之。噦(雖在上,)而腹滿,(卻不在上,是病在下而氣溢於上也。當)視其(二陰之在)前(在)後,知何部不利,(以藥)利之(而)愈。

此二節,言病勢之欲上欲下,宜順其勢而利導之也。噦病應歸橘皮竹茹湯節中,此特舉之,與上節為一上一下之對子,非錯簡也。

(胸為陽位,嘔為陰邪,使胸中陽氣足以御邪則不嘔,即嘔而胸亦不滿。若)嘔而胸滿者,(是陽不治而陰乘之也。以)吳茱萸湯主之。

此言濁陰居陽位,嘔而胸滿也。

【補曰】仲景所謂胸滿,皆指膈膜言。凡言胸中是指心肺,凡言心下,是正指膈,凡言胸前,是指膈上之膜連及於胸者也。膈之根,正在肝中,肝體半在膈上,半在膈下,西洋醫法、《醫林改錯》,皆剖視過,證之《內經》,其理不爽。又與仲景凡言胸膈者,其意皆合。此胸滿,正是肝中寒氣逆上而為胸膈滿且吐也,故主吳萸以溫肝經。此節是肝寒之循膈而上者則胸滿,下節是肝寒之循經而上者則頭痛,仲景文義細密如此。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升,人參三兩,生薑六兩,大棗十二枚。

上四味,以水五升,煮取三升,溫服七合,日三服。

【受業林禮豐按】胸為陽位,曠若太空。嘔而胸滿者,陰邪佔居陽位也。故重用生薑、吳萸之大辛大溫,以通胸中之陽,以破陰霾之氣。佐以人參、大棗之一陰一陽,以建脾胃之氣,以鎮逆上之陰,使陽光普照,而陰翳自消,有何於嘔胸滿吐涎沫之患哉?

(有聲無物,謂之)乾嘔,(無物則所)吐(者儘是)涎沫,(更兼)頭痛者,(是寒氣從經上攻於頭也。以)吳茱萸湯主之。(溫補以驅濁陰,又以折逆衝之勢也。)

此承上節而補出吐涎沫頭痛,以明此證用此湯之的對也。【李氏云】太陰少陰從足至胸,俱不上頭,二經並無頭痛證。厥陰經上出額,與督脈會於巔,故嘔吐涎沫者,裏寒也。頭痛,寒氣從經脈上攻也。不用桂附用吳茱萸者,以其入厥陰經故耳,餘皆溫補散寒之藥。

(陽不下交而上逆,則)嘔(,陰不上交)而(獨走則)腸鳴,(其升降失常,無非由於)心下痞(所致)者,(以)半夏瀉心湯主之。

此為嘔證中有痞而腸鳴者,出其方也。此雖三焦俱病,而中氣為上下之樞,但治其中,而上嘔下鳴之證俱愈也。

【補曰】此心下痞,仍是指膈言。觀胸痹及結胸、陷胸、痞滿等證,皆指膈間言。蓋心包絡連肺系,循腔子,為一層白膜,至胸骨盡處則為膈,由膈而下為油網,以達心火於小腸,此心與小腸相表裏之路徑也。凡人飲水入胃,走膜膈,下油網以至膀胱,絕不從小腸中行也,詳吾《中西醫解》。今若心下膈間,火不達於小腸,水不走入膀胱,水火糾結則為心下痞,上逆犯胃則為嘔,下溢犯小腸則為腸鳴,皆水火糾結所致。故用薑半以破水,芩連以制火,參棗甘草,保胃實腸,使水火不犯腸胃,各循其消導之路則愈。必如是解而後仲景所論痞滿陷痹,皆能會通矣。

半夏瀉心湯方

半夏半升洗,黃芩、乾薑、人參、甘草各三兩炙,黃連一兩,大棗十二枚。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,溫服一升,日三服。

【男元犀按】嘔而腸鳴,並無下利、心下痞,不因誤下,何以上下之阻隔若是?蓋因飲停心下,上逆為嘔,下干為腸鳴,飲不除則痞不消,欲蠲飲,必資中氣。方中參棗草以培中氣,藉半夏之降逆,佐芩連以消痞,復得乾薑之溫散,使痞者通,逆者降矣。妙在去滓再煎,取其輕清上浮,以成化痞降逆之用耳。

(乾嘔,胃氣逆也。若下利清穀乃腸中寒也。今)乾嘔而下利(濁粘)者,(是腸中熱也。可知嘔為熱逆之嘔,利為挾熱之利,以)黃芩加半夏生薑湯主之。

此言熱邪入裏作利,而復上行而為乾嘔也。與《傷寒論》大同小異。

黃芩加半夏生薑湯方

黃芩、生薑各三兩,甘草二兩,芍藥一兩,半夏半升,大棗十二枚。

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再,夜一服。

【男元犀按】太陽主開,少陽主樞。乾嘔者,少陽之邪欲從太陽之開而外出也。下利者,太陽之邪不能從樞外出,而反從樞內陷也。用黃芩加半夏生薑湯者,轉少陽之樞,達太陽之氣,交上下,清裏熱,而薑夏又能止嘔降逆也。此即小柴胡湯去柴胡、人參加芍藥,去之者恐其助飲而增嘔,加之者取其和胃而降逆,伊聖之方,鬼神莫測也。

(有聲有物為嘔,有物無聲為吐。)諸嘔吐,(有寒有熱。食入即吐,熱也。朝食暮吐,寒也。而此則非寒非熱,但覺痰凝於中,食)穀不得下(咽)者,(以)小半夏湯主之。(祛停飲,散氣結,降逆安胃,自效。)

此為嘔吐而穀不得下者,而出其總治之方也。

小半夏湯方(見痰飲。)

【犀按】胃主納穀,穀不得下者,胃氣虛寒也。嘔吐者,飲隨寒氣上逆也。胃虛飲逆,非溫不能散其寒,非辛不能降其逆,用半夏滌飲降逆,生薑溫中散寒,使胃氣溫和,而嘔吐自平。

嘔吐,而(飲)病在(於)膈上,(飲亦隨嘔吐而去,故嘔吐之)後思水者(知其病已)解,急(以水少少)與之。(以滋其燥。若未曾嘔吐,而先)思水者,(為宿有支飲,阻其正津而作渴,渴而多飲,則舊飲未去,新飲復生,法宜崇土以逐水,以)猪苓散主之。

此遙承第二節之意而重申之,並出其方治也。少與之飲以救其液,恐舊飲方去,新飲復來,崇土以逐水,不使支飲阻其正津則不渴。

【補曰】從一「後」字,悟出思水者是先思水。淺註真能玩味原文者也。仲景書皆當如此讀。

猪苓散方

猪苓、茯苓、白朮各等分。

上三味,杵為散,飲服方寸匕,日三服。

(嘔而心煩,心中懊憹,內熱之嘔也。今)嘔而脈弱,(正氣虛也。)小便復利,(中寒盛也。)身有微熱,見厥者,(正虛邪盛,而阻格其升降之機也。此為表裏陰陽之氣,不相順接,故為)難治,(以)四逆湯主之。

此為虛寒而嘔者,出其方治也。陰邪逆則為嘔,陽虛而不能攝陰,則小便利。真陰傷而真陽越,則身有微熱。虛陽又不能布護周身,而見厥脈弱者,此表裏陰陽氣血俱虛之危候也。此症虛實並見,治之當求其本矣。

【補曰】嘔者小便不利,身熱者不見厥。今兩者俱見,則是上下俱脫之形,故難治。

四逆湯方

附子一枚生用,乾薑一兩半,甘草二兩炙。

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,強人可大附子一枚,乾薑三兩。

【男元犀按】嘔與熱為陰邪所迫。小便利與見厥,證屬無陽。脈弱者,真臟虛寒也。用四逆湯,撤上下之陰邪,招欲散之殘陽,引氣血接回其厥,外溫經,內溫臟,面面俱到。

(四逆湯,為少陰之專劑,所以救陰樞之折也。然少陰為陰樞,少陽為陽樞,病主嘔。今)嘔而(不厥,)發熱(不微)者,(是少陽相火之病也。以)小柴胡湯主之。

此與上節,為一陰一陽之對子。少陰厥而熱微,宜回其始絕之陽,少陽不厥而發熱,宜清其遊行之火。

小柴胡湯方

柴胡半斤,半夏半升,黃芩、人參、甘草、生薑各三兩,大棗十二枚。

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【男蔚按】嘔而發熱者,少陽表證也,表未解,則內不和,故作嘔也。陽明主肌肉,木邪忤土,故作肌熱而嘔,用小柴胡湯,轉樞以出其邪,邪解則熱退,而嘔止矣。

(胃主納穀,其脈本下行,今反挾衝脈之氣而上逆,名曰胃反。)胃反,嘔吐者,(以)大半夏湯主之。

此為胃反證出其正方也。《千金》治胃反不受食,食入而吐。《外臺》治嘔,心下痞硬者。可知此方泛應曲當之妙也。俗醫但言半夏治痰,則失之遠矣。

【補曰】此胃反,即脾陰不濡,胃氣獨逆,今之膈食病是矣。或糞如羊屎,或吐後微帶血水,用半夏降衝逆即是降胃,用參蜜滋脾液以濡化水穀,則腸潤穀下。西醫所謂食物全憑津液及甜肉汁、苦膽汁化之,正與此理合。《內經》名脾為太陰,亦正是以陰濡陽之謂也。自李東垣專知燥土,而陽明之理顯,太陰之理昧矣。

大半夏湯方

半夏三升,人參三兩,白蜜一升。

上三味,以水一斗二升,和蜜,揚之二百四十遍,煮藥取二升半,溫服一升,餘分再服。

【男元犀按】此方用水之多,取其多煮,白蜜去其寒而用其潤,俾粘膩之性,流連於胃不速下行,而半夏、人參之力,可以徐徐斡旋於中,非參透造化之理者,不能悟及。余遇醫輩,偶談及於此,不能再三問難,便知其庸陋欺人,則不復與談矣。凡膈咽之間,交通之氣,不得降者,皆衝脈上行,逆氣所作也。師以半夏降衝脈之逆,即以白蜜潤陽明之燥,加人參以生既亡之津液,用甘瀾水以降逆上之水液,古聖之經方,惟師能用之。

(又有陽明有熱,大便不通,得食則兩熱相衝,)食已即吐者,(以)大黃甘草湯主之。

此為食入即吐者出其方治也。東垣謂:「幽門不通,上衝吸門者。」本諸此也。《外臺》治吐水,可知大黃亦能開脾氣之閉,而使散精於肺,通調水道,下輸膀胱矣。

大黃甘草湯方

大黃四兩,甘草一兩。

上二味,以水三升,煮取一升,分溫再服。

【蔚按】師云:「欲吐者,不可下之。」又云:「食已即吐者,大黃甘草湯下之。」二說皆反,何也?曰:「病在上而欲吐,宜因而越之,若逆之使下,則憒亂矣。若既吐矣。吐而不已,是有升無降,當逆折之。」

【尤在涇云】雲霧出於地,而雨露降於天,地不承則天不降矣。可見天地陰陽,同此氣機和則俱和,乖則並乖。人與天地相參,故肺氣象天,病則多及二陰脾胃。大小腸象地,病則多及上竅。丹溪治小便不通,用吐法而開提肺氣,使上竅通,而下竅亦通,與大黃甘草湯之治嘔吐,法雖異而理可通也。

(胃反病為胃虛挾衝脈而上逆者,取大半夏湯之降逆,更取其柔和以養胃也。今有挾水飲而病)胃反,(若吐已而渴,則水飲從吐而俱出矣。若)吐(未已)而渴欲飲水者,(是舊水不因其得吐而盡,而新水反因其渴飲而增,愈吐愈渴,愈飲愈吐,非從脾而求輸轉之法,其吐與渴,將何以寧?以)茯苓澤瀉湯主之。此為胃反之因於水飲者而出其方治也。此方治水飲,人盡知之,而治胃反,則人未必知也。治渴,更未必知也,然參之本論猪苓散,《傷寒論》五苓散、猪苓湯,可以恍然悟矣,且外臺用此湯治消渴脈絕胃反者,有小麥一升,更得其秘。

【李氏云】五苓散治外有微熱,故用桂枝,此證無表熱而亦用之者,以桂枝非一於攻表之藥也。乃徹上徹下,可外可內,為通行津液,和陽治水之劑也。

【補曰】桂枝是火交於水以化氣,氣化則水行,理詳痰飲門,李註雖似透徹,而實未確也。

茯苓澤瀉湯方

茯苓半斤,澤瀉四兩,甘草、桂枝各二兩,白朮三兩,生薑四兩。

上六味,以水一斗,煮取三升,內澤瀉,再煮取二升半,溫服八合,日三服。

【徐忠可云】此方於五苓散中去猪苓者,以胃反證,水從吐出,中無水氣而渴也。加生薑、甘草者,合苓朮等藥,以解表裏之虛邪,更能和中而止嘔也。

(前言先吐卻渴為欲解者,以其水與熱隨吐而俱去。今)吐後渴欲得水,(且以水不足以止其燥,)而貪飲(不休)者,(是水去而熱存也。以)文蛤湯主之,(方中有麻、杏、生薑等,除熱導水外,)兼主微風,脈緊頭痛。

此為吐後熱渴而出其方治也。

文蛤湯方

麻黃三兩,杏仁五十枚,大棗十二枚,甘草、石膏、文蛤各五兩,生薑三兩。

上七味,以水六升,煮取二升,溫服一升,汗出即愈。

【元犀按】水雖隨吐而去,而熱卻不與水俱去,故貪飲不休,與思水者不同。方中麻黃與石膏並用,能深入伏熱之中,頃刻透出於外,出汗而解,熱解則渴亦解,故不用止渴之品。並主微風脈緊頭痛者,以風為陽邪,得此涼散之劑,而恰對也。

乾嘔吐逆,(胃中氣逆也。)吐涎沫,(上焦有寒,其口多涎也。以)半夏乾薑散主之。

此為胃寒乾嘔者而出其方也。

【徐忠可云】此比前乾嘔吐涎沫頭痛條,但少頭痛而增吐逆二字,彼用茱萸湯,此用半夏乾薑散,何也?蓋上焦有寒,其口多涎,一也。然前有頭痛,是濁陰上逆,格邪在頭為疼。與濁陰上逆,格邪在胸而滿相同,故俱用人參、薑、棗助陽,而以茱萸之苦溫,下其濁陰。此則吐逆,明是胃家寒重,以致吐逆不已,故不用參,專以乾薑理中,半夏降逆,謂與前濁陰上逆者,寒邪雖同,有高下之別,特未至格邪在頭在胸,則虛亦未甚也。

【正曰】吳茱萸湯,是兼治肝,此是單治胃。言吳茱萸證是格邪在頭誤矣。格字尤有語弊。

半夏乾薑散方

半夏、乾薑各等分。

上二味,杵為散,取方寸匕,漿水一升半,煮取七合,頓服之。

病人(寒邪摶飲,結於)胸中(阻其呼吸往來出入升降之機,其證)似喘不喘,似嘔不嘔,似噦不噦,(寒飲與氣,相摶互擊,逼處心臟,欲卻不能,欲受不可,以致)徹心中憒憒,無可奈何(之狀,而不能明言)者,(以)生薑半夏湯主之。

此為寒邪搏飲,似喘、似嘔、似噦而實非者,出其方治也。

【徐忠可云】喘、嘔、噦,俱上出之象,今有其象,而非其實,是膈上受邪,未攻肺,亦不由胃,故曰胸中,又曰:「徹心中憒憒無奈。」徹者,通也,謂胸中之邪既重,因而下及於心,使其不安,其憒憒無可奈何也。生薑宣散之力,入口即行,故其治最高,而能清膈上之邪。合半夏並能降其濁涎,故主之。與茱萸之降濁陰,乾薑之理中寒不同。蓋彼乃虛寒上逆,此惟客邪搏飲於至高之分耳,然此即小半夏湯,彼加生薑煎,此用汁而多,藥性生用則上行,惟其邪高,故用汁而略煎,因即變其湯名,示以生薑為君也。

生薑半夏湯方

半夏半升,生薑汁一升。

上二味,以水三升,煮半夏取二升,內生薑汁,煮取一升半,小冷,分四服,日三夜一,嘔止停後服。

(彼夫初病,形氣俱實,氣逆胸膈間,以致)乾嘔(與)噦,若手足厥者,(氣逆胸膈,不復行於四肢也。以)橘皮湯主之。

此為噦之不虛者而出其方治也。古噦證即今之所謂呃也。要知此證之厥,非無陽,以胃不和,而氣不至於四肢也。

橘皮湯方

橘皮四兩,生薑半斤。

上二味,以水七升,煮取三升,溫服一升,下嚥即愈。

【犀按】《金匱》論噦與方書不同,專指呃逆而言。

(更有胃虛而熱乘之,而作)噦逆者,以橘皮竹茹湯主之。此為噦逆之挾虛者,出其方治也。

【徐忠可云】此不兼嘔言,是專胃虛而衝逆為噦矣。然非真元衰敗之比,故以參甘培胃中元氣,而以橘皮、竹茹,一寒一溫,下其上逆之氣,亦由上焦陽氣不足以御之,因呃逆不止,故以薑、棗宣其上焦,使胸中之陽,漸暢而下達,謂上焦固受氣於中焦,而中焦亦稟受於上焦,上焦既宣,則中氣自調也。

橘皮竹茹湯方

橘皮二斤,竹茹二升,大棗三十枚,生薑半斤,甘草五兩,人參三兩。

上六味,以水一斗,煮取三升,溫服一升,日三服。

【犀按】淺註已詳,方義不再釋。《金匱》以呃為噦。凡呃逆證皆是寒熱錯亂,二氣相搏使然。故方中用生薑、竹茹,一寒一熱以祛之,人參、橘皮,一開一闔以分之,甘草、大棗,奠中安土,使中土有權而噦逆自平矣。此伊聖經方,扁鵲丁香柿蒂散,即從此方套出也。

(總而言之,病證不同,而挈要之道,在氣則曰陰陽,在身則曰臟腑。)夫六腑之氣(陽也。陽氣虛)絕(不溫)於外者,手足(無陽以運之,則時覺畏)寒,(胸中無陽以御下焦之陰,則嘔吐噦之類,皆為陰逆。)上氣,(且)腳(下無陽氣之運而生寒,寒主收引而為)縮。五臟(之)氣(陰也。陰氣虛)絕(不守)於內者,(則下)利不禁。下(利之)甚者,(陰脫不隨陽氣以營運,則)手足不仁。

此提出臟腑,以陽絕陰絕為危篤證,指出兩大生路,總結上文嘔吐噦等證,並起下文利證,此於上下交界處著神。

【沈自南云】六腑為陽,氣行於外,蓋胃為眾腑之原,而原氣衰,陽不充於四肢,則眾腑之陽亦弱,故手足寒,上氣,腳縮,即陽虛而現諸寒收引之象也。諸臟屬陰,藏而不瀉,然五臟之中,腎為眾陰之主,真陽所寄之地,但真陽衰微,則五臟氣皆不足,胃關不闔,瀉而不藏,則利不禁而下甚,甚者陽氣脫而陰血痹著不行,故手足不仁,此仲景本意,欲人治病以胃腎為要也。

下利(證有重輕,當以脈別之。假如下利),脈沉(者主裏,)弦者,(主急,見是脈者,則知其裏急)下重。脈大者,(為邪盛,又為病進,見是脈者,)為未止。(微弱者,正衰而邪亦衰也,數者,陽之象也。)脈微弱(中而見)數者,(則)為(陽氣將復,故知其利)欲自止,雖(下利以發熱為逆證,而既得微弱中見數之脈,邪去正復,)發熱(必自已而)不死。

此以脈而別下利之輕重也。《內經》以腸澼身熱則死,寒則生。此言雖發熱不死者,以微弱數之脈,知其邪去而正將自復,熱必不久而自退,正與《內經》之說相表裏也。

下利,手足厥冷,(陽陷下,不能行於手足也。)無脈者,(陽陷下,不能充於經脈也。)灸之,(起陷下之陽,手足應溫,而竟)不溫。(然手足雖不溫,而猶望其脈還為吉兆,)若脈(亦)不還,反(加)微喘者,(是下焦之生氣,不能歸元,而反上脫也。必)死。(所以然者,脈之元始於少陰,生於趺陽,少陰趺陽為脈生始之根。少陰脈不至,則趺陽脈不出,故少陰在下,趺陽在上,故必)少陰(上合而)負(於)趺陽者,(戊癸相合,脈氣有根,其證)為順也。(其名負,奈何?如負戴之負也。)

此言下利陽陷之死證,而並及於脈之本原也。

【補曰】少陰脈既有根,而上生趺陽之脈,即尺脈有根,上入於關,由下升上之謂也。原文是言足之少陰,足之趺陽,餘以例推之,尺脈漸生,上至關者,亦作如是論。

下利,(大熱而渴,則偏於陽,無熱不渴則偏於陰,皆未能即愈。若)有微熱而渴,(則知其陰陽和也。)脈弱者,(則知其邪氣去也。見此脈證,)今自愈。下利脈數,(為熱利也。若身無大熱,止)有微熱,汗出,(其熱亦隨汗而衰矣。)今自愈,設脈緊(者,為表邪未衰,故)為未解。下利,(以見陽為吉。若)脈數而渴者,(是陽能勝陰。)今自愈,(表和熱退,而脈數與渴,)設不差,必圊膿血,以(裏)有熱(反動其血)故也。下利,(脾病也。弦,肝脈。脾病忌見肝脈,若下利)脈反弦,(似非美證,但弦中浮而不沉,兼見外證)發熱,身汗者,(其弦不作陰脈看,與脈數有微熱汗出一例,當自)愈。下利(而失)氣(不已)者,(是氣滯而亂,又在寒熱之外,但)當利其小便。(小便利,則氣化而不亂矣。)下利(屬寒者,脈應沉遲。今)寸脈反浮數,其(陽強可知)尺中自濇者,(其陰弱可知,以強陽而加弱陰,)必圊膿血。

前章既言下利脈微弱數,為欲自止,雖發熱不死,此六節即承前意而言,脈證或有參差,其內邪喜於外出,則一理也,但變熱者,必見血耳。

【補曰】仲景文,總是錯舉互見,使人比較而辨其真也。此章論下利先辨脈,亦是交互文字。下利脈沉弦下重,脈大者為未止,是言痢證也。古無痢字,通稱下利,故仲景恐人不辨,因與洞瀉利下並論之,使人得分別焉。脈微弱數者欲自止,痢證脈忌大,以微弱為邪輕,痢證忌發熱,雖發熱而脈微弱,故不死。下一節,下利手足厥冷,是言洞瀉虛寒,與上節迥異。蓋同名下利,而上節是痢證,此節是洞瀉,故脈法之生死,大不同也。此兩節是一寒一熱之提綱。以下又承明之曰,下利若是痢證,有微熱而渴,脈弱者,今自愈。下利脈數有微熱,熱不甚,而脈尚不大故汗出,今自愈。設脈緊,則是下利脈大之例,故為未解。下利脈數而渴,設不差,必圊膿血。凡此數節,皆是申明痢證之脈,總見痢證脈微弱者邪輕,脈大緊濇者邪重。後人不知此是辨痢證,而牽混洞瀉飧泄,故多不明。自此節以下,又是辨洞瀉之脈,故下節先提明「下利清穀」四字,以見是洞瀉與上之痢證不同也。脈沉而遲,其面戴陽,下虛故也。下利後,脈還者生,不還者死,皆虛寒洞瀉之脈也。能分痢證、洞瀉為兩證,則仲景文瞭如指掌。

下利清穀,(為裏虛氣寒也。宜溫其中,)不可攻其表,(若服表藥,令其)汗出(則陽虛者氣不化,)必脹滿。此言裏氣虛寒,不可誤汗以變脹也。

下利,脈沉而遲,(其為陰盛陽虛無疑矣。陽虛則氣浮於上,故)其人面少赤,(雖)身有微熱。(尚見陽氣有根,其奈陽不敵陰,為)下利清穀(而不能遽止)者,(是陽熱在上,陰寒在下,兩不相接,惟以大藥救之,令陰陽和,上下通,)必鬱冒汗出而解,(然雖解而)病人必微厥,所以然者,其面戴陽,(陽在上而不行於下,)下(焦陽)虛故也。

此言三陽之陽熱在上,而在下陰寒之利,可以冀其得解。師於最危急之證,審其一線可回者,亦不以不治而棄之,其濟人無己之心,可謂至矣。

下利後,(中土虛也。中土虛,則不能從中焦而注於手太陰,故)脈絕,(土貫四旁,而主四肢,土虛則)手足厥冷,(脈以平旦為紀,一日一夜,終而復始,共五十度而大周於身。)晬時(為循環一周,而)脈(得)還,手足溫者,(中土之氣將復,復能從中焦而注於太陰,故)生。脈不還者,(中土已敗,生氣已絕,故)死。

此言生死之機,全憑於脈,而脈之根,又藉於中土也。其脈生於中焦,從中焦而注於手太陰,終於足厥陰,行陽二十五度,行陰二十五度,水下百刻一周,循環至五十度,而復會於手太陰,故還與不還,必視乎晬時也。通脈四逆湯、白通湯或加膽尿,皆神劑也。前皆言下利,此復言利後,須當分別。

下利後,腹脹滿,(裏有寒也。)身體疼痛者,(表有寒也。一時並發,當以裏為急,)先溫其裏,乃攻其表。(所以然者,恐裏氣不充,則外攻無力,陽氣外泄,則裏寒轉增也,)溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。

此為寒而下利,表裏兼病之治法也。

四逆湯方(見上。)

桂枝湯方

桂枝、芍藥、生薑各三兩、甘草二兩,大棗十二枚。

上五味,㕮咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已,須臾,啜熱稀粥一升,以助藥力,溫覆令一時許,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水淋漓,病必不除。若一服汗出,病差,停後服。

(然亦有實邪之利,所謂承氣證者,何以別之?)下利,三部脈皆平,(不應胸中有病,然)按之心下堅者,(此有形之實證也。其初未動氣血,不形於脈,而杜漸即在此時,法當)急下之,宜大承氣湯。下利脈遲(者,寒也。)而(遲與)滑(俱見)者,(不為寒而為)實也。(中實有物,能阻其脈行之期也。實不去,則)利未欲止,急下之,宜大承氣湯。下利,脈(本不滑,而)反滑者,(為有宿食,)當有所去,下乃愈,宜大承氣湯。

下利已差,至其年月日時復發者,(陳積在脾,脾主信而不愆期,)以(前此之積)病(去而)不盡故也,當下之,宜大承氣湯。

此言下利有實邪者,不問虛實久暫,皆當去之,不得遷延養患也。

【正曰】飧泄洞瀉,無至期復發之證,惟痢證,有去年瀉痢,今年復發者,乃濕熱未盡,至來年長夏感濕熱之氣,內外合邪,故期而復發。陳註不能確為指明,乃有不問虛實,皆當去之之說,豈可信耶?蓋此數節,惟上文四逆、桂枝是治洞瀉,大承氣、小承氣皆是治痢,瀉痢有實積者宜下之也。又恐人但知痢是實熱,而不知亦有虛寒之痢,故即繼之曰:「下利便膿血者,桃花湯溫澀之。」但桃花湯之便膿血,不裏急後重。合觀《傷寒論》所論桃花湯,均無後重之文,可知雖是痢證,而實有洞瀉之情,故主濇之。其下即繼曰:「熱利下重者,白頭翁湯主之。」此熱利承上文,亦兼有便膿血證在內,因承上文而言,故省文也。下利更煩,亦是痢證,故用梔子豉湯。夫此數節,皆痢證也。又恐人誤認洞瀉與痢證混淆,即於下節復提申之曰,若非痢證而下痢清穀者,是洞泄寒證也,宜通脈四逆湯。此數節,以四逆湯、桂枝湯、桃花湯為治寒之方。大承氣、小承氣、白頭翁、梔子豉,為治熱之方,既是對子,而仲景卻不對舉,文法錯落出之,正欲今人比較,使知有正面即有反面也。今人不知仲景文法,故多失解。

大承氣湯(見痙病。然大承氣外,又有小承氣之證,不可不知。)下利,譫語者,(火與陽明之燥氣相合,中)有燥屎也。(燥屎堅結如羊屎,若得水氣之浸灌不驟者,可以入其中,而潤之使下,若蕩滌過急,如以水投石,水去而石自若也。故不用大承氣,而以)小承氣湯主之。

此言為下利譫語,下不宜急者,出其方治也。

小承氣湯方

大黃四兩,枳實三枚,厚朴二兩炙。

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服,得利則止。

下利,便膿血者,(由寒鬱轉為濕熱,因而動血也,以)桃花湯主之。

此為利傷中氣,及於血分,即《內經》陰絡傷則便血之旨也。桃花湯薑米以安中益氣,赤石脂入血分而利濕熱,後人以過濇疑之,是未讀本草經之過也。

桃花湯方

赤石脂一斤一半全用一半研末,乾薑二兩,粳米一升。

上三味,以水七升,煮米熱,去滓,溫七合,納赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,餘勿服。

熱利下重者,(熱邪下入於大腸,火性急速,邪熱甚,則氣滯壅閉,其惡濁之物,急欲出而未得遽出故也。以)白頭翁湯主之。

此為熱利之後重,出其方治也。辨證全在後重,而裏急亦在其中。

白頭翁湯方

白頭翁二兩,黃連、黃柏、秦皮各三兩。

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,不愈更服。

(前既言下利後之厥冷矣。今更請言下利後之煩乎?)下利後,(水液下竭,必熱上盛,不得相濟,乃)更(端復起而作)煩,(然)按之心下濡者,(非上焦君火亢盛之煩,乃下焦水陰不得上濟之煩,乃)為虛煩也。(以)梔子豉湯主之。

此為利後更煩者,出其方治也。下利後二條,一以厥冷,一以虛煩,遙遙作對子,漢文之奧妙處,不可不細繹之。

梔子豉湯方梔子十四枚擘,香豉四合綿裹。

上二味,以水四升,先煮梔子得二升半,內豉煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐則愈。(末八字,宜從張氏刪之。屎水雜出,而色不大黃,名為)下利清穀,裏寒(而格其)外熱,(陽氣外散而)汗出(陽氣虛微)而厥,(以)通脈四逆湯主之。

此為下利陰內盛而陽外亡者,出其方治也。裏不通於外,而陰寒內拒,外不通於裏,而孤陽外越,非急用大溫之劑,必不能通陰陽之氣於頃刻。上言裏熱下利而為下重,此言裏寒下利而為清穀,隔一節,以寒熱作對子。

通脈四逆湯方

附子一枚生用,乾薑二兩強人可四兩,甘草二兩炙。

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。下利,肺痛,紫參湯主之。

【趙氏曰】大腸與肺合,大抵腸中積聚,則肺氣不行,肺有所積,大腸亦不固,二害互為病。大腸病而氣塞於肺者痛,肺有積者亦痛,痛必通用,紫參通九竅,利大小腸,氣通則痛愈,積去則利自止。喻氏曰:「後人有疑此非仲景之方者,夫詎知腸胃有病,其所關全在肺氣耶!」程氏疑是腹痛,本草云:「紫參治心腹積聚,寒熱邪氣。」余憶二十歲時,村中橋亭,新到一方士,蓬頭跣足,臘月冷食露臥,自言懸壺遍天下,每診一人,只取銅錢八文,到十人外,一文不取,人疑不敢服其藥,間有服之者,奇效。掀髯談今古事,聲出金石,觀者繞於亭畔,時余在眾人中,渠與余拱而立曰:「我別老友二十年矣,我樂而汝苦,奈何?」隨口贈韻語百餘言,皆不可解。良久又曰:「士有書,農醫無書,重在口傳,漢人去古未遠,得所傳而筆之,歸其名於古。」即於《本經》中指出筆誤十條,紫參其一也。南山有桔梗根,似人參而鬆,花開白而帶紫,又名紫參等語。余歸而考之,與書不合,次早往問之,而其人去無蹤跡矣。始知走江湖人,好作不可解語以欺人,大概如此。渠妄言之,而予不能妄聽之也。今因註是方,而憶及紫參即桔梗之說,頗亦近似,姑附之以廣聞見。

【補曰】肺痛二字,不見他處,《內經》亦無此文,其證未明,紫參究系何物,亦未能考。陳註:意即以為丹參也。然丹參於《本經》亦不名紫參,則紫參究無所考,且與肺痛之證,何以相治,諸家未明,余亦不敢強解,此等終當闕疑。

紫參湯方

紫參半斤,甘草三兩。

上二味,以水五升,先煮紫參取二升,內甘草煮取一升半,分溫三服。

【男蔚按】肺為華蓋,諸臟之氣皆上薰之,惟胃腸之氣下降,而不上乾於肺,故肺為清肅之臟,而不受濁氣者也。夫肺與腸相表裏,腸胃相連,下利肺痛者,腸胃之濁氣上干於肺也。故主以紫參湯。《本經》云:「紫參主治心腹寒熱積聚邪氣。」甘草解百毒奠中土,使中土有權,而肺金受益,腸胃通暢而肺氣自安,肺氣安則清肅之令行矣。何有肺痛下利之病哉?

氣利,訶黎勒散主之。

【沈自南云】此下利氣之方也。前云當利小便,此以訶黎勒味濇性溫,反固肺與大腸之氣,何也?蓋欲大腸之氣,不從後泄,則肺旺木平,氣走膀胱,使小便自利,正為此通則彼塞,不用淡滲藥,而小便自利之妙法也。

【補曰】氣利、利氣、失氣,皆俗所謂放屁也。氣利之治,必利小便何也?蓋小便清竅,主行氣,氣行則水行,水行則氣自通快,不走大腸矣。大腸傳糟粕,行地濁陰之質,屬血分,氣不當走入血分也。小便清竅主氣液下出,水化而氣自通理,詳水飲門。氣利雖出於大腸,而其責則在膀胱三焦,氣道不通之故,所以利小便,則氣道通而氣利止矣。惟失氣之「失」,當是「矢」字,矢即俗名屎也。古人名矢,取其直出如矢之意,今俗亦有名矢者。凡言轉矢氣即俗所謂放屁也,誤作失字則不得其解也。

訶黎勒散方

訶黎勒十枚煨。

上一味,為散,粥飲和,頓服。

附方:

《千金翼》小承氣湯:治大便不通,噦數,譫語,方見上。

《外臺》黃芩湯:治乾嘔下利。

【尤在涇云】此與前黃芩加半夏生薑湯治同,而無芍藥、甘草、生薑,有人參、桂枝、乾薑,則溫裏益氣之意居多。凡中寒氣少者,可於此取法焉,其小承氣湯,即前下利譫語有燥屎之法,雖不贅可也。

黃芩、人參、乾薑各三兩,桂枝一兩,大棗十二枚,半夏半斤。

上六味,以水七升,煮取三升,溫分三服。

【次男元犀按】《金匱》此篇,論證透發無遺,惟方書所謂隔食證,指胃脘乾枯,湯水可下,穀氣不入者。《金匱》嘔吐噦證中,尚未論及,雖《傷寒論》厥陰篇有乾薑黃芩黃連人參湯方,治食入即吐。本論有大黃甘草湯方,治食已即吐。略陳其概,而其詳則不得而聞也。先君宗其大旨,於《時方妙用》《醫學實在易》二書中,引各家之說而發明之,學人當參考,而知其一本萬殊,萬殊一本之妙,其下利一證,本論已詳,參之《傷寒論》厥陰篇,則更備矣。惟方書有裏急後重、膿血、赤白痢證,專指濕熱而言,時醫用芍藥湯,「調氣則便膿自愈,行血則後重自除」等句,頗有取義,即《內經》腸澼之證也,但下利證以「厥少熱多」為順,腸澼證以「身熱則死,寒則生」立訓,冰炭相反。先君於《時方妙用》而續論之,更於《實在易》書中,參以時賢伏邪之說,張隱庵奇恆之論以補之,且於發熱危證云:「非肌表有邪,即經絡不和,取用《活人》人參敗毒散,加食米煎服,得汗則痢自鬆。」又口授眾門人云:「痢證初起發熱,宜按六經而治之,如頭痛項強,惡寒惡風,為太陽證,自汗宜桂枝湯,無汗宜麻黃湯。如身熱鼻乾不眠,為陽明證,宜葛根湯。如目眩、口苦、咽乾、喜嘔、脅痛、寒熱往來,為少陽證,宜小柴胡湯。如見三陰之症,亦按三陰之法而治之。」此發前人所未發也。其餘詳於本論,一字一珠,學人潛心而體認之,則頭頭是道矣。

【又按】隔食證,後人以為火阻於上,其說本於論中黃芩加半夏生薑一湯,及《傷寒》乾薑黃連黃芩人參湯,其甘蔗汁、蘆根汁及左歸飲去茯苓加當歸、人參、地黃之類,變苦為甘,變燥為潤,取其滋養胃陰,俾胃陰上濟,則賁門寬展而飲食納,胃陰下濟,則幽門闌門滋潤而二便通,此從本論大半夏湯中之人參、白蜜二味得出也。其借用《傷寒論》代赭石旋覆花湯,是又從大半夏湯之多用半夏,及半夏瀉心湯得出也。《人鏡經》專主《內經》「三陽結謂之隔」一語,以三一承氣湯節次下之,令陳物去則新物納,亦即本論大黃甘草湯之表裏也,尚於古法不相刺謬。故先君於《時方妙用》《實在易》二書中,亦姑存其說,但不如《金匱》之確切耳,至於腸澼,先君又於《金匱》外,補出伏邪奇恆,更無遺義。時賢張心在云:「痢疾,伏邪也。夏日受非時之小寒,或貪涼而多食瓜果,胃性惡寒,初不覺其病,久則鬱而為熱,從小腸以傳大腸,大腸喜熱,又不覺其為病,至於秋後,或因燥氣,或感涼氣,或因飲食失節,引動伏邪,以致暴瀉,旋而裏急後重,膿血赤白,小腹疼痛,甚則為噤口不食之危證,當知寒氣在胃,熱氣在腸,寒熱久伏而忽發之病,用芍藥湯蕩滌大腸之伏熱,令邪氣一行,正氣自能上於脾胃,如若未效,即用理中湯以治胃中之伏寒,加大黃以泄大腸之伏熱,一方而兩扼其要。」但予聞之前輩云:「痢疾慎用參朮。」亦是有本之言,務在臨證以變通也。張隱云:「《內經》之論疾病者,不及二十餘篇,論奇恆之章有八,有因於奇恆之下利者,乃三陽並至,三陰莫當,積並則為驚,病起疾風,至如澼礪,九竅皆塞,陽氣旁溢,咽喉乾塞,並於陽則上下無常,薄為腸澼,其脈緩小遲濇,血溫身熱死,熱見七日死。蓋因陽氣偏劇,陰氣受傷,是以脈小沉濇,急宜大承氣湯,瀉陽養陰,緩則不救。醫者不知奇恆之因,見脈氣和緩,而用平易之劑,又何異於毒藥乎!」葉大觀病此,誤補而死。

【元犀按】《外臺》黃芩湯,即小柴胡湯變法。方中以桂枝易柴胡,以乾薑易生薑,去甘草是也。太陽病不解,並入陽明,陰陽舛錯,而為嘔吐下利也。方用黃芩、乾薑,寒溫並進,使之入胃以分陰陽,又以參棗安胃,桂枝祛邪,半夏降逆,且半夏生當夏半,正陰陽交界之間,取之以和陰陽,陰陽和則中樞轉,上下交而嘔利止矣。

【補曰】《內經》以痢屬於肝熱,故曰諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。下迫與吐酸同言,則知其屬於肝熱也。仲景於下利後重,便膿血者,亦詳於厥陰篇中,皆以痢屬肝經也。蓋痢多發於秋,乃肺金不清,肝木遏鬱,肝主疏泄,其疏泄之力太過,則暴注裏急,有不能待之勢,然或大腸開通,則直瀉而下矣。乃大腸屬肺金之府,金性收濇,而不使瀉出,則滯濇不得快利,遂為後重,治宜開利肺氣,使金性不收,則大腸通快,而不後重矣。枳殼、桔梗、粉葛、枇杷葉,皆須為用,又宜清降肝血,使木火不鬱,則肝不大疏泄而不暴注矣。白芍、當歸、生地、丹皮、地榆皆須為用,至於腸胃之熱,皆從肝肺而生,西醫名腸中發炎,言其已紅腫也。故黃連、黃芩、膽草、黃柏,能退肝火;石膏、知母、天冬、麥冬、花粉、連翹、銀花、白菊,能清肝火,皆當擇用,此清肺氣調肝血之法也。大世醫泛言調氣調血,不能明肺氣肝血之所以然,則多不能效。痢危證噤口,世多不知治法,惟仲景存胃津液,足以救之,此即胃炎,欲靡爛之候也。非大寒涼中加人參、花粉,不能助救,故凡噤口痢,但得舌上津回,則能進食而生矣。至於大黃,惟滿實者,一暫用之,其餘醞釀之熱,皆宜苦堅守治,不可用慄悍藥也。仲景治痢,主白頭翁湯。夫白頭翁,一莖直上,中空有瓤,能升達木氣,而偏體有毛,無風獨搖,有風不動,其色純白,兼秉金氣,總為金木交合之物。予從白頭翁,悟出清肝木達風氣之法,又從下利肺痛,一肺字悟出,肝之對面,即是肺金,清金以和大腸,又為效屢之法矣。因書之以補前人所未詳。