類證四
汗吐下後
去傷寒之邪,不過汗吐下三法。三法得當,病勢易衰,三法失宜,病變危惡,誠可慮也。或邪氣未盡,或熱邪傳裡,或乘虛壅塞,或正氣已乖,先賢謂能知邪氣之虛實,發汗、吐下之不差,溫、清、補、針、艾之適當,則萬全之功其收必矣。慎之哉。
發汗已解,復煩,脈浮數,(桂枝湯更發汗。)發汗後,不可更行桂枝。汗出而喘,無大熱,(麻黃杏仁甘草石膏湯。)服桂枝湯,大汗出,脈洪大,與桂枝湯如前法。(此與已解半日復煩,脈浮數證,同為表證猶在,故當再表之。)若如瘧,日再發,汗出必解,(桂技二麻黃一湯。)服桂枝湯,大汗出後,大煩渴,不解,脈洪大,(白虎加人參湯。)發熱汗出不解,心中痞硬嘔吐下利,(大柴胡湯。)太陽發汗不解,蒸蒸發熱,胃實也。(調胃承氣湯,發汗後,但惡熱者同。)煩熱汗出則解,又如瘧狀,日晡發熱,陽明也。脈浮虛,(桂枝湯。)脈實,(大承氣湯。)發汗後大汗出,欲飲水,少少與之,(令胃氣和,則愈。)汗後脈浮,小便不利,微熱消渴,(五苓散。)汗解後,胃中不和,心下痞硬,乾嘔食臭,腹中雷鳴,下利。(生薑瀉心湯。)發汗後,腹脹滿,(厚朴生薑人參湯。)發汗後,身疼痛,脈沉遲,(桂枝芍藥生薑人參湯。)發汗後,臍下悸,欲作奔豚,(茯苓桂枝甘草大棗湯。)發汗漏不止,惡風,小便難,四肢急難屈伸,(桂枝加附子湯。)發汗多,亡陽,譫語者,不可下。和營衛以通津液,自愈。(柴胡桂枝湯。)發汗過多,叉手冒心,心下悸,(桂枝甘草湯。)發汗病不解,反惡寒虛也。(芍藥甘草附子湯。)發汗不解,仍發熱,心悸頭眩,身瞤動,振振欲擗地,(真武湯。)汗家重發汗,必先恍惚心亂,小便已,陰疼,(禹餘糧湯。)陽明發汗不解,腹滿痛,急下之。(大承氣湯。)太陰病,脈浮,可發汗。(桂枝湯。)大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,下利厥逆惡寒。(四逆湯。)大汗,若大下利,而厥冷,(四逆湯。)
太陽外證未解,不可下,下之為逆。(桂枝湯。)太陽下後,微喘,表未解。(桂枝加厚朴杏仁湯。)下後脈促胸滿,(桂枝去芍藥湯。)若微惡寒,(去芍藥,方中加附子湯。)不大便六七日,頭痛有熱,下之,小便清,仍在表也。(桂枝湯。)先發汗不解,復下之,不愈,脈猶浮,(桂技湯。)太陽下後,氣上衝,(桂枝湯。)下後汗出而喘,無大熱,(麻黃杏仁甘草石膏湯。)桂枝證反下之,利不止,脈促,喘而汗出,表未解也。(葛根黃芩黃連湯。)外證未除,數下之,協熱利不止,心下痞硬,表裡未解。(桂枝人參湯。)下之胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可反側,(柴胡加龍骨牡蠣湯。)傷寒誤下,下利清穀不止,身疼痛,急救里,(四逆湯。)後身疼痛,清便自調,救表,(桂枝湯。)五六日,大下後,身熱不去,心中結痛,(梔子豉湯。)下後心腹煩滿,臥起不安,(梔子厚朴湯。)傷寒丸藥大下之,身熱不去,微煩,(梔子乾薑湯。)太陽過經十餘日,二三下之,後四五日嘔不止,心下急,鬱郁微煩,(大柴胡湯。)太陽表不解,反下之,膈內拒痛,心中懊憹,心下因硬,短氣躁煩,則為結胸。(大陷胸丸。)傷寒中風,反下之,其人下利,心下痞,硬滿,乾嘔煩,(甘草盡心湯。)陽明下之不結胸,外有熱,懊憹,頭汗出,(梔子豉湯。)下後,若心中懊憹而煩,胃中尚有燥屎也。(大承氣湯。)大下後,六七日不大便,煩不解,腹滿痛,有燥屎也。(大承氣湯。)五六日,嘔而發熱,柴胡證具,而他藥下之,柴胡證仍在,雖下不為逆,必蒸蒸發熱,發汗而解。六七日大下後,寸脈沉遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止,為難治。(麻黃升麻湯。)
太陽先發汗不解,而復下之,脈浮者,病猶在表。當須解外,(桂枝湯。)發汗若下,煩熱胸中窒,(梔子豉湯。)已發汗復下,胸脅滿微結,小便不利,渴,頭汗出,往來寒熱,心煩,(柴胡桂枝幹薑湯。)服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,發熱無汗,心下滿,微痛,小便不利,屬飲家。(桂枝湯去桂加茯苓、白木湯。)太陽重發汗復下,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡小潮熱,從心下至少腹硬滿痛,(大陷胸湯。)發汗若下,病仍不解,煩躁,(茯苓四逆湯。)下後復汗,晝日煩躁不眠,夜安靜,不嘔渴,無表證。脈沉微,身無大熱。(乾薑附子湯。)下後復發汗,必振寒,脈微細,內外俱虛也。大下後復汗,心下痞,惡寒表未解也。(桂枝湯先解表,大黃黃連瀉心湯攻痞。)
發汗吐下後,虛煩不得眠,劇者反復顛倒心中懊憹。(梔子豉湯。)發汗吐下解後,心下痞硬,噫氣不除,(旋覆代赭石湯。)吐下後七八日不解,熱結在裡,表裡俱熱,大渴躁煩。(白虎加人參湯。)吐下後,不大便至十餘日,日晡潮熱,不惡寒,獨語如見鬼,劇者不識人,循衣摸床,微喘直視。脈弦者生,澀者死,微者但發熱譫語。(大承氣湯。)吐下發汗後,微煩,小便數,大便因硬,(小承氣湯。)太陽過經十餘日,溫溫欲吐,胸中痛,大便反溏,腹微滿,微煩,先曾極吐下者,(調胃承氣湯。)傷寒吐後,腹脹滿,(調胃承氣湯。)若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身振振搖,(茯苓桂枝白朮甘草湯。)吐下後,發汗虛煩,脈甚微,心下痞硬,脅痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕,久而成痿。(上湯或真武湯。)傷寒本寒下,復吐下之,寒格,食入即吐,(乾薑黃連黃芩人參湯。大吐大下之,極虛,復極汗出,其人外氣怫鬱,復與之水,因得噦,胃中寒冷也。(橘紅乾薑湯,羌活附子散,退陰散。)
壞病
壞病者,太陽誤汗吐下後,虛煩,結胸,痞氣內煩,腹脹滿等證是也。或不當汗而汗,不當下而下,或汗下過甚皆是也。一為桂枝不中與,一為柴胡證罷,各隨所犯而治之。
太陽病,已發汗吐下溫針,仍不解者,名壞病。桂枝不中與也。審其脈證,知犯何逆,隨證治之。太陽病不解,轉入少陽,已發汗吐下溫針後,譫語,柴胡證罷,此為壞病。知犯何逆,以法治之。(戴氏:傷寒有壞病者,緣太陽少陽病,已發汗吐下仍不解,是為壞病。當依證而治。又如病中復感異氣,若重感於寒,則先熱後寒,而為溫瘧之類。其證脈既變,方治自不同。及過經日久,即留臟腑不已。至此則經候傳變,無復紀綱,皆名壞傷寒。俱當於《活人書》中,考本病而治之。念莪:傷寒既久,汗吐下後,邪氣漸平,正氣漸虛,陽亡於外,陰竭於內,自當大補,寧有生機。蘇韜光云:好參一兩,作一服,鼻梁上滑滑微汗,是其候也。未效,當更與之。古人治壞病欲效,必以人參為主,真良法也,是齋云:傷寒陰陽二證不明,或投藥錯誤,致病重困,垂死,服此於不失一。勉學:昔張子和治一傷寒壞病,用獨參湯。救一人垂死,手足俱冷,氣息將絕,口張不能言,以人參一兩,附子一錢,煎一盞,新汲水浸冷,一服而盡,少頃病人汗從鼻上滑滑如水。蓋鼻梁應脾,位居中土,能全萬物致津液者也,故鼻端有汗者,可救。宇泰:余治傷寒溫熱等證,每為庸醫妄汗誤下已成壞病,死在旦夕者,以人參一二兩,童子小便煎之,浸冷飲之,立起。健按:壞病者,乃誤治醫壞之證,非病之憊壞不治也,故曰:知犯何逆,以法治之。逆即誤也。如應汗反下,應下反汗;病在表而治其里,病在裡而治其表;或應溫反涼,應寒而反熱;應瀉而反補,應補而反攻瀉,病久淹留有垂死之象,皆為壞病。豈特太陽少陽,兩證而已。然亦未必盡屬乎虛,諸家用補之法,不可拘執,總宜審確病情來歷,現在邪正虛實,兼察色脈以療之。竟有汗之不盡,表邪內伏,以致乍寒乍熱,神智昏沉,肢體不仁,有似乎虛,而實非虛也。或以駸駸汗泄而解,或復現斑疹而愈者,不少。又有下之未盡,腸胃枯槁,一二燥矢,留存於屈曲之處,潮熱譫語,口燥舌焦,飲食不思,肌肉日削,有似乎虛,而實非虛也。或沾滋潤而津回自解,或投滑脫而氣化滯下,邪去正復者恆多。予嘗遇而治之,得起者數矣。是知壞病無定狀,治亦無定法,識其所犯,撥亂返正以救之。)
愈證
健曰:愈者,痊也、解也、瘥也、安也。
寸口、關上、尺中三部脈,大小、浮沉、遲數同等,為陰陽和平,雖劇當愈。得病服湯藥後,脈動數更遲,浮大減小,初躁後靜,皆愈。傷寒三日,脈浮數而微,身涼和解也。六七日,手足三部脈皆至,大煩,口噤不能言,躁擾必解也。脈和大煩,目內際黃,欲解也。病若發汗、若吐、若下、若亡津液,陰陽自和者,必自愈。太陽病,脈陰陽俱停,必振慄汗出而解,但陽脈微者,汗出而解,陰脈微者,下之而解。太陽病十日已去,脈浮細,嗜臥,外已解也。脈浮先煩,欲自解也,當汗出而解。立夏得洪大脈,是其本位時脈,更汗濈濈自出,明日便解。他時仿此。凡得病,反能飲水,欲愈也。七日太陽病衰,頭痛少愈。八日陽明病衰,身熱少歇。九日少陽病衰,耳聾微聞。十日太陽病衰,腹減如故,思飲食。十一日少陰病衰,渴止,舌於已,而嚏。十二日厥陰病衰,囊縱,少腹微下,大氣皆去,精神慧爽。傷寒三日,少陽脈小,欲愈。太陰中風,四肢煩疼,脈陽微陰澀而長,欲愈。少陰中風,脈陽微陰浮,欲愈。少陰脈緊自利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去,雖煩欲解也。少陰惡寒而蜷,時自煩,欲去衣被,可治。厥陰中風,脈微浮,欲愈。不浮,未愈。厥陰病,渴欲飲水,少少與之,愈。下利微熱而渴,脈弱者,自愈。下利脈微,有微熱汗出,自愈。復緊未解。太陽欲解,從已至未,陽明欲解,從申至戌,少陽欲解,從寅至辰,太陰欲解,從亥至醜,少陰欲解,從子至寅,厥陰欲解,從醜至卯。(海藏:太陽證知可解者,頭不痛,項不強,肢節不疼,知表已解也。陽明證知可解者,無發熱惡熱,知表已解也。太陽傳陽明,其中或有下證,陽明病反退,而無熱與不渴,卻顯少陽證,知可解也。少陽知可解者,寒熱不移時而作,邪未解。若用柴胡,而早移於晏,晏移於早,乃氣移於血,血移於氣,是邪無可容之地,知可解也。可解之脈,浮而虛,不解之脈,浮而實。浮而虛者,只在表,浮而實者,已在裡也。)
死證
健曰:死者人之終,順受其正也。若病至危篤,而絕款畢具者,雖神仙亦卻走矣。
發汗多,重發汗,亡其陽,譫語脈短死。結胸脈浮大者,下之死。結胸證悉具,煩躁者死。脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者死。陽明心下硬滿,攻之利不止死。直視、譫語、喘滿者死,下利亦死。吐下不解,不大便至十餘日,日晡潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀,發則不識人,循衣摸床,微喘直視,脈澀者死。少陰但厥無汗,強發之,血從口鼻或從目出,名曰下厥上竭,難治。少陰惡寒,蜷而利,手足逆冷,不治。少陰四逆,惡寒身蜷,脈不至,不煩而蜷,死。少陰吐利、躁煩、四逆,死。少陰下利止,而頭眩,時時冒死。少陰脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,五六日自利,復煩躁不得寤寐,死。少陰六七日,息高死。少陰下利止,厥逆無脈,乾嘔煩,服湯藥,脈暴出死,微細生。六七日,大下後,寸脈沉遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,利不止,難治。脈微而厥,七八日,膚冷,其人躁,無暫安時,為臟厥,死。傷寒脈遲為寒,反與黃芩湯,徹其熱,當不能食,反能食者,為除中,必死。傷寒發熱,下利厥逆蜷不得臥,死。傷寒發熱下利,至甚厥不止,死。傷寒六七日,不下利,後發熱而利,汗出不止,死。傷寒下利日十餘行,脈反實者死。發熱而厥,七日反下利,難治。五六日不結胸,腹濡脈實,復厥,為亡血,下之死。傷寒脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,灸不還,死。下利手足厥冷無脈,灸之不溫,脈不還,反微喘,死。下利後脈絕,手足厥冷,晬時脈還,手足溫生,脈不還死。嘔而脈弱,小便利,身微熱,見厥難治。濕家下之,額上汗出,微喘,小便利,死。下利不止,亦死。脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,體形不仁,乍靜乍亂者,死。若汗出發潤,喘不休者,肺絕。陽反獨留,形如煙燻,直視搖頭者,心絕。唇吻反青,四肢漿習者,肝絕。環口黧黑,柔汗發黃者,脾絕。溲便遺失,狂言目反,直視者,腎絕。脈陰陽俱盛,大汗出不解者,死。脈陰陽俱虛,熱不止者,死。脈至乍疏乍數者,死。脈至如轉索者,死。
譫言妄語,身微熱,脈浮大,手足溫者,生。逆冷脈沉細,不過一日死。脈四損,三日死,平人四息,病人脈一至也。脈五損一日死,平人五息,病人脈一至也。脈六損一時死,平人六息,病人脈一至也。傷寒咳逆上氣,脈散者,死。浮滑之脈,數疾發熱汗出者,不治。寸脈下不至關為陽絕,尺脈上不至關為陰絕,皆不治。二月得毛浮脈,金來剋木,至秋當死。(所謂見鬼賊之脈,十死不治也。)余時仿此。赤斑五死一生。黑斑十死一生。女勞復者死。六七日大汗出不止,如貫珠者死。傷寒八日以上,大發熱者死。
(《脈經》:)診傷寒熱盛脈浮大者生,沉小者死。傷寒已得汗,脈沉小者生,浮大者死。熱病未得汗,脈盛躁疾,得汗者生。不得汗者難差。熱病已得汗,脈靜安者生,躁者難治。熱病已得汗,嘗大熱不去者,亦死。熱病已得汗,熱未去,脈微躁者,慎不得刺治。熱病發熱,熱甚者,其脈陰陽皆竭,慎勿刺。不汗出,必下利。熱病已得汗而脈尚躁厥,此陽脈之極也,死。其得汗而脈靜者,生也。熱病脈尚躁盛,而不得汗者,此陽脈之極也,死。脈躁盛得汗者,生也。熱病陰陽交者死。太陽病,汗出脈反躁盛者,是陰陽交,死。復得汗,脈靜者生。熱病陰陽交者,熱煩身躁,太陰寸口,兩衝脈尚躁盛,是陰陽交,死。得汗脈靜者,生。熱病陽進陰退,頭獨汗出,死。陰進陽退,腰以下至足,獨汗出,亦死。陰陽俱進,汗出已,熱如故,亦死。陰陽俱退,汗出已,寒慄不止,鼻口氣冷,亦死。熱病所謂陽附陰者,腰以下至足熱,腰以上寒,陰氣下爭,還心腹滿者死。所謂陰附陽者,腰以上至頭熱,腰以下寒,陽氣上爭,還得汗者,生。熱病已得汗,而脈尚躁,喘,且復熱,勿刺膚。喘甚者,死。熱病不知所痛,不能自收,口乾,陽熱甚,陰頗有寒者,熱在髓,死,不治。熱病在腎,令人渴,口乾舌焦黃赤,晝夜欲飲不止,腹脹而大尚不厭飲,目無精光,死不治。熱病七八日,脈不軟不散(一作不喘不數)。者,嘗瘖,瘖後三日,溫汗不出者,死。熱病七八日,其脈微細,小便不利,加暴,口燥脈代,舌焦乾黑者,死。熱病七八日,脈微小,病者溲血,口中乾,一日半而死。脈代者,一日死。熱病七八日,脈不躁,喘不數,後三日中有汗,三日不汗,四日死。未曾汗勿膚(一作庸)刺。熱病身面盡黃而腫,心熱口乾,舌卷焦黃黑,身麻臭,伏毒傷肺中脾者,死。熱病瘛瘲,狂言不得汗,瘛瘲不止,伏毒傷肝中膽者,死。熱病汗不出,出不至足,嘔膽(嘔苦也)。吐血,善驚,不得臥,伏毒在肝腑,足少陽者死。
熱病脈四至,三日死。脈四至者,平人一至,病人四至也。(可見急疾之至矣。)脈五至,一日死。(此與損脈正相反對。)脈六至,半日死。時一大至,半日死。忽忽悶亂者死。忽急疾大至,有頃死。若絕不至,或久乃至;立死。
(十逆死證)熱病腹滿瞑脹,身熱不得大小便,脈澀小疾,一逆見,死。熱病腸鳴腹滿,四肢清,泄注,脈浮大而洪不已,二逆見,死。熱病大衄不止,腹中痛,喘而短氣,脈浮大絕,三逆見,死。熱病嘔且便血,奪形肉,身熱甚,脈絕重疾,四逆見,死。熱病咳喘悸眩,身熱脈小疾,奪形肉,五逆見,死。熱病腹大而脹,四肢清,奪形肉,短氣,六逆見,一旬內死。熱病腹脹便血,脈大時時小,絕汗出而喘,口乾舌焦,視不見人,七逆見,一旬死。熱病身熱甚,脈轉小,咳而便血,目眶陷,妄言,手循衣縫,口乾躁擾不得臥,八逆見,一時死。熱病瘛瘲,狂走,不能食,腹滿、胸痛引腰臍背,嘔血,九逆見,一時死。熱病嘔血,喘咳煩滿,身黃,其腹鼓脹,泄不止,脈絕,十逆見,一時死。
(五臟絕)熱病肺氣絕,喘逆咳,唾血,手足腹腫,面黃振慄,不能言語,死。魄與皮毛俱去,故脈先死,丙日篤,丁日死。熱病脾氣絕,頭痛,嘔宿汁,不得食,嘔逆、吐血、水漿不得入,狂言譫語,腹大滿,四肢不收,意不樂死,脈與肉氣俱去,故脾先死。甲日篤,乙日死。熱病心主氣絕,煩滿骨痛,嗌腫不可咽,欲咳不能咳,歌哭而笑,死。神與營脈俱去,故心先死。壬日篤,癸日死。熱病肝氣絕,僵仆,足不安地,嘔血恐懼,灑淅惡寒,血妄出,遺屎溺,死。魂與筋血俱去,故肝先死。庚日篤,辛日死。熱病腎氣絕,喘悸吐逆,腫疽尻癱,目視不明,骨痛短氣,喘滿汗出如珠,死。精與骨髓俱去,故腎先死。戊日篤,己日死。(上俱叔和集仲景平脈論。)
(《靈樞》:)熱病不可刺者有九,一曰汗不出,大顴發赤,噦者死。二曰泄而腹滿甚者、死。三曰目不明,熱不已者,死。四曰老人、嬰兒而腹滿者死。五曰汗不出,嘔、下血者死。六曰舌本爛熱不已者死。七曰咳而衄,汗不出,出不至足者死。八曰髓熱者死。九曰熱而痙者死。腰瘛瘲,齒噤齘者死。
溫病
冬傷於寒,病不即發,寒毒藏於肌膚,至春而病,曰溫病。又傷寒汗下不愈,過經而其證尚在,亦曰溫病。治溫不宜發汗,蓋過時而發,不在表也。已經汗下,不在表也。經曰:不惡寒而反渴者,溫病。則其熱自內達,外無表證明矣。汪氏曰:有不因冬傷寒,但只於春時感溫暖之氣,而病外感,亦曰溫病。
(宇泰:)《內經》曰:冬傷於寒,春必病溫。東垣曰:冬傷於寒者,冬行秋令也。當寒而溫,火勝而水虧矣。水既已虧,則所勝妄行,土有餘也。所生受病,金不足也。所不勝者侮之,火太過也。火土合德,濕熱相助,故為溫病。所以不病於冬,而病於春者,以其寒水居卯之分,方得其權。大寒之令復行於春,腠理開泄,少陰不藏,房室勞傷辛苦之人,陽氣泄於外,腎水虧於內。當春之月,木當發生,陽已外泄,孰為鼓舞?腎水內竭,孰為滋養?此兩者同為生化之源,源既已絕,木何賴以生乎?身之所存者,熱也。時強木長,故為溫病。
論曰:太陽病,發熱而渴,不惡寒者為溫病。釋曰:太陽病者,脈浮頭項痛,而腰脊強也。傷於寒者,當惡寒,若不惡寒而渴者,轉屬陽明,則表邪已罷,傳於裡矣。今不惡寒,則非傷寒證,似陽明而與太陽兼見,則非傷寒之陽明也。故決其為溫病。(《啟蒙》:)冬傷於寒,不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病。由身中陽氣,為冬時伏藏之寒所郁,不得順其行運,變為邪熱而發於春令,則為溫病也。然亦始太陽者,何也?邪熱自內達外,反郁其腠理,不得外泄,乃見表證也。但無寒在表,故不惡寒。熱自內出,已傷津液,鮮有不渴,故「太陽」篇曰:太陽病發熱而渴,不惡寒者,為溫病。夫熱自內出,表邪雖見,而熱氣在內,其脈浮數,斯時也。法當治里為主,解表兼之。用辛涼以解表邪,苦寒以除濕熱。(羌活沖和湯加知母、石膏。)若仲景桂枝、麻黃,必不可用也。表邪不解,必復還里。其分六經,亦若傷寒,如傳陽明,脈必尺寸俱長而大。發熱無汗者,(清熱解肌湯,升麻葛根湯。)渴者,(白虎加人參湯。)少陽脈必弦數,或往來寒熱,或心煩喜嘔,諸半表半裡證,(小柴胡加減。)如漸傳裡,與傷寒治法同。惟發表與傷寒不同也。
(陶氏:)溫病者,發於春三月,夏至前是也。發熱咳嗽,頭疼身痛,口燥渴,脈浮弦熱甚者,(小柴胡湯。)微熱者,(升麻葛根湯、解肌湯。)微熱不渴,(小柴胡加桂枝湯去半夏,加五味子、栝蔞、人參。)脈實煩渴,(大柴胡微利之。)虛煩者,(竹葉石膏湯。)然不若用羌活湯解之穩當。
(《活人》:)春月傷寒,謂之溫病。由冬傷於寒,輕者夏至前發為溫病,蓋因春溫暖之氣而發也。(又非溫疫也。)治溫病,與冬月傷寒,夏日熱病不同。蓋熱輕故也。(春初秋末,陽氣在裡,其病稍輕。)治直(升麻湯、解肌湯、柴胡桂枝湯。)熱多者,(小柴胡湯。)不渴,外有微熱,(小柴胡加桂枝,)嗽者,(小柴胡加五味子。)或煩渴發熱,不惡寒者,(並竹葉石膏湯,次第服之。)麻黃桂枝、大青龍,惟西北二方,四時行之。若江淮間,地偏暖處,惟冬月及春初,乃可用正方。他時非加減不可也。
(損庵:)按《活人》所云溫病有二,其用升麻解肌等者,乃正傷寒太陽證。惡寒而不渴者,以其發於溫暖之時,故謂之溫病。其用竹葉石膏湯者,乃仲景所謂渴不惡寒之溫病也。要須細別,勿令誤也。然不惡寒而渴之溫病,四時皆有之,不獨春時而已。
(仁齋:)天道和暖,有人壯熱口渴而不惡寒者,乃溫病也。《難經》言溫病之脈,散在諸經,各隨其經而取之。如尺寸俱浮數者,發於太陽也。(宜人參羌活散加葛根、蔥白、生薑、紫蘇以汗之。)或自汗者,(九味羌活湯增損之。)脈尺寸俱長者,發於陽明也。(葛根解肌湯,或十味芍蘇飲汗之。)尺寸俱弦數者;發於少陽也。(十味芎蘇飲,或小柴胡加減之。)若無太陽者,(羌活散加黃芩。)兼陽明者,(加葛根、升麻類。)大法治溫病,發表不與傷寒同者,此病因春時溫氣而發,非寒初傷於表也。其怫鬱之熱,自內而發於外,故宜辛平之劑發散之。況時令和暖,亦非麻黃湯所宜也。如天道尚寒,少佐麻黃亦可。要在隨時審察,不可執一也。凡溫病發於三陽者多,發於三陰者少。若發於陰,必有他故。或飲寒食冷,內傷太陰而得之。或先因房欲,傷於少陰而得之。凡治例俱與傷寒傳變同,惟發表不與傷寒同也。蓋溫病壯熱,脈浮大有力者,可治。若沉澀細小者,難治。所以溫病,大熱穰穰,脈小足冷者,死矣。(觀子:溫病之名雖一,致病之由有三,昔人言之詳矣。其間再為區別,復有寒熱之殊。如曰:寒毒藏於肌膚,至春而病,曰伏寒所變,皆以寒因言也。如曰:冬行秋令,當寒反熱,感而為濕,曰冬不傷寒,亦不傷熱,但感春時溫暖之氣而病溫。曰感於四時溫熱之氣,亦為溫病,皆以熱因言也。然致病之由雖不同,及其初病之日,則無二。過時而病者,寒鬱既已化熱。感於非時者,則四時無非溫氣。所以證狀相似,病名不殊。一從熱邪以治之,而不可復同即病之傷寒論矣。)
(《脈經》:)溫病穰穰大熱,其脈細小者死。(穰穰,《千金》作時行。健曰:此即是陽證陰脈。)溫病三四日以下,不得汗,脈大疾者生。脈細小難得者死。溫病汗不出,出不至足者死。厥逆汗出,脈堅強急者生。虛緩者死。溫病二三日,身體熱,腹滿頭痛,食飲如故,脈直而疾者,八日死。四五日,頭痛腹痛而吐,脈來細強,十二日死。八九日,頭不疼,身不痛,目不赤,色不變,而反利,脈來牒牒,按之不彈手,時大心下堅,十七日死。溫病下利,腹中痛甚者死。溫病已汗出,而復熱,脈躁疾,不為汗衰,狂言不能食,名曰陰陽交,死。人所以汗出者,皆生於穀,穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者,是邪卻而精勝,精勝則當能食而不復熱。熱者邪氣也,汗者精氣也,汗出復熱,邪勝也。不能食者,精無俾也。汗出而熱留者壽可立而傾也。汗出脈尚躁盛者,脈不與汗相應,不勝其病也。狂言失志者死。有三死不見一生,雖愈必死矣。
(《難經》:)溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也?各隨其經所主而取之。
人一呼脈三動,一吸脈三動而躁,尺熱者曰病溫。尺膚熱甚,脈盛躁者病溫。(健曰:尺膚,乃尺脈後之膚也。此處熱,則通身皆熱。)
熱病
亦曰暑病。冬傷於寒,不即病,至春亦不病,鬱而至夏,始發者,曰暑病。經曰:暑病者,熱極重於溫也。為夏火當權而言,故曰暑病。《內經》曰:先夏至曰為溫病,後夏至日為暑病,暑病,即熱病是也。
(《啟蒙》:)暑病雖熱極重於溫,然其原既與溫病不殊,治法亦與溫病相類矣。《素問·熱論》篇曰:暑當與汗皆出勿止,謂暑病。既見於表證,則當解表,而令其熱邪與汗皆出,勿反止之。馬玄臺注此為感暑,非也。凡溫暑始見之時,邪熱自內達表。表證少而里證多者,誠有如《溯洄集》所云:法當治裡熱,兼解表。(宜防風通聖散、涼膈散之類。)夫《溯洄集》謂傷寒論之方法,專為即病之傷寒設,不兼為過時之溫暑設,誠足破千古之惑。宇泰:冬傷於寒,至夏而變為熱病者,此則過時而發,自內達表之病,俗謂之晚發也。雖病於夏,名曰暑病,與中暑、中暍、中熱暴病者不同。凡新中暑病,脈虛,晚發熱病脈盛。
傷寒雖發熱惡寒,初病未至於煩渴。惟暑病則不然,一病即渴,且脈亦不同,所以與傷寒異也。
(陶氏:)夏月熱病,頭疼發熱,身體痛,不惡寒而惡熱,其脈洪,藥不可溫。(宜羌活湯加石膏、知母。)三月至夏,謂之晚發。(梔子升麻湯。)有少陽證,(小柴胡湯。)若有惡風、惡寒,證類傷寒者,乃當時暴中風寒之證,非冬時所受也,(通用羌活湯治之。)
(《活人》:)夏月發熱惡寒,頭痛身體肢節重痛,其脈洪盛者,熱病也。冬傷於寒,因暑氣而發為熱病。治與傷寒不同。夏月藥性須帶涼,不可太溫。桂枝、麻黃、大青龍,須用加減。夏至前,(加黃芩半兩。)夏至後,(加知母一兩,石膏二兩,或升麻半兩。)蓋桂枝、麻黃性熱,又暖處非西北之比,夏月服之,必有發黃斑出之失。熱病三日外,與前湯不瘥,脈勢仍數,邪氣猶在經絡,未入臟腑。(桂枝石膏湯主之。)若三月至夏,為晚發傷寒。(梔子升麻湯選用。)
(仁齋:)夏至以後,時令炎暑,人有壯熱煩渴,而不惡寒者,乃熱病也。脈浮洪者,發於太陽也;洪而長者,陽明也。弦而數者,少陽也。此發在三陽為可治。若脈沉細微小,足冷者,發在三陰,為難治也。大法熱病身大熱,須脈洪大有力,或滑數有力,乃脈證相應可治。若弱小無力,難治。人虛脈弱者,且以人參湯與之,扶其元氣,不可便攻其熱。如脈洪身疼,壯熱無汗,煩亂者,(六神通解散。)發汗則愈,(人參羌活散,加葛根、淡豆豉、生薑亦可。)輕者,(只十味芎蘇散汗之亦佳。)如夾暑,(加香薷雙解之。)兼內傷生冷,飲食停滯,或嘔吐噁心,中脘痞悶,或惡風憎寒拘急,(宜藿香正氣散,加香薷、葛根以發汗,名二香湯。)若發散熱不解者,在太陽經,(人參羌活散加黃芩。)陽明經,(升麻葛根湯加黃芩。)熱甚燥渴脈大者,(白虎湯加人參。)少陽經,(小柴胡湯隨證增損。)夾暑,(加黃連香薷。)熱而大便自利,小便不利,煩渴,(五苓散去桂,加葛根、黃連、香薷、滑石類。)若表裡俱熱,自利,脈浮數,小便不利,(小柴胡合四苓散。)不解,或傳經變證,或裡實可下,或陰寒可溫,或斑黃等證,皆從正傷寒條例治之。
凡熱病,一二日,泄利腹滿,熱甚者死。三四日,目昏譫語,熱甚脈小者死。四五日,脈小足冷者死。五六日,汗不出,譫語昏沉,脈急促者死。六七日,舌本焦黑燥者死。七八日,衄、吐血、躁熱,脈大者死。九日,發痙,搐搦昏亂者死。熱病脈促結代沉小者,皆難治。
(宇泰:)傷寒,即發於天令寒冷之時,寒邪在表,閉其腠理,故非辛、甘、溫之劑,不足以散之。此仲景桂枝、麻黃等湯之必用也。溫病、熱病,後發於天令暄熱之時,怫然自內而達於外,郁其腠理,無寒在表,故非辛涼,或苦寒、酸苦不足以解之。
風溫
傷寒陽脈浮滑,陰脈濡弱,更遇於風,變為風溫。此前熱未已,更感異氣而變者也。又太陽病發汗已,身猶灼熱者,亦曰風溫。
(《活人》:)風溫者,脈尺寸俱浮,頭疼身熱,常自汗出,體重,其息必喘,四肢不收,嘿嘿但欲眠,治在少陰厥陰。不可發汗,發汗即譫語獨語,內煩躁,不得臥。若驚癇,目亂無精,(宜萎蕤湯。)身灼熱者,(知母葛根湯。)渴甚者,(栝蔞根湯。)脈沉身重,汗出者,(漢防己湯。叔微:)大抵溫氣大行,更感風邪,則有是證。每於春夏病此者多,醫作傷寒漏風治之,不知不可火,不可下,不可大發汗,而仲景無方藥。古法謂當取手少陰、足厥陰,隨經所在而取之,如麻黃薏苡湯、萎蕤湯輩。予以為敗毒、獨活、續命減麻黃,去附子益佳。
風溫誤汗。(防己黃耆湯救之。)
(《啟蒙》:)風溫者,傷寒之熱未已,更遇於風,變為風溫,由風來乘熱。治宜辛涼,疏風解熱為主。按太陽篇曰:若發汗已,身灼熱者,曰風溫。此則脈陰陽俱浮,自汗多眠睡,息鼾語言難出。此非冬傷於寒,復感異氣而成之證也。乃冬傷於寒,至春病溫,太陽證兼有風邪者也。風與溫相合而傷衛,邪氣外盛,故有是證。宜辛涼疏解,不可汗下火熏,誤治則死。
冬溫
健曰:冬應寒而反溫,人感不正之氣而病者,謂之冬溫。
(丹溪:)冬溫為病,此非其時而有其氣者。冬時嚴寒,君子固密閉藏,而反發泄於外得之。脈必左手浮大,右手浮緩而盛,按之無力,宜補藥帶表藥。
(《啟蒙》:)冬溫者,冬感溫氣而成,時行為病之一也。傷寒例曰:其冬有非節之暖者,名曰冬溫。冬溫之毒,與傷寒大異。蓋溫則氣泄,寒則氣收,二氣本相反也。丹溪治用補藥帶表,如補中益氣之類。愚謂冬溫為病,亦自不一,當隨時制宜。
(《活人》:)冬應寒而反大溫折之,責邪在腎。(宜萎蕤湯。)仲景云:冬溫之毒,與傷寒大異。蓋傷寒者,傷寒氣而作;冬溫者,感溫氣而作;寒疫者,暴寒折人而作。其治法不同,寒、熱、溫、涼亦異,不可拘以日數。發汗吐下,隨證而施,以平為期,不可以過,此為大法。
溫毒
健曰:此病溫之際,更感溫熱異氣,名為溫毒。
(《活人》:)初春發斑咳嗽為溫毒。
(仁齋:)經曰:冬有非節之暖,曰冬溫。蓋此即時行之氣也。若發斑者,又曰溫毒,亦為時氣發斑也。又傷寒壞病,陽脈洪數,陰脈實大,更遇溫熱,變為溫毒者,其病最重也。蓋因前熱多日不解,更感溫熱之氣而為病,故曰重也。若無汗者,(三黃石膏湯汗之。)自汗者,(人參白虎湯。)煩熱錯語,不眠睡者,(白虎合黃連解毒湯。)表熱又盛者,(更加柴胡。)內實大便不通者,(三黃盡心湯下之,或大柴胡加芒硝。)若斑出如錦紋者,多難治。(宜人參化斑、元參升麻湯、黑膏、大青四物湯選用。)
(汪氏:)溫與熱,有輕重之分,故仲景云:若遇溫氣,則為溫病,更遇溫熱,則為溫毒,熱比溫為尤重也。但冬傷於寒,至春而發,不感異氣,名曰溫病,此病之稍輕者。溫病未已,更遇溫氣,變為溫毒,亦曰溫病,此病之稍重者也,《傷寒例》以再遇異氣,名曰溫疫。又有不曾冬月傷寒,至春而病溫者,此特感春溫之氣,不名曰春溫。猶如冬之傷寒,夏之中暑,秋之傷濕也。以此觀之,是春之病溫,有三種焉。有冬傷於寒,至春發為溫病者;有溫病未已,更遇溫氣則為溫毒,與重感溫氣相雜,而為溫病者;又不因冬傷於寒,不因更感溫氣,只感春溫之氣而病者。若此三者,皆可名為溫病,不必更名矣。但要知其病源之不同耳。
(《啟蒙》:)論例曰:陽脈濡弱,陰脈弦緊,更遇異氣,變為溫病。此傷寒之熱未已,更遇溫氣而變斯證,由溫熱相合而成。治宜寒涼解熱為主,較之溫毒稍輕。蓋再感溫熱,而變溫毒,再感溫氣,而變溫疫,不過微甚之分,溫氣比溫熱為輕也。然以溫氣,而加於傷寒成熱之體,後人不察,既指為時行溫疫,非矣。經不云:到冬傷於寒,發為溫病乎?故列於更感異氣,變為他病之後,非時疫比也。
溫瘧
健曰:此值病溫之候,復感異氣,寒熱交作,名曰溫瘧。其病寒少熱多,陽明為甚,亦時行之氣也。
(仁齋:)凡傷寒壞病,前熱未除,其脈陰陽俱盛,重感寒邪,變為溫瘧。寒熱往來,口苦,胸脅滿者,(小柴胡加芍藥,少加桂枝主之。)若熱多,(倍柴胡。)寒多,(倍桂枝。)熱甚而煩渴,(人參白虎湯。)有寒者,(必少加薄、桂,單熱者不用。)如熱多,(小柴胡合白虎。)痰多而熱,(小柴胡合二陳。)食少胃弱,(加白朮。)心下痞,(加黃連、枳實。)脈虛者,(加入參。)口渴,(去半夏,加栝蔞根。)邪熱蘊結於裡者,大便必實,脈滑大有力,(大柴胡下之。)若變瘧已正,於雜病中求之。
(《啟蒙》:)此前熱未已,再感於寒,變為溫瘧,是由寒熱相摶而成。治當散寒解熱為主。其狀先熱後寒,以其先有熱而復感寒也。作止有時,(小柴胡加減之。)熱甚者,(小柴胡合白虎,柴胡、葛根之類散其寒,石膏、知母之類解其熱。)仲景曰:脈陰陽俱盛者,蓋指熱時而言也。若一熱一寒,則當隨時而變矣。熱則弦數而盛,寒則弦遲而弱,若單熱無寒,則陰陽俱盛也。(觀子:按《傷寒例》曰:若更感異氣,變為他證者,當依後壞病治之。以兩邪相合,病既變,則治亦當變也。故溫瘧風溫之類,不可復以傷寒六經方混治。《素問》注證:改風溫、溫瘧諸溫字作瘟,謂時行疫癘使然。噫!謬矣。健曰:經論以溫瘧類,由更感異氣而成,是為傷寒壞病。《啟蒙》謂其不可復以傷寒六經諸方混治,合古所謂溫疫之發,不同傷寒,而可大汗、大下也。只宜治少陽陽明二經,其說至當。至謂不可以溫作瘟,而非時行厲氣之比,斯言未盡然也。如乾隆巳已盛夏,吳中風雨連旬,暴寒伏其溫暑,遂致疫證大行,十病七八。寒熱如瘧,實時行異氣所感,病在少陽陽明。若照《活人書》而投柴胡、桂枝法者,三五日間,多昏迷口噤而劇。必須升麻、柴胡,合葛根、石膏、豆豉解肌清熱,則斑發汗泄而解。或以荊、防辛溫發汗者,即狂亂而死,或以連、梔苦寒涼瀉者,斑凝汗閉亦死。惟小柴胡出入和解之,庶可保全。然亦有成結胸、畜血發黃變痢者,證皆相似。斯非溫瘧之尤,而屬瘟者歟。凡瘧由於夏月傷署,感寒伏食所致,亦有未交暑令,及春冬寒熱似瘧者,此四時感染所成。雖從雜證論治,其間亦不可必其無溫瘧來因也。然則所感異氣諸證,不得與傷寒法,同例治也。)
濕溫
先傷於濕,後傷於暑,或先受暑,後受溫,或病熱未已,復感濕淫,皆曰濕溫。其證一身盡痛,不能轉側,或微自汗,四肢沉重。
(《活人》:)濕溫者,其人當傷於濕,又中於暑。濕熱相搏,則發濕溫。病兩脛逆冷,胸腹滿,頭目痛苦,妄言多汗,其脈陽濡而弱,陰小而急,治在太陰。(屬土,主濕也。宜茯苓白朮湯、白虎加蒼朮湯。)慎勿發汗,汗之,名重暍,必死。(又曰:發汗,必不能言,耳聾不知痛所在,身青面色變。)
( 嗣真:)《活人》云:嘗傷於濕,因而中暑,濕熱傳,則發濕溫。許學士云:先受暑,後受濕,雖所言感受先後不同,其證治則一也。又論脈曰:陽濡而弱,陰小而急。許學士以關前為陽,關後為陰。紀氏則以浮為陽,沉為陰。雖所言部位不同,其脈狀則一也。要之二說,皆不可偏廢。而於用藥,則白虎加蒼朮為至當。但《活人》前兼言朮附湯,此但言白虎,何耶?龐氏云:庸醫昧於冷熱之脈,但見足脛冷,多行四逆輩,如此死者,醫殺之耳。夫濕溫脈小緊,有類傷寒脈,但證候有異,數進白虎,則脛自溫而瘥。《活人》之言豈以朮、附與四逆,藥性相類,惡犯龐氏之戒,而此不載與。設若濕氣勝,臟腑虛,大便滑,朮、附其可廢乎?
(《啟蒙》:)病機曰:此傷寒之熱未已,立夏後,立秋前處暑之時,濕淫方盛,更感其氣,濕來乘熱,變為濕溫。身多微涼,或微自汗,四肢沉重,為濕熱內作,又謂之濕淫,多不欲飲水。(宜蒼朮白虎湯。)如身熱脈洪,無汗多渴,是熱在上焦,積於胃中也。(桔梗散。)如大便秘結,(加大黃微利之。)
(海藏:)濕溫汗少者,(白虎加蒼朮。)汗多者,(白虎加桂枝。)
時疫
此時行疫癘也。眾人病相同,轉相傳染者。按《說文》,民皆疾為疫,從疒加役,今省文作受。癘,礪也。疫氣流行,中人,如磨礪之傷物也。疫者,役也。有鬼彡行役所為也。癘者,災厲也。《周禮》季冬,大儺旁磔,以穰厲鬼之氣,懼其害之大也。後人有溫疫時氣,天行大頭,蝦蟆疙瘩之名,而俗通謂之瘟疫。蓋訛溫為瘟也。或曰:疫者,天之氣;癘者,地之氣。司天之氣變則為疫,司地之氣變則為癘。彡,音衫。
(仁齋:)時氣者,乃天疫暴厲之氣流行,凡四時之令不正,乃有此氣行也。若人感之,則長幼相同而病,及能傳染於人者也。其作雖與傷寒相似,然傷寒因寒而得,此則得於疫氣,不可與傷寒同論也。治法當闢散疫氣,扶持正氣為主。若多日不解,邪熱傳變,當從傷寒變證條目詳而用之。惟發散之藥,則不同也。凡發散湯劑,(宜藿香正氣散、十神湯、人參敗毒散、十味芍蘇飲類。)可選而用之。
(《活人》:)若春應暖,而清氣折之,當責邪在於肝;夏應暑而寒氣折之,則責邪在於心;秋應涼而反大熱抑之,則責邪在於肺;冬應寒而反大溫抑之,則責邪在於腎。
(冷氏:)眾人病一般,乃天行時疫也。悉由運氣鬱發,遷正退位之所致也。如冬應寒而反溫,春發溫疫。(敗毒散主之。)春應溫而清涼,夏發燥疫。(大柴胡湯主之。)夏應熱而反寒,秋髮寒疫。(五積散主之。)秋應涼而反淫雨,冬發濕疫。(五苓散主之。)凡此疫病,切不可作傷寒證治,而大汗大下也。但當從乎中治,而用少陽陽明二經之藥。少陽(小柴胡湯)。陽明(升麻葛根湯)。又曰:看所中陰陽,(以上二方加減治之,或人參敗毒散主之,)治四時疫氣,(通用羌活沖和湯。)初感一二日間,服之取汗,其效最速。
(蘭谷:)瘟疫者,渾身壯熱,昏昏不爽,遞相傳染,盛於春夏間也。雖因時氣而得,然所觸者,惡毒異氣,非如春應暖而反寒,夏應熱而反涼之類也。蓋天地之氣,升於春,浮於夏,不無有惡毒者在焉。人在是氣之中,莫之知也。正氣虛者,感而受之,邪從口鼻而入。由是正被邪侵,怫鬱煩擾,行運失常,壯熱作矣。雖由感受外邪,而其熱自內出,熱達於表,表證見焉。及其熱鬱腠理,不能外泄,復還人里,里證見焉。大勢與春溫、夏暑病相似。所以獨相傳染者,因天地之異氣,而病氣亦異故也。病氣蒸越於外,正氣虛者,從而感之,其傳染莫能自遏也。感天地之邪者,在春夏間,感病人之邪者,無分四時也。是以獄中每多此病,以其病氣團聚,易於傳染也。饑饉之歲,中虛者眾,傳染流行,雖秋冬不休者,因勢而致也。其富貴之人,亦有病此者,必正氣少充耳。故《素問》曰:不相染者,正氣存內,邪不能幹也。其感受之因,異於傷寒溫暑,異於非時感冒,則治法亦不容不異也。丹溪人中黃丸,補、散、降三法並施。《明醫雜著》,清熱解毒湯,內外兼治。斯二者,乃治瘟疫之大法。所以用人參者,以其本於中氣不足而補之,防邪之人里也。《蘊要》曰:當闢散疫氣,扶持正氣,理勢然也。然瘟疫之補,亦自其初發而言。若多日不解,壞證見而里證具者,則當隨證為可否,以傷寒法治之也。丹溪:瘟疫,眾人一般病者是也。又謂之天行時疫。治有三法,宜補、宜散、宜降,(人中黃丸為主。)分氣血與痰作湯使,(氣虛,四君子湯下;血虛,四物湯下;痰多,二陳湯下;熱甚,童便下。)當推歲運,及三因治法可用。
(叔微:)疫病,當分天時寒暖燥濕,病者虛實勞逸,因時制宜,不可拘執。如久旱多燥,熱疫流行,忌用燥劑,宜解毒潤燥。天久淫雨,濕令大行,脾土受傷,民多寒疫,必兼瀉利,忌用潤劑,宜滲濕理脾。饑荒之歲多疫,乃因水旱氣候失和,偏寒偏燥,飲食失節,以身之虛,逢天之疫而病作。歲在萬曆壬午,久旱,民飢,熱疫流行,起於寒熱拘攣,變斑黃狂躁,死者相繼。大都渴燥發斑者多,右氣口脈多大,皆飢飽不時所致。(先用人參敗毒散發表,次用人參柴胡湯和解。)右脈太於左,自汗,無表裡證見者,(補中益氣湯。)活者甚眾,皆因中氣先曾飢餒受傷,已屬內虛之證,若不明此,而大汗大下,寧不殺人。
(五法:)人與天地,本同一體,天地之氣變,則人身之氣亦變。故一方老幼,大率受之無遺者,曰疫證也。《內經》曰:蒼天之氣,不得無常,反常則災害至矣。治法必先觀歲氣之盛衰,與客氣之勝復,如此則不伐天和矣。
(《全生》:)正傷寒,須依傷寒法,看脈用藥,無有不應。若瘟疫時證,不須論脈,但無怪脈,即不妨也。切不可大發汗。此病一七,或二七、三七,自然汗出身涼而愈。只須小柴胡治之,熱甚者,合解毒湯扶之使正而已。蓋發汗,汗雖出而熱不退,益增其虛矣,故戒之。
(丹溪:)大頭天行,乃濕氣在高巔之上,(宜羌活、黃芩、酒大黃等。)隨證加減,切勿用降藥。
泰和二年,東垣監濟源稅,時四月,民多疫癘。初覺憎寒體重,次傳面目腫盛,目不能開,上喘,咽喉不利,舌乾口燥,俗云大頭天行。親戚不相訪問,如染之多不能救。張縣丞侄,亦得此證,五六日,醫以承氣加藍根下之,稍緩。翌日其病如故,下之又緩,終不能愈,漸致危篤。或曰:李明之存心於醫,可請治之。遂與診視,具說其由。東垣曰:身半以上,天之氣也,身半以下,地之氣也。此雖熱邪客於心肺之間,上攻頭目,而為腫盛,以承氣下之,瀉胃腑之實熱,是誅伐無故。殊不知適其病所為過,遂處方。(用黃連、黃芩味苦瀉心肺之熱以為君;橘紅味辛,元參苦寒,生甘草甘平,瀉火補氣以為臣;連翹、鼠黏子、薄荷苦辛平,板藍根味甘寒,馬屁渤、白殭蠶苦平,散腫消毒以為佐;升麻、柴胡苦平,行少陽陽明二經之不得伸,桔梗辛溫為舟楫,不令下行,共為末。半用湯調,時時服之,半用蜜為丸,噙化之。)服盡,良愈。因嘆曰:往者不可追,來者猶可及,凡他所有病者,皆書方以貼,全活甚眾。人曰:此方天人所制,遂刻石以傳,即普濟消毒飲也。
(海藏:)大頭病者,雖在身半以上,熱伏於經,又感天地四時非節瘟疫之氣所成。至於潰裂膿出,則又染他人,所以謂之疫癘也。蓋因足陽明邪熱大盛,與少陽相火而為熾,二經邪甚,則逆攻於上。視其腫勢在何部分,隨其經而取之。濕熱為腫,火盛為痛,此邪發於首,多在兩耳前後,以先見者為主、為根。治之宜早,藥不宜速,恐過其病。所謂上熱未除,中寒復起,有傷人命矣。此疾自內而之外者,是為血病。況頭面受邪,至高之分,當先緩而後急,邪氣在上,既著無形。(頭面空虛之分,既著無形,則無所不至矣。健曰:血陰而有形,氣陽而無形。頭為六陽之首,邪攻於氣,故曰著無形。)所傳無定,若用大劑重瀉之,則其邪不去,反過其病所矣。故用緩藥,而又急服之,或食前、或頓服,失緩體則藥不能除病,當徐徐漬無形之邪。藥性味形體,據象服餌,皆須不離緩意,及寒藥必酒浸炒焙之類,皆是也。先緩者,且與清熱解毒,如虛人兼益元氣,胃虛食少者,兼助胃氣。待其內實熱甚,大便結,方以酒浸大黃下之。後急者,謂前投緩劑,已瀉高分之邪,氣入於中,或到陰部,著於有形之所,若不速去,反損陰也。此邪為客邪,是治客以急也。凡陽分受陽邪,陰分受陰邪,主也,治主宜緩。陰分受陽邪,陽分受陰邪,客也,治客必急去之。
少陽為邪者,出於耳前後也。陽明為邪者,首面大腫也。
(仁齋:)若發於鼻額,及兩目腫盛不開,並面掀赤而腫者,陽明也。壯熱氣喘,口乾舌燥,或咽痛不利,脈數大,(普濟消毒飲。)內實熱甚,(防風通聖散增損。)若發耳上前後,並頭角紅腫者,少陽也。肌熱,日晡潮熱,往來寒熱,口苦咽乾,目疼胸脅滿悶,(小柴胡加消毒藥。)若發於頭上,腦海下項,並目後赤腫者,太陽也。(荊防敗毒散。)若三陽俱受邪,併發於頭面耳鼻者,(普濟消毒飲,或通聖散增損之。外用清涼救苦散塗之。)此毒從鼻先腫,次腫於目,又次腫於耳,從耳至頭上,絡後腦,結塊則止,不散,必作膿而愈。(健按:疫證有時疫、瘟疫二種,皆天時流行不正之氣。時疫輕於瘟疫,雖亦比戶傳染,然按方而發,因年而起。為病非一,或作溫熱斑疹,或疫瘧疫痢。至於瘟疫,每從災荒兵革之後,大地牽連,流行廣闊,死殤猝暴,甚至滅門,最可危也。豈特窮黎,而富貴之家,亦嘗不免,乃劫數也。如雍正壬子潮災,癸丑大疫,發於春夏,江浙兩省大半及之,死亡無算。乾隆乙亥秋水災,丙子夏江浙沿海大疫,斃者甚眾。大抵正虛而邪易侵,人惡而天不宥者,雖有良藥,亦難療也。苟其正氣不衰,吉人天相,禍不及之。即或沾染,得遇明醫,乃能獲救。每從戰汗而生,戰而無汗,邪勝正敗者死。俗工不明傷寒、時氣、疫毒之各別,謬以雜病方藥混投,往往害事。皆因未究陰陽、表裡、寒熱、虛實之八要,汗、吐、下、和、清、補之六法,故動手便錯。非草果、檳榔、大黃、枳、樸、桂枝、芍藥之辛溫攻劫,而熱逢燥熏,虛招下陷,遂致昏冒而死者多矣。此皆誤信吳又可達原飲之故也。又可之瘟疫論,是病皆疫,有是理乎?非其證而用其藥,安有不誤者耶?更有應下不下,應清不清,以致狂熱譫妄,唇焦舌黑,循衣模床,厥逆等象,而世咸指為歸陰。動輒養陰退熱為巧治,而將地黃湯亂施,且入麥冬、枸杞、萸肉、羚角、鱉甲等,沉陰膩膈之物投之,而屎滯熱伏,無不口噤昏迷而死益眾。病家孰知就里,付之曰數,醫家誰能自醒,曰同乎俗。然識者見之,能無警惕,而願以一言以破迷陣。要知溫、熱、時氣、疫、癘諸證,其初在表,不可用傷寒法治。及其入里,又必從傷寒法,而究陽明之腑。夫仲景直中陰證,法當溫散救逆。至於傳陰,法惟三承氣下之,從未有歸陰之說,並無養陰之法,豈可妄事倡禍,效尤成習,以誤舉世。此因少讀經書,不考前賢名論,未識傷寒、時氣、疫癘六字耳。姑述其詳,以告後之君子,並核諸家精要,而設正氣丹,以救溫疫等證。無論初終輕重,表裡雙解,其效如神。方附變通方後。)
寒疫
健曰:非時暴寒,感之而病也。
(仁齋:)寒疫,乃天之暴寒為病也。凡四時之中,天令或有暴風寒之作,感冒而即病者,曰寒疫也。其證與正傷寒即病者同,但暴寒為輕耳。初作頭疼,憎寒拘急,或嘔逆,噁心,痞悶,飲食停滯,或腹中作痛,未發熱者,(藿香正氣散增損之。)已發熱者,(十味芍蘇飲。)身痛骨節疼,發熱者,(人參羌活散加蔥白、葛根、生薑,或神木散。)自汗者,不宜再汗。(九味羌活湯。)若熱不解,變別證者,宜從正傷寒條內治。蘭谷:寒役者,非時感冒之暴寒,亦為時行者。《傷寒例》曰:從春分以後,夏至以前,天有暴寒,皆為時行寒疫也。三月、四月,其時陽氣尚弱,(云云。)夫溫暑之熱,自內而出。寒疫則寒折陽氣,自外感受,只須解表,故其治法不同,與溫暑兼表裡者異矣。況感於寒,與傷於寒,有輕重之不同,其病多不傳經。又其寒亦非冬時殺厲之氣,故不可以傷寒法治也。其證亦惡風、惡寒,頭痛、身痛,脈浮緊,(宜參蘇飲、敗毒散、通解散、百解散類。)看微甚加減之。(仁齋:寒疫,乃四時暴寒之邪,與冬月之嚴寒,自有輕重不同。然與溫暑諸病,通稱傷寒者,謂其發熱傳變,一皆狀似傷寒耳。至用藥,則迥不同。)
腎傷寒
健曰:此即是伏氣病也。
(《活人》:)伏氣之病,謂非時有異寒中人,伏氣於少陰經,始不覺病,旬月乃發。脈微弱,先發咽痛,似傷寒。(仲景但云似傷,無寒字。)非喉痹之病,次必下利。此病只一二日便瘥,古方謂之腎傷寒是也。(始用半夏桂枝甘草湯,次以四逆散主之。)
(趙氏:)《活人書》近見四樣印本,皆作四逆散。夫四逆散,不主咽痛,恐刊者之誤,不能無疑。仲景論云:四逆散,治少陰病傳邪作熱,四肢逆而不溫者。今此證是伏寒於少陰,而脈微弱,法當溫散。既先用半夏、桂甘溫劑,何復用柴胡寒劑繼之乎?此必是四逆湯也。何也?按通脈四逆湯後,有咽痛加桔梗之例。(節庵:咽痛用半夏桂甘湯,即半夏湯,下利用四逆湯。健按:此證據《活人》所云,暴寒中人,伏於少陰,旬月乃發,先發咽痛似傷寒。而仲景但云似傷,無寒字,則知寒已變熱,上越於少陰之經。少陰脈循喉嚨,故咽痛似傷,其脈應見沉數。若脈微弱,勢必下利,而無咽痛矣。如咽痛者,豈可用半夏、桂枝、四逆等耶?趙氏稱仲景論四逆散,治少陰傳邪作熱。夫四逆蓋四肢不溫,乃厥深熱深之象,當從涼瀉,或用下法,則四逆散可也。又日此必是四逆湯,其說更不可用矣。既以腎傷寒為伏氣之病,蓋伏者,郁久不發之謂。寒鬱變熱,凡病皆然,治宜辛涼以散。如上等方,是蹈以熱濟熱之禍。桂枝辛溫,半夏辛燥,非咽痛家藥,用之,必致自治伊戚。)
夾陰傷寒
此食陰也。若房室後飲冷,致孤陽飛越者多,為陰盛隔陽證。
(谷如:)傷寒一證,純陰純陽,無別證混淆者,人所易辨也。至於外感頭痛發熱,口乾身痛,惡風等證,其中有夾陰一二分者,有二三分者。從古至今,無人議論及此,亦不見於方書也。余遇此等夾陰證候,察其六脈,毫釐之間,明知夾陰之淺深,投暖劑之輕重,一藥而愈矣。夫陰有三陰,足太陰脾,足厥陰肝,足少陰腎,然此陰非少陰厥陰之陰也,乃陰寒之陰。正當感冒風寒,而誤食冷物,或先食冷物,而又感冒風寒。此冷物入於胃,邪傳於脾,而為太陰之夾陰,是名夾陰傷寒。疏解中,少加溫暖品味,陰寒既退,元陽復而愈矣。又或飲食之時,恣意一飽,傷陽明胃,及太陰脾,此為夾食傷寒。須兼消導之藥,腸胃流通,其病即去。
又有咳嗽痰喘,傷食夾陰者,有咳嗽痰喘,傷寒夾陰者,有感寒夾陰者,有傷風夾陰者,有傷食腹痛夾陰者,有腹痛嘔惡傷寒夾陰者。
有人問何以知外感夾陰?曰:脈得浮大而軟,浮大主外感,濡軟主陰寒。若純陰證,脈當沉遲而微,若純外感,脈當浮大而緊。俗工安知之。
(《活人》:)問胸膈䐜滿閉塞,唇青手足冷,脈沉細,或腹痛,此太陰也。近人多不識此,見胸膈不快,便投食藥,非也。大抵此陰證者,飲食不節,冷物傷脾,陰經受之。故胸膈䐜滿,腹脹閉塞,面目及唇皆無色澤,手足冷,脈沉細,少情緒。亦不因嗜欲,但因冷物,損動胃氣而成。若誤投巴豆類,必愈不快,或吐而利,一二日後,遂致不救。蓋不知寒中太陰也。(宜急作理中湯,加青皮、陳皮,或枳實理中丸,及五積散尤良。健按:夾陰傷寒者,非正傷寒陰證之名。上論只言食填太陰也,亦有頭痛身熱,法當溫暖消散。是身雖熱而胸胃䐜滿,脈必濡、遲、沉、細,舌必淡滑,唇青。若脈浮洪緊數,舌現焦黃而渴者,又屬陽明實熱,當行清涼消導,內外兼解者矣。故同一停食,而有寒熱之殊,非一例以陰為治。須寒無犯寒,熱無犯熱,始為良工。予曾視夾陰時氣一證,斑現緊黑,身熱,脈緩,胎白,胃間如石,手不可近,具食填太陰之危證。若以化斑為治,則所停膠韌之物,如何得化。況已堅滿,藥不能運。乃用陷胸法,除去苦寒,兼柴、葛、楂、曲,二陳、二梗,加芒硝以軟其堅,生薑辛溫以散其食冷之氣,一劑而濈濈汗泄身涼,食消其半。二劑而胃軟食化,進谷。三劑加大黃以下之,然後用紫草、石膏、連翹、花粉等化其班毒,遂愈。要知黑斑,書稱不治。此不從化斑以活者,乃時氣之毒盛於陽明之經,而未入於腑。故先消其食,胃之正氣得復,而經邪自化。若先進寒涼化斑,則所食冷飯、魚膠,堅韌之物,何由得消。必致合邪入腑,成不治矣。故夾陰不特傷寒有之,時氣發斑,亦有夾陰者,此證為甚也。古書所未載,故識之。)
類傷寒六證
健曰:類,似也。有似傷寒,實非傷寒也。
一曰痰證,停痰留飲,則自汗胸滿,憎寒發熱,氣上衝咽,不得息,但頭不痛,項不強,或有時頭痛,而作止無常。其脈,痰在上焦者,寸口滑,在中焦者,關滑大,或沉者,有伏痰。有氣鬱者,脈亦沉而滑,夾食者短而滑,有飲者弦而滑,或左右關上伏而大,滑而大者,膈上有伏痰。皆狀似傷寒,而證脈實與傷寒異也。
二曰食積,飲食停滯不化,則胸腹滿悶,發熱頭痛,但身不痛。左脈平和,惟氣口脈盛,或右關短滑為異。傷食者,必惡聞食臭,中脘痞膈,噫氣作酸,或欲吐不吐,或嘔之不盡,或胃口作疼,亦皆狀似傷寒,而脈證與傷寒異。亦有停食又感寒者,脈左右手俱大,所謂夾食傷寒也。不可先攻其食,俟寒邪發散後,次消導以除之。食在胃之上口,未入於胃者,可吐而去之。
三曰虛,煩熱,氣血俱虛,煩躁發熱,但身不疼,頭不痛,不惡寒,脈不浮緊,或煩時頭痛,煩止而頭痛亦止。雖狀似傷寒,其脈證亦與傷寒異,此內傷不足所致,勿誤作外感治之。
四曰腳氣,頭痛,憎寒身熱,肢節作痛,便閉嘔逆,有似傷寒。然腳腫痛,或兩脛枯細,證脈與傷寒異。
五曰瘀血,跌觸傷損,極怒叫呼,瘀血內停者,胸脅下及小腹,必有痛處,按之手不可近。其證寒熱齊作,有似傷寒。然頭不疼,脈不浮緊,小便自利,口不渴,與傷寒異。(仁齋:凡瘀血停言之處,則腫痛手不可近,脈多芤澀可辨。蓋肝為血海,故瘀血多畜於脅下,或小腹之部作痛,乃肝分也。又瘀血上衝,多昏迷不醒如死狀者,有之。損庵:飢飽勞後,七情房室所傷,皆能畜血,不止一途也。如一人服滋補藥,日多至數兩,忽發熱不止,他藥治之,殆不受矣。急作畜血治之,方煎,病人聞其氣香,飲已,熱退,明日下黑糞鬥許而安。)
六曰內癰,發熱惡寒,咳而胸中隱痛,心胸甲錯,振寒,咽乾不渴,時去濁唾腥臭,久則吐膿如米粥,右寸數大者,肺癰也。小腹重,強按之痛,便數如淋,時汗出惡寒,皮膚甲錯,腹皮腫急,脈滑數者,腸癰也,胃脘痛,手不可近,胃脈沉細,人迎脈逆而盛,胃癰也。雖皆發熱惡寒,有似傷寒,然頭不痛,項不強,證脈自與傷寒異。(仁齋:經曰諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒,若有痛處,飲食如常,畜積有膿也。又曰脈數不時,則生惡瘡。故惡瘡初生,必寒熱交作,不可便以傷寒治之,須視病人頭面背脊,有無形跡。若有小紅白膿頭瘡,多為發背初起,二三日後,即發大瘡。又療瘡初作全與傷寒相似,不可妄投他藥。)
傷濕
濕有數種,有濕痹;痹者,痛也。濕中關節則疼,當利小便是也。有寒濕相搏,但頭汗出,皆強欲得被覆向火是也。有風濕相搏,一身盡痛,當汗出而解是也。有頭中寒濕,此中之淺者鼻塞,納藥鼻中是也。有先濕而後感風者,身痛發熱,日晡熱是也。濕家病與太陽相似,其不同者,脈沉而細,痓家脈亦沉而細。濕家身疼,痓家則身不疼也。
(宇泰:)濕證有類傷寒者,故痓濕暍篇,為與傷寒相似。如濕痹之候,關節疼痛而煩,小便不利,大便反快,脈沉細。
外證雖與太陽傷寒相類,若太陽身疼骨痛,脈浮緊,不沉細。此濕流關節疼痛煩者,濕氣內勝也。(五苓散,或加羌活。)濕家為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃,黃如橘子色者,陽明瘀熱。此如熏黃,與陽明自不同也。蓋濕邪在經,而身盡疼,脾傷而色外見,濕鬱成熱,熱鬱發黃,與瘀熱異也。(小便不利者,茵陳五苓散。)濕家但頭汗出,背強欲得被覆向火,下之早則噦,胸滿小便不利,舌上如胎,渴欲飲水而不能飲,躁煩。此寒濕相摶於表,不可妄下者也。濕勝則多汗,傷寒則無汗,寒濕相拎,雖有汗不能周身,故但頭汗出。太陽經中寒濕,故背強惡寒。傷寒脊強惡寒,則無頭汗,見汗則不脊強惡寒矣。(麻黃加朮湯。)濕家身疼痛,發熱面黃而喘,頭痛鼻塞。脈大自能飲食,腹中和,無病。病在頭中寒濕,故鼻塞。內藥鼻中則愈。(瓜蒂散入鼻,去黃水。)觀子關節不疼,身不黃,脈不沉細而大,則濕不內流,而外在表也。又自能飲食,別無痞悶,腹中和,知為寒濕之淺者也。惟身疼發熱,頭痛而喘,有似太陽傷寒,然不惡寒,脈不緊可辨。
風濕亦有類傷寒者,如風濕相摶,一身盡痛,法當汗出而解。值天陰雨不止,且大發汗,但風氣去,濕氣不去。當微微似欲汗者,風濕俱去也。風濕相摶,則風在外,而濕在內。汗大出者,其氣暴,暴者外邪出,而里邪不能出。微汗出者,其氣緩,緩則內外之邪去矣。《要略》曰:黃家所起,從濕得之。汗出濕去,則不發黃。今汗已黃者,風氣去濕氣在也。脾惡濕,濕氣內著,脾色外奪為黃。若瘀熱在裡發黃者,當下。此以寒濕在裡,不可下也。又病者一身盡疼,日晡所劇者,風濕也。傷寒日晡潮熱,為陽明實熱,則身不疼。太陽身疼發熱,則無分日晡也。(麻黃杏仁薏苡仁甘草湯。)
去濕之法,或以羌活愈風湯類勝之,或以蒼朮、白朮類燥之,或以茯苓、澤瀉類滲之,或以附子類溫之。察所挾風、寒、熱,有無微甚,上、中、下參用,諸無不瘳也。(仁齋:傷濕者,濕傷太陽經也。中濕者,濕中太陰脾經,或少陰腎經也。)
暑暍
健曰:暑為陰邪,其傷入心脾經。面垢汗出,身熱須渴。暍為陽邪,其傷中太陽經,汗出身熱而渴。應分二證,為治各異。
(蘭谷:)中暍、中熱、中暑,一也。但其脈證有虛實耳。類於傷寒,時又同乎熱病。故《傷寒論》,恐以太陽中暍,誤為夏月傷寒,特舉三經以明之。曰:太陽中熱者,暍是也。其人汗出惡寒,身熱而渴,此暑邪由表外入,表裡俱熱。熱氣散漫,不離乎表,非純入里,故屬太陽。(《要略》以白虎加人參湯主之。)此證雖不言脈,吾知其脈當洪大也。如系太陽中風,汗出惡寒,身熱不渴。如系溫熱病,發熱而渴,不惡寒而無汗,故知其各異也。又太陽中暍者,身熱疼重,而脈微弱。此夏月必傷冷水,水行皮中所致。疼重者,水也。脈微弱者暍。(《要略》以瓜蒂散主之。)如傷寒身熱而疼,則脈必盛而不微弱,故知其各異也。又太陽中暍者,發熱惡寒,身重疼痛,脈弦細芤遲,小便已,洒洒然毛聳,手足逆冷,小有勞身即熱,口開,前板齒燥。傷寒發熱惡寒,則身疼脈盛,而不弦細芤遲。溫熱則不惡寒,而脈亦盛。故知其各異也。觀子發汗,則惡寒甚之句,知未發汗之前,不過因熱而腠理開,不任風寒,或用扇當風則惡耳。非若傷寒之欲得衣被也。若居帷帳之中,便增煩悶,故東垣曰:大惡熱,以熱傷氣,愈熱則氣愈傷,傷熱惡熱自然之理也。然則豈可以溫針助熱乎?大凡暑之傷也有二,或暑邪中太陽,外開腠理,奪正氣,使隨汗大泄,邪不深入於裡。是《素問》所謂精氣奪則虛也。其發熱者,虛故也,脈乃弦細芤遲,宜扶正氣以去暑邪,(香薷生脈散、清暑益氣湯、十味香薷飲類。)正勝而邪自除。或暑邪中太陽,外開腠理,奪正氣而汗大泄,邪又深入於裡。是《素問》所謂邪氣盛則實也。其發熱者實邪也。脈必洪大而盛,宜祛邪以帶扶正。(黃連香薷飲,白虎湯,白虎加人參湯。)辨其脈證虛實,然後參以治暑諸方可也。又有飢困勞役,肌膚躁熱,大渴引飲,目赤面紅,晝夜不息,脈洪大而虛,重按全無者。此血虛發熱,證似白虎,惟脈不長實為辨耳。(須服當歸補血湯。若誤服白虎則死。)此又似中暑而非中暑也。籲!暑證類傷寒,又有類暑證者,可不明辨哉。
(潔古:)清邪中上,濁邪中下,風寒濕皆地之氣,系濁邪,所以俱中足經。惟暑乃天之氣,系清邪,所以中手少陰心經也。其證與傷寒相似,但渴與傷寒異,脈亦不同耳。夫傷寒雖發熱惡寒,初病未至於煩渴。暑則不然,初病即渴,且傷寒之脈必浮盛,中暑之脈虛弱,或弦細芤遲。經曰:脈盛身寒,得之傷寒,脈虛身熱,得之傷暑是也。
(仁齋:)中暍者,即中熱也。其邪中太陽經,與傷寒相似。中暑者,熱傷於心脾經,而不在太陽。中熱者,其人汗出身熱而渴,(白虎湯倍人參。)若身重而疼,(人參敗毒散加黃連、香薷。)中暑者,面垢汗出,身熱煩渴,脈虛,或背微惡寒,蓋暑喜傷心,心不受邪。其包絡本相火,以火投火,則熱甚而昏不省。治法清心利小便最妙,(黃連香薷飲。)煩渴熱甚自汗,(白虎湯倍人參,或竹葉石膏湯。)煩渴小便不利,(香薷飲合四苓加木通、滑石。)大便瀉,小便少,(上方。)內熱心煩,(加薑汁炒黃連。)脈虛,(加人參。)大法不可作傷寒例治。妄施汗下則誤矣。《活人》謂夏月有四證,傷寒、傷風脈證互見,中暑雜病,疑似難明,當細別之。(健曰:暑家為病不一,此但言暑暍二者,發熱惡寒,身疼自汗諸象,與傷寒相似,而治不同,陰陽各別。暍屬陽邪,得之道途烈日,炎酷之氣所中。暑屬陰邪,得之家居廣廈,貪涼少汗,暑氣襲之,為病如右。故治暍以清涼解毒,治暑當辛涼發散。其他冒暑、伏暑、中暑、暑風、暑厥、暑瘧、暑瀉、暑濕等,絕與傷寒別者。茲不盡載,當考雜證書詳之。)
痙
傷寒有變痙證者,項背強是也。經曰:病身熱足寒,頭項強急,惡寒,時頭熱面赤,目脈赤,獨頭面搖、卒口噤、背反張者,痙病。夫仲景所謂剛柔二痙者,並屬太陽。以太陽行身之後,故頸項勁急而反張也。《要略》曰:痙為病,脅滿口噤,臥不著席,腳攣急,必齘齒,此屬陽明。蓋陽明行身之前,不作反張之證,與太陽痙是兩般也。《此事難知》曰:頭低視下,手足牽引,肘膝相構,陽明痙也。然欲行大承氣,必須察其內實脈沉有力,方可下之。若往來寒熱,或左右一目斜牽,或左右一手搐搦,脈弦數者,少陽痙也。又有傷寒結胸證,項亦強,如柔痙狀。此似痙而非痙也。不可以風藥誤治之。痓,作痙。按《說文》,痙,強直也。無痓字。《廣韻》:痓,惡也。其非痙明矣。是皆誤書作痓也。今並正之。
太陽中風,重感寒濕,則變痙。或太陽發汗大多,因致痙。若發熱無汗,反惡寒者,曰剛痙。其脈浮緊者,屬中風,重感於寒。(葛根湯,或加獨活、防風。)發熱汗出,不惡寒者,曰柔痙。其脈沉細者,屬中風重感於濕。(栝蔞桂枝湯,或桂枝加葛根獨活防風湯。表有風邪未解,為寒所襲者,宜風藥解散風寒。為濕所襲者,則風藥亦能勝濕。故二證主方如此。)
陽明痙,胸滿口噤,臥不著席,攣急齘齒,(大承氣湯,或防風通聖散去麻黃下之。要察脈有力可下,無力不可下。)
少陽痙,往來寒熱,或一目斜牽,或一手搐搦,(小柴胡加防風湯。)汗下太過,已失血液致筋脈失養,不柔和而痙,無外邪可解者,惟宜補養氣血為主。(八珍湯加減。脈小虛甚者,加熟附子,或大建中加羌、防。)
產後金瘡,一切去血過多之證,皆能成痙,亦當補養之。
(仁齋:)太陽無汗,小便少,氣上衝,口噤,欲作剛痙。(麻黃加葛根湯,一方加川芎、獨活、防風。)太陽病𠘧𠘧,身體強,脈反沉細,(栝蔞湯。)若自汗惡風,不可汗。(桂枝湯加羌、防。如胃弱加人參、白朮;渴加乾葛。)陰痙脈沉細,(附子散、桂心白朮散、附子防風湯選用。)血虛發熱當歸防風湯。
(士材:)《活人》云:痙病者,外證發熱惡寒,與傷寒相似。但其脈沉、遲、弦、細,而項背強為異也。吳仁齋謂仰面臥開目者,為陽。合面臥閉目者為陰。脈浮緊數者,屬陽。脈沉細澀者,屬陰。口燥渴者,為陽。口中和者,為陰。屬陽易治,屬陰難治。脈浛浛如蛇者,汗虛致痙也。脈緊急,如弦直上下行者,痙也。風濕者為實,血枯者為虛。故傷風頭痛,當自汗出而嘔者,若汗之,必發痙。大發濕家汗,亦致痙。瘡家而汗之,亦致痙。新產脈虛,汗出傷風者,亦致痙。若其脈沉、弦而遲,或帶緊,或散於指外者,皆惡候也。(健曰:痙與痓,兩證也。同一項背強,而有輕重虛實之殊。痙因外感風濕於太陽。剛痙無汗,應發表祛濕;柔痙有汗,應祛風利濕,遂可治療。若痓證則角弓反張,痰迷口噤,昏冒不省,時作時止,亦有剛柔之分。蓋因本原精血衰憊,外為風濕襲之而致。古方雖有小續命、栝蔞根湯等法,然終用之無效,不能一挽真惡候也。如上文,是但言痙耳,未可與痓比。浛,音含。)
霍亂
健曰:此寒霍亂,乃傷寒之變證也。
發熱頭痛、身疼、惡寒吐利者,霍亂兼傷寒。吐利止,更發熱者,還是傷寒。霍亂後,還是傷寒,脈微澀,四五日至陰經,復下利者,轉入陰也。不可治。欲大便,反失氣,仍不利者,屬陽明也。便必硬,十三日經儘自愈。霍亂頭痛,發熱身疼,熱多,欲飲水,(五苓散。)寒多不用水,(理中圓。)吐利止,身痛不休,(桂枝湯小和之。)吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷,(四逆湯。)既吐且利,小便複利,大汗出,清穀,內外寒熱,脈微欲絕,(通脈四逆加豬膽汁湯。)惡寒脈微複利,利止後,(四逆加人參湯。健曰:此霍亂,乃傷寒門證,名寒霍亂。非夏秋暑濕相因,時行之霍亂也。故寒霍亂,用溫治者多,暑霍亂,用涼治者多。若投劑稍差,其害叵測。)
中寒
健曰:中寒為急證,又非傷寒直中之比。
(仁齋:)傷寒者,寒邪傷於三陽諸經也。中寒者,寒邪直中三陰之裡也。中寒比傷寒尤甚,不急治者,死。如寒中太陰者,中脘疼痛,脈必遲緩。(宜理中湯,或藿香正氣散對理中湯。)寒甚脈沉細足冷,(必加附子,為附子理中湯。)中少陰者,臍腹疼痛,(宜五積散加吳茱萸。)寒甚脈沉足冷,(四逆湯,加吳萸。)中厥陰者,小腸小腹至陰疼痛,(當歸四逆加吳萸,甚者必倍附子。)冷極唇青,厥逆無脈囊縮者,(仍用蔥熨法,或炒吳萸熨之,或著艾灸臍中,或灸關元、氣海最妙。)一時無藥,(以涼水搭手足四腕,視其筋青紫處,用三稜針,挑出其血,愈。或刺十指尖出血,亦可,或一味吳茱湯與之亦妙。)
(觀子:)傷寒者,寒從經絡得之而病。雖曰即病,猶以漸至,中寒暴受大寒,直入於裡而即病。且口噤體僵,或僕或厥冷,昏不知人,其狀自與傷寒異也。蓋寒邪從表徹里,又絕非三陰直中之比,恐其與陰證混淆,故並錄之。中寒輕者,(只五積散良。)重者,(姜附湯及理中湯。)果兼臍腹等疼,(上吳氏分三經治法。)不口噤,體僵厥冷,但腹痛,寒入於裡,邪正相激,而不得解也。(宜從絞腸痧治。)
溫補兼發散
婁氏:此篇集丹溪、海藏諸賢治傷寒皆有補養兼發散之法。實本經成敗倚伏生動,動而不已則變作,及風雨寒暑,不乘其虛,不能獨傷於人之旨也。蓋凡外傷風寒者,必先因動作煩勞,內傷體虛,然後外邪得以入之,故一家之中,有病有不病者焉。由體虛則邪入而病,體實者邪無隙可乘而不病也,故傷寒為病屬內虛者,十居八九。舉世無知,咸謂傷寒無補法,但見發熱,不分虛實,一例汗下而致夭橫者,滔滔皆是,此實醫門之罪人也。今集此法於仲景書後,其應如向,以俾來者,不犯虛虛實實之戒也。
(丹溪:)外感無內傷者,用仲景法。傷寒挾內傷者,十居八九,經曰:邪之所湊,其氣必虛。宜補中益氣湯,從六經所見之證,出入加減用之。氣虛甚者,少加附子,以行參、耆之功。(加減法,如見太陽證則項痛腰脊強,加羌活、藁本、桂枝;陽明身熱,目痛鼻乾,不得眠,加葛根、升麻;少陽胸脅痛,耳聾,加黃芩、半夏、木通、柴胡;太陰腹滿自利,加枳實、厚朴;少陰口燥舌乾而謁,加甘草、桔梗;厥陰煩滿囊縮,加川芎;變證發斑,加乾葛、元參、升麻。)東垣謂內傷者極多,外傷者間有。此發前人所未發,欲辨內外傷之證,東垣詳之矣。後人徇俗,不見真切,雷同指為外感,極謬。其或可者,蓋亦因其不敢放肆,而多用和平藥散之。若粗率者,必致殺人。或感冒輕病,不可便認為傷寒。西北二方,極寒蕭殺之氣,外傷甚多。東南二方,溫和之地,外傷甚少。雜病亦有六經所見之證,與傷寒相類者極多,故世俗混而無別。
(立齋:)或元氣虛弱,感冒風寒,不勝發表,或入房酒後感冒,或感冒後入房,皆宜補中益氣湯,不應者急加附子。(健曰:此雖前賢究本之論,然亦不可偏信,而既施之,必有所誤。視證總要得陰陽表裡,虛實寒熱之明驗,察脈證之合否,內外之重輕,標本之先後,形色舌胎之顯晦,起居服食,便尿之何如。能逐一瞭然,而後因時制宜,自然應手。何憚其東、南、西、北之殊途,內傷、外感之兼致,未嘗不左右逢原者矣。前輩心切度人,多方開示,亦足以發,但學者毋固執耳。)
雜合邪
健曰:謂非一經所定之病,故為雜合邪。
(丹溪:)絮矩新書,謂有雜合邪者,當以雜合法治之。譬如惡寒發熱,得之感冒,明是外合之邪,已得浮數之脈,而氣口又緊盛,明為食所傷,病者又倦怠,脈重按俱有豁意,而胸膈痞滿,間引兩脅,其脈輕取似乎弦,此又平昔多怒肝邪之所為也。細取左尺數、大、沉、弱,此又平昔房勞之故也。治法以感冒一節放後。先視其形色,強弱厚薄,且與補中、化食行滯、清涼胃火。而以薑辣行之,則中氣稍回,傷滯稍去,津液得和,通體得汗,外感之邪自解。醫者不能詳審求之,只顧表散外邪,又不推究,兼見之邪勝,亦不窮問所得之病因,與性情之執著,巧施雜合治法,將見正氣日虛,邪氣愈固,皆拙工之過也。(健曰:萬物總歸於土,人之脾胃,乃後天之本,所病之邪雜合,則知非六經專主之邪矣。而人自倦怠,理當從脾胃究藥。氣、血、痰、食,俱賴以運行,即有外感之微邪,亦必從宣泄而愈矣。)
婦人傷寒
天地陰陽,各有分位。婦人傷寒,與男子不同,治難一例也。況婦人情志嗜欲,倍於男子,又有胎產經血之證,雜於其間。凡婦人傷寒,及諸寒熱氣滯,須問經產若何?有孕當安胎為急,產必問惡露多少,方可用藥。雖汗、吐、下、溫、清、補之法頗同,藥味須當分別,不可混投也。慎之哉。
(節庵:)婦人經水適來適斷而傷寒者,晝則明瞭,暮則譫語,如見鬼狀,為熱入血室,無犯胃氣,及上、中二焦。(小柴胡湯,無犯胃氣,不可下也。無犯上焦,不可汗也。無犯中焦,不可下也。)若行湯遲,則熱入胃,令津液燥,上焦、中焦不榮,成血結胸。(須刺期門。)婦人傷寒,發熱惡寒,四肢拘急,口燥舌乾,經水凝滯,不得往來,(桂枝紅花湯。)口燥舌乾,不思飲食,(黃芩芍藥湯。)喘急煩躁,戰而作寒,陰陽俱虛,不可下也。(小柴胡湯。)瘥後餘熱不去,謂之遺血,久則成虛勞。(生地黃連湯。)
(士材:)婦人傷寒,治法皆與男子同。但熱入血室,與胎前產後,則不同耳。熱入血室,(小柴胡加生地、丹皮、歸尾、枳殼。)妊孕傷寒,安胎為主,不可過於汗下。有表者,(四物湯加羌活、蘇葉、蔥頭、蒼朮。)燥渴便閉,(四物加枳殼酒炒大黃、厚朴。)汗下太過,遂變鬱冒昏迷瞤惕,(八珍湯加乾薑。)
(仁齋:)凡妊娠傷寒,六經治例皆同,但要安胎為主。藥有犯胎者,則不可用。如藿香正氣散、十味芎蘇飲、小柴胡湯,皆有半夏犯胎,用須去之。若痰多嘔逆必用者,以半夏曲代之,如無以沸湯泡七次,薑汁拌制,乃可。又川烏、附子、天雄、側子、肉桂、乾薑、大黃、芒硝、蕪花、甘遂、大戟、蜀漆、水蛭、虹蟲、丹皮、桃仁、乾漆、代赭、瞿麥、牛膝、滑石等,皆動胎忌用。凡制湯劑,須加黃芩、白朮二味,或以四物佐之,庶可保胎除熱。(健曰:婦人之病,無論傷寒雜證,凡遇妊身,必安胎為先。藥中犯胎之品,何止上件,猛利如斑蝥、麝香輩,人所共知也。其平淡隨常之味,人易忽略,信手用之,竟有失錯,而致隕墜者,醫家、病家,恬不之覺。而識者旁觀,明知其犯,以戕人命,豈不哀哉。曾見一醫,治一胎氣,腹滿少食,誤認為傷暑停食。連進枳、樸、山楂、藿香、木香、滑石等,三四劑,而五月男胎墜下。其家世代單傳,從此遂斬其宗。其婦鬱郁而成黃病,年餘而逝,其醫亦絕後嗣。可勿畏哉!蓋因未明妊娠證脈,未能深悉藥性故耳。間有藥性難忌,而病在必須者,用之不礙,《內經》云:有故無隕也。然必察其本原,寧可換味而投,方是良工妙用。如川芎、香附、赤芍、枳殼、枳實、厚朴、山楂、檳榔、神麯、蘇梗、木通、苡仁、貝母、丹參、紅花、歸尾、蘇木、鬱金、薑黃、三稜、莪蒁、蒲黃、五靈脂、益母草、延胡索、澤蘭、茜根、大、小薊等,皆屬破氣破血,損孕下胎之藥。世人往往用之而無妨者,此證之當用,或本原之堪受也。有用之而陰受其害者,是證之不宜用,或人之體弱而難受也。要知應用,則宜輕,宜暫,尤在生熟多少之間,斟酌盡善,中病即止。毋使過之,傷其胎矣。)
(蘭谷:)妊婦傷寒,仲景書散落而無治法。要其發表攻裡,溫經和解,與男子略同不可因其胎而緩治之。若邪熱內攻,則反傷胎矣。《內經》曰:有故無殞,亦無殞也。所謂母安子亦安也。但當佐以安胎之藥,是其法也。
(自明:)傷寒者,時令嚴寒,或非時暴寒而成。輕者灑淅惡寒,翕翕發熱,微咳鼻塞。重者頭痛惡寒,體疼發熱,久而不愈,必傷胎矣。白朮散。(白朮、黃芩炒各二錢,薑棗煎。)妊娠傷寒熱病,宜先以此散安胎,後隨經施治。護胎法,(井底泥,青黛、伏龍肝等分,加面少許,井花水調塗臍下二寸許,干則易之。)
(節庵:)妊娠傷寒,保胎,(阿膠散。)散寒邪,(白朮湯。)憎寒壯熱,宜發其汗,(芍藥湯。)或中時行,灑淅寒熱,振慄而悸,加噦,(蘇術湯。)或傷熱,默默欲眠,不欲食,脅痛嘔逆,痰氣;及產後傷鳳,熱入胞宮,寒熱如瘧;及經水適來適斷,病後勞復,餘熱不解,(並用黃龍湯。)妊婦頭目眩運,壯熱心煩,(旋覆花湯。)妊婦發斑,(梔子大青湯。)
(陳氏:)凡證候危急,非毒藥不能攻之,又值懷孕,當如之何?夫危急者,病之變也。變則死在須臾,宜權變救母,不救子。若必救胎,並母亦不全矣。經曰:有故無殞,亦無殞也。又大積大聚,衰其大半而止,有故,母病也。無殞,無損母也,亦無殞,子亦無損也。言毒藥止攻去邪氣,邪去病愈,子亦安,故曰不損也。衰其大半止者,如發表不宜盡汗,攻裡不宜盡下,不然胎氣亦損矣。可見孕婦之藥,難用如此。
(《蘊要》:)新產後傷寒,不可輕易發汗。有生產勞傷發熱,去血過多發熱,惡露不去發熱,三日蒸乳發熱,早起勞動,飲食停滯,一切發熱,皆狀類傷寒。要在細審詳辨,不可便發散也。況產後大血空虛若汗之,變筋惕肉瞤,或鬱冒昏迷不醒,或抽搐不定,或大便閉塞,其害非輕也。凡有發熱,且與四物湯,以芎、歸最多為君;酒炒芍藥、酒浸地黃為佐;或加軟苗柴胡、人參、乾薑為使。如惡露未淨者,益母丸、黑神散兼用,胃虛食少者,加茯苓、白朮,有痰嘔逆者,加半夏、陳皮。其餘六經治例,斟酌損益而用。產後才見身熱,不可即與發表,並一切苦寒之藥。必用乾薑治大發熱,輕者茯苓淡滲其熱。乾薑之辛熱,能引血藥入血分,氣藥入氣分且能去惡養新,有陽生陰長之道。以熱治熱,溫能除大熱,又深合《內經》之旨,用之則效也。(又云:藥中必加四物,為養血務生之主。)新產傷寒,氣血兩虧,不可尋常視之。如當汗下,必佐以調養氣血之藥。凡產後憎寒壯熱之證,與傷寒壞病同看,知是何逆。用小柴胡加減,以鱉甲佐之。(《良方》:產後天行,從增損柴胡,雜病,從增損四物,同傷寒壞證而治。)產後傷風,數日不解,頭痛惡寒,時時熱,心下堅,乾嘔汗出,(桂枝湯加黃芩。)產後傷風,發熱面赤而喘,頭痛,(竹葉防風湯。)產婦亡津,大便多秘,或譫語煩躁,(神功丸。)產後頭疼身熱,腹內急,疼痛,(桂心牡蠣湯。)
(《良方》:)產後發熱頭疼,身如傷寒時氣,雖當用發表,亦不可輕易。如早起勞動,為寒所傷,則淅淅惡寒,翕翕發熱,頭項肩背骨節皆痛,至七八日乃瘥。若大便堅,作嘔不能食,(小柴胡加乾薑、地黃。)凡產後頭疼發熱,身痛,不可便作感冒治。或是血虛,或是敗血作梗,宜以平和之劑治之。如玉露散,或四物加柴胡等分。若便以小柴胡、竹葉、石膏之類,致不救者多矣。
審系產罷,外感風寒,頭疼發熱體痛,自汗無汗,輕則治產藥中人防風、天麻,重則四物兼仲景本證方一二味,合而治之。(海藏,治妊娠傷寒,亦合諸湯,皆具此意。)
(立齋:)產後遍身疼痛,發熱頭疼,兼感寒傷食,(五積散。)若誤作傷寒,發汗後抽搐厥冷,發痙者,大補氣血為主。產後頭痛,由風寒所傷,(補中益氣湯,加川芎。健按:諸家所論,皆諄誡之辭。無論傷寒雜證,臨於胎前產後,經來經止之際,必察其本原。果邪輕而正虛者,方可帶養血之藥兼治。若邪重而正不虛,先以去邪為急,未可以乾薑、地黃為務,及補中四物,往往誤人。若產後時行,或感溫熱,病少陽陽明,耳聾譫語,斑疹並現,齒燥舌焦者,非小柴胡加乾葛、石膏、紫草輩,何以制化其邪。若胸滿胃實便結者,非小陷胸、調胃承氣等,何以消導其垢。所謂有是病肌是藥,去邪即所以保正也。若泥於舊說,產後百病從末治之句,而專務滋補,不治外邪,則邪反結滯,壅塞惡露,以致昏亂潰憊者,不少也。曾見兩醫,治兩婦,居相近,而病同時,皆產後外感,身熱咳嗽,嘔惡,欲發痧疹者。一醫用鼠黏子湯,加前胡、杏仁、木通、蟬蛻、甘枯、檉柳發其疹,而一婦愈。一醫起手即投四物,並炮薑、茯苓等,而嘔甚熱盛,面腫,惡露閉塞,煩躁。復用羌、防發散,無汗不解。仍用地黃、丹皮、歸尾、香附等滋陰破血,惡露不通,疹伏不發,熱甚一日,反復半月,遂致昏悶而死。可知產後感冒風寒,乃天地六淫之氣,必從外達,量其輕重宣泄之,則應手可愈。如依前人之說,先事滋補,勢必反助其邪,益加熾橫,留連不退,無有不失,誤盡天下蒼生而莫之挽也。觀斯二者,即知治病用藥之誤,與不誤皎然矣。產後百病從未治,而以乾薑、地黃、補中四物為妙者,只可與雜證血虛發熱言,未可與傷寒時氣言也。)
小兒傷寒
健曰:小兒乃十六歲前之稱,若已成丁,不在小兒之列矣。
(仁齋:)嬰兒傷寒,六經皆同,但有胎熱、驚熱、血熱、客熱、潮熱、痰熱、食熱、變蒸熱、痘疹發熱、傷鳳發熱,一皆狀似傷寒,不可不明辨之。況肌體嫩弱,血氣未定,有脈法不同,藥劑輕小之別,其詳另具。
凡傷寒發熱,則畏寒拘急,其熱翕然在表,晝夜不止,直待汗出方解。錢氏曰:男子則面黃體重,女子則面赤喘急,憎寒,口中氣熱,呵欠頓悶,項急也。又手背熱而手心不熱,左人迎脈緊盛為異。
(立齋:)錢仲陽云:小兒正傷寒者,謂感冒寒邪,壯熱頭疼,鼻塞流涕,畏寒拘急是也。夾驚者,因驚而又感寒邪。或因傷寒熱極生風,熱乘於心,心神易動,故發搐也。(用薄荷散、人參羌活散類解之,甚者抱龍丸。)夾食者,或先傷於風寒,後停滯飲食,或先停飲食,而後傷風寒。以致發熱氣粗,噯氣壯熱,頭疼腹脹作痛,大便酸臭。先用解散,次與消導,不解者,(大柴胡湯。)周歲以前,傷寒熱輕者,(剁惺惺散。)周歲以後,須解表微汗。若五六日不除,邪入於經絡,傳變多端,不可枚舉。若夫營衛俱傷者,(羌活沖和湯主之。)過此,則少陽陽明二經,在於半表半裡,肌肉之間,脈不浮沉。外證在陽明,則目痛鼻乾不得眠,脈洪而長,(以葛根解肌、升麻等湯治之。)在少陽,則耳聾,脈弦數,(小柴胡湯加減和之。)若少陽陽明俱病,(小柴胡加葛根、芍藥。)傳入陽明為里,脈沉實,譫妄惡熱,六七日不大便,口燥咽乾而渴,(用大柴胡湯,重則三一承氣湯。)若兼三焦俱病,則痞滿燥實,(宜大承氣湯。)三陽之邪在裡為患,不頭疼惡寒而反渴,此為溫病,當從溫病論治。其正傷寒證,治有專方,不復贅論。其兼驚、兼食者,各從本證論治。
傷寒熱者,十指稍冷,鼻流清涕,發熱無汗,面燥凜振,右腮有紫紋。若發熱惡寒,脈浮數者,此溫病也。