辨陽明病脈讓治第八
問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也。(陽明,胃也。邪自太陽經傳之入腑者,謂之太陽陽明。經曰:太陽病,若吐,若下,若發汗後,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯,即是太陽陽明脾約證也。)正陽陽明者,胃家實是也。(邪自陽明傳入腑者,謂之正陽陽明。經曰:陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒,其身必重,短氣,腹滿而喘,有微熱者,欲解,可攻裡也。手足濈濈然汗出者此大便已硬也,大承氣湯主之,即是正陽陽明,胃家實也。)少陽陽明者,發汗,利小便已,胃中燥,煩實,大便難是也。(邪自少陽傳入腑者,謂之少陽陽明。經曰:傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗,則譫語,此屬胃,即是少陽陽明也。宇泰:太陽陽明,當用調胃承氣,故附證於太陽篇中。正陽陽明當用大承氣;少陽陽明當用小承氣。但少陽禁汗下,故去芒硝之峻劑,當少少與之也。又須識太陽陽明,可脾約丸,少陽陽明,又可用大柴胡也。觀子:三陽明均為胃實便結,然所入之經不同,故分之有三。當太陽病時,脾苟能為胃行其津液,則陰陽和,營衛通,汗出邪解而病已矣。其致入腑者,脾失約制,不能無過也,故亦曰脾約,非麻仁丸之脾約耳。正陽者,病在本經入腑,而成胃實。三陽明獨於此言冒實者,政見與經病之有殊也。三陽本為三禁,乃妄汗利以奪其津液,內熱躁煩,轉屬陽明,明矣。夫當其在各經之時,實有三者之不同,及其既已入腑,一熱實不大便而已,豈可因是而分三治。經於敘列其由之下。蓋入腑而猶有他經未盡之證。則太陽篇中,桂枝柴胡諸條,已詳言之。若止屬入腑,而有上中下微甚之分,則當如後所列三承氣以分別施治。故不重言湯劑,政見未可以一法擬也。)陽明之為病,胃家實也。(邪入陽明,熱毒留結則胃家為實。華佗曰:熱毒入胃,要須下之,不可留於胃中,是知邪在陽明,為胃家實也。健曰:陽明有在經在腑之分。邪傳入經,即曰胃實,猶當解肌以泄之。元化所云要須下去者,此邪已入腑,必譫語舌焦,燥矢結聚,腹實拒按之證,方可下也。若下早多變。)
問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,發汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明,不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。(本太陽病不解,因汗、利小便,亡津液,胃中乾燥,太陽之邪入腑,轉屬陽明。古人登厠必更衣,不更衣者,謂不大便,則胃中物不得泄,故內實。胃無津液,加之畜熱,大便則難,為陽明裡實。健曰:此在不更衣三字,為裡實屎燥,與調胃承氣湯下之,以轉其燥。)問曰:陽明病,外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。(陽明病,為邪入腑也。邪在表,身熱,汗出而惡寒;邪既入腑,則表證已罷,故不惡寒,但身熱汗出而惡熱也。健曰:陽明為半里,汗出不惡寒,必辨其經腑。經宜解,而腑宜下,若治差,必有下陷之禍矣。)問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。(邪客陽明,當發熱而不惡寒,今得之一日,不發熱而惡寒者,邪未全入腑,尚帶表邪;若表邪全入,則更無惡寒,必自汗出而惡熱也。健按:病得一日,不發熱而惡寒,是未歸定經。惡寒已而自汗惡熱,乃屬陽明初起證,將自罷者有之,成氏稱邪全入,是在腑矣,誤甚。)問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,土也。萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也。(胃為水穀之海,主養四旁。四旁病,皆能傳入於胃,入胃,則不復傳。如太陽傳之入胃則更不傳陽明;陽明傳之入胃,則更不傳少陽;少陽病傳之入胃,則更不傳三陰,復庵:陽明居中,萬物所歸,無所復傳,如太陽入胃,則不傳陽明云云。其三陰,又有自受邪,變熱入胃者。如傷寒脈浮而緩,手足自溫者,系太陰,此太陰之邪入陽明也。少陰病六七日,腹脹,不大便者,急下之,此少陰之邪入腑也。下利有譫語者,燥矢也,小承氣湯,此厥陰之邪入腑也。三陰變熱入腑者,往往有之,是六經皆入腑,為止極也。觀子:厥應下之,厥深熱深,大承氣。政厥入腑者,又腹滿、咽乾、舌卷囊縮,亦系入腑證。下不嫌遲,何以二日隨屬陽明,急下之證,亦多。雖病方起,而陽明熱邪已深,非下奪之不可,然在得之一日,或帶太陽證者,良有之。不知其邪已全在腑,惡寒即自罷,而裡熱證大作矣。陽明居中以下,又發明入腑,無復他傳之理。既見已入腑,安得復有他經之證哉。舉一太陽之證,而諸經俱在言表矣。健按:成注傳之入胃句,即萬物所歸之義也。入胃,是入腑也。不然,何太陽傳陽明,而復有陽明傳之入胃句,令人似有疑竇。蓋傳者,傳陽明之經;入胃者,入陽明之腑。知此,則經腑自明,而表裡俱均判矣。經邪應解,而腑邪應下。又各顯然,不獨三陽之邪實入腑,三陰之邪亦終入腑,故曰萬物所歸。因陽明居中,為水穀之海,氣血之總司爾。但入腑之邪,輕重不一當察脈舌,而以三承氣酌下則愈。故曰無所復傳。)
本太陽初得病時,發其汗,汗先出,不徹,因轉屬陽明也。(傷寒傳經,一日太陽,二日陽明,此太陽傳及,故曰轉屬陽明。觀子:上發汗,是汗之太過,故液亡胃燥,而穀食結聚。及未當下,而誤下之,不當利小便,而妄利之,皆是矣。此發汗,是汗之不及,全在不徹字面。既不徹,則邪仍在,故為傳經。是二者入腑雖同,而致病之由不同。健曰:汗不徹,則太陽之邪未解,而傳陽明,當與柴葛解肌為事。)傷寒發熱無汗,嘔,不能食,而反汗出濈濈(音七)然者,是轉屬陽明也。(傷寒發熱無汗,嘔,不能食者,太陽受病也。若反汗出濈濈然者,太陽之邪,轉屬陽明也。經曰:陽明病,法多汗。)傷寒三日,陽明脈大。(三日,邪傳陽明之時。經曰:尺寸俱長,陽明受病,當二三發,陽明氣血俱多,又邪並於經,是以脈大,為陽明證。)傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當發黃;若小便自利者,不能發黃。至七八日,大便硬者,為陽明病也。(浮為陽邪,緩為脾脈。傷寒脈浮緩,太陰客熱,邪在三陽則手足熱;邪在三陰則手足寒。今手足自溫,知系在太陰也。太陰,土也,為邪蒸之,則色現於外,當發身黃。小便自利者,熱不內畜,不能發黃。至七八日,大便硬者,即太陰之邪入腑,轉屬陽明也。觀子:三陰各有本經受邪,但病經絡者,如此條類也,雖不從三陽來,其感邪同,在經又同,故皆化熱,皆傳入腑,如復庵所云是矣。浮者,表邪;緩者,脾診;手足溫者,脾證。曰是為系在者,政見病止本經,與傳自他經者不同也。邪熱蒸陰之濕,多見身黃。不發黃,小便利者,脾濕猶行也。濕去,熱獨留,胃汁必干,而便結矣。三陽云:傳邪既無入腑,三陰經邪,又皆入腑者,胃為水穀之海,土之位,萬物始於土,終於土,故皆以入腑為極。又須知熱必入腑,寒但入臟也。健曰:脾主四肢,熱客於太陰脾經,則脈浮緩,是為系在。脾主肌肉,色按中央,熱鬱發黃小便利者,熱邪已泄,不作黃已。至大便硬,屬陽明腑證,當下矣。但此言太陰本經受邪,不因太陽之邪傳入,故列於陽明篇中。若太陽傳入之證,經言尺寸俱沉,腹滿嗌乾,而為裡熱矣。此脈浮,為太陰表脈。緩為太陰本象,《脈經》言脾脈緩,是也,豈同太陽傳入之邪乎。林氏謂不同三陽來,其感邪民二句甚當。)傷寒轉系陽明者,其人濈濈然汗出也。(傷寒則無汗,陽明法多汗,此傷寒之邪轉系陽明,故濈濈然微汗出。觀子:夫陽明有入胃在經之殊,此所言,止入腑之證耳。若經病,則序例言之,本篇未之及也。又葛根白虎,俱陽明要劑,本篇亦不之列,則知仲景書,不傳者多矣。)
陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊;若下之,則腹滿,小便難也。(脈浮在表,緊為在裡,此陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘者,熱傳於裡也。發熱惡寒者,表仍未解也。若下之,里邪雖去,表邪復入於裡,又亡津液,故使腹滿而小便難也。婁氏:陽明宜下,先列在經與裡虛,不宜下者於前,仲景慎重之意可見。宇泰:誤下,則亡陰,無陰則陽無以化,故腹滿小便難。許學士云:此小柴胡湯。觀子:既為陽明中風,當如前法與桂枝,失與而至風邪日熾,與陽明之經邪相壅結,是以內有口咽之熱證,外復發熱惡寒,表仍未解也。然此中風之邪,與陽明經氣交病耳,豈陽明內實之比。其腹滿喘者,熱蘊於裡,裡氣不通也。若誤以喘滿為可下而下之,邪轉陷入,腹滿不為解,且津液亡,而小便難矣。當照脈浮而緊者弦也句看,宜小柴胡加葛根。健曰:柴胡加葛根,但能解陽明之表熱,不能除陽明之裡熱,須加入石膏,則表裡之熱俱解矣。)陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。(陽明病,以飲食別風寒者,以胃為水穀之海,風為陽邪,陽殺穀,故中風者能食;寒為陰邪,陰不殺穀,故傷寒者不能食。)陽明病,若中寒,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬後溏。所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。(陽明中寒,不能食者,寒不殺穀也,小便不利者,津液不化也。陽明病,法多汗,則周身汗出。此手足濈然汗出,而身無汗,陽明中寒也。固瘕者,寒氣結積也。胸中寒甚,欲留結而為固瘕,津液不得通行,大便必硬,若汗出小便自利者,為實也。此小便不利,水穀不別,雖大便初硬,後必溏也。宇泰:厚朴生薑甘草半夏人參湯,理中湯類。觀子:胃熱固結,胃冷亦結,所謂有熱秘冷秘也。以不能食之中寒,小便不利之津液虛少,虛陽復隨四末,而妄泄於外,大便有不幹燥者乎。然此豈是實熱在腑之比。名曰固瘕。瘕者,氣寒而有物假之結聚,皆由胃冷不能制水穀之故。大便初雖硬,後必溏,未可妄攻也。)陽明病欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝谷,與汗共並,脈緊則愈。(陽病客熱,初傳入冒,胃熱則消穀而欲食。陽明病熱為實者,則小便當數,大便當硬,今小便反不利,大便自調者,熱氣散漫不為實也。欲食則胃中谷多,《內經》曰:食入於陰,長氣於陽,谷多則陽氣勝,熱消津液則水少。《經》曰:水入於經,其血乃成,水少則陰血弱。《要略》曰:陰氣不通即骨疼,其人骨節疼者,陰氣不足也。熱甚於表者,翕翕發熱;熱甚於里者,蒸蒸發熱。此熱氣散漫,不專著於表裡,故翕翕如有熱狀。奄,忽也。忽然發狂者,陰不勝陽也。《內經》曰:陰不勝其陽,則脈流薄疾,並乃狂。陽明蘊熱為實,須下之愈。熱氣散漫,不為實者,必待汗出而愈,故云濈然汗出解也。水穀之等者,陰陽氣平也。水不勝穀氣,是陰不勝陽也。汗出則陽氣衰,脈緊則陰氣生,陰陽氣平而無偏勝則愈。故云與汗共並,脈緊則愈。宇泰:桂枝湯、羌活湯類。石山:水,陰氣;谷,陽氣。傷寒以陽為主,水不勝谷,乃陰勝陽,病漸向安。故陰氣與汗共並而散,因見脈緊。緊者,陰寒脈也。此則變熱入腑,何以脈緊?蓋由陰氣與汗共並而然也。且緊與長相類,長為陽明本脈耳。健曰:此證乃風中陽明,熱傷陰血,故骨節失養而疼,自汗不解,故忽發狂,是風與熱並,陰不勝陽而作。宇泰設桂枝羌活二湯,此太陽表劑,雖能散風,不能除熱。方內須重加石膏,以涼散之,於狂庶有當而易已。)陽明病欲解時,從申至戌上。(四月為陽,土旺於申、酉、戌向旺時,是為欲解。)陽明病,不能食,攻其熱必噦。所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,故攻熱必噦。(不能食,胃中本寒,攻其熱,復虛其胃,虛寒相搏,故令噦也。經曰:關脈弱,胃氣虛,有熱不可大攻之,熱去寒起。此之謂也。觀子:陽明譫語潮熱,不能食者,須詳別之,未可便以不能食為實證也。若誤攻之,熱去噦作矣。噦者,呢逆也。妄下後,胃中虛冷,即致之。然則烏可以陽明,概為宜下哉。健曰:陽明病不欲食,當按其胃中虛實,察其舌色有無,則表裡寒熱自見。虛則舌淡無胎,實則舌燥黃焦。虛者經邪,實者腑熱。虛宜溫經以鼓胃,實宜瀉熱以回津,惜文之殘缺未備耳。)陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難,此欲作谷疸,雖下之,腹滿如故。所以然者,脈遲故也。(陽明脈遲,則邪方入里,未為實也。食入於陰,長氣於陽。胃中有熱,食難用飽,飽則微煩,而頭眩者,穀氣與熱氣相持也。兩熱相合,消摶津液,必小便難。利者不能發黃,言熱得泄也。小便不利,則熱不得泄,身必發黃。疸者,黃也。以其發於穀氣之熱,故曰谷疸。熱實者,下之則愈。脈遲為熱氣未實,雖下之,腹滿亦不減也。經曰:脈遲尚未可攻。卿子:此條同愈後損谷則愈證,由胃虛食鬱致熱,故曰谷疸。成注先云胃中有熱,食難用飽,脈遲故也,句似失之。觀子:脈遲則陽明之氣虛,虛則下而不運,所以食入反助邪而煩且眩也。小便難者,濕熱之氣下瘀也,是穀氣與疸氣交病矣。攻可去實,豈腹滿脈遲之所宜乎。健曰:此因陽明冒有濕熱停畜,故脈遲而食不宜飽。濕氣之脈濡滯,近乎遲象,食氣與濕熱相摶,反煩而眩矣。小便利,則濕氣下化而不為疸;小便不利,則濕熱畜聚,與所食之穀氣,並而為疸矣。宜胃苓合茵陳湯治之。)
陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。(胃為津液之腑。氣虛者,津液少,病則反無汗。胃候身之肌肉,其身如蟲行皮中者,知胃久虛也。健曰:陽明病應有汗,此反無汗,身如蟲行皮中,乃邪氣在經,經氣虛,不能作汗,故留連攻刺於皮肉之間也。當與升陽益胃湯,以解其肌,令汗可泄而愈。)陽明病,反無汗,而小便利,二三日,嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。(陽明病法多汗,反無汗,而小便利者,陽明傷寒而寒氣內攻也。至二三日,嘔咳而支厥者,寒邪發於外也,苦頭痛;不咳不嘔,手足厥者,是寒邪但攻裡而不外發,其頭亦不痛也。叔微:小便利者,寒邪內攻;肢厥頭痛者,寒邪外攻也。觀子:須識陽明亦有手足厥證,胃主四末,中虛氣寒即致也。然頭苦痛而咳,自與陰寒但厥者異矣。此類數條,最為難解,缺疑以俟明者,未敢妄為穿鑿也。健曰:無汗而小便利者,邪猶在經,而未入於裡。因無汗,故小便利也。二三日,邪熱入胃則嘔,上衝於肺則咳。陽明主乎四末,手足厥者,邪熱結而上衝,正氣不能外衛於四末,故頭痛作而手足厥矣。上無頭痛咳嘔,則手足亦和而不厥。經文直達其理,明系邪熱內郁,皆因無汗之故。成氏反言寒氣內攻,又言寒邪外達,二說盡謬。叔微從而附和,觀子云自與陰寒,但厥者異,已明知不是寒厥,而欲言不逮耳。若不表而出之,則後學墮迷無底矣。此亦解肌湯證,何用拘泥,如厥甚者,加石膏,得涼而汗泄,可愈。下條竟是石膏湯證,加薄荷甘桔,即瘥也。)
陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人必咽痛;若不咳者,咽不痛。(陽明病,身不重,但頭眩不惡寒者,陽明中風,而風氣內攻也。經曰:陽明病,若能食,名中風。風邪攻胃,胃氣上逆則咳。咽門者,胃之系,咳甚咽傷,故必咽痛。若胃氣不逆,則不咳,其咽亦不痛也。宇泰:胃氣主嘔,肺氣主咳,成氏以胃氣上逆則咳,恐非。蓋風邪傷肺也,肺雖不為足經,然肺主氣,風為氣類。)陽明病無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。(陽明病,無汗,而小便不利,此熱蘊於內,不得發越,心中懊憹者,熱氣鬱蒸,欲發於外,而為黃也。觀子:懊憹為邪客心胸間,加之無汗,小便不利,熱不得越己甚,有不侵入陽明者乎?然亦失治使然。如前證不結胸,但頭汗時,能以梔子豉湯早投之,何至成身黃耶!)陽明病,被火,額上微汗出,小便不利者,必發黃。(陽明病則為內熱,被火,則火熱相合而甚。若遍身汗出,而小便利者,熱得泄越不發黃,今額上微汗出,而小不利,則熱不得越,鬱蒸於胃,必發黃也。觀子:此火劫發黃也。額汗,便難,皆火氣所傷,陽明已作內熱,而又以火迫之。政經所謂兩陽熏灼,其身必發黃。健曰:上二證,皆茵陳蒿湯主之,可愈。)陽明病,脈浮而緊,必潮熱,發作有時。但浮者,必盜汗出。(浮為在經,緊為裡實,脈浮而緊者,表熱也,必盜汗出。盜汗者,睡中汗出也。陽明病裡熱者自汗;表熱者盜汗。《活人》:脈浮盜汗,黃芩湯,或柴胡桂薑湯,或桂枝茯苓白朮湯。)陽明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。(陽明之脈,起於鼻,絡於口。陽明裡熱,則渴欲飲水,此口燥但欲漱水,不欲咽者,是熱在經,而里無熱也。陽明氣血俱多,經中熱甚,迫血妄行,必作衄也。健曰:口燥不欲咽水,此陽明經熱,非裡熱可知矣。)
陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還人胃中,故知不久必大便也。(先亡津液,使大便硬,小便數少,津液分別,大便必自下。觀子:不必汗下利小便,亡損津液,因轉屬陽明,即如病已差。先曾亡津液者,尚微煩不了了,能作大便硬也。然此非病邪不解之故,故當測其小便,以俟津液還入自通耳。)傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。(嘔多者,熱猶在上焦,未全入腑,故不可下。健曰:嘔多,是半表裡證,防其發斑,須柴葛解肌。如舌胎粉白,加石膏豆豉,兼托兼化,而嘔可止,非攻證也。)陽明病,心下硬滿者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。(陽明病腹滿者,為邪氣入腑,可下之。心下硬滿,則邪氣尚淺,未全入腑,不可便下之,下之得利止者,為邪氣去,正氣安,則愈,若因下利不止者,為正氣脫而死。健曰:心下硬,非腹滿硬之比,故不可攻,攻之,則利不止,死。)陽明病,面合赤色,不可攻之,必發熱色黃,小便不利也。(合,通也。陽明病面色通赤者,熱在經也,不可下。下之,虛其胃氣,耗其津液,經中之熱,乘虛入胃,必髮色黃,小便不利也。兼善:陽明病多近於下,但以面赤,其熱猶在經,故云不可攻。若攻之,則經中必熱,悉入於胃,郁畜而發黃色,譬如下之早成結胸之類。)
陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。(吐後心煩,謂之內煩;下後心煩,謂之虛煩。今陽明病不吐不下心煩者,是胃有鬱熱也。與調胃承氣,以下鬱熱。觀子:不吐不下而心煩,固為邪實。然心煩而腹不脹滿,亦非大實之比,與調胃承氣宜矣。)陽明病,脈遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重,短氣腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裡也。手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。(陽明病脈遲,若汗出久微發熱惡寒者,表未解也。若脈遲,雖汗出而不惡寒者,表證罷也。身重短氣,腹滿而喘,有潮熱者,熱入腑也。四肢諸陽之本,津液足,為熱蒸之,則周身汗出。津液不足,為熱蒸之,其手足濈然而汗出,知大便已硬也,與大承氣湯以下胃熱。經曰:潮熱者,實也。其熱不潮,是未成實,故不可與大承氣。雖云腹大滿不通之急,亦不可與大承氣。與小承氣,微和胃氣。黃氏:若汗多微發熱以下,蓋謂陽明亦有在經者,未全入胃,猶宜解外。縱有大滿,大腑不通,亦不過小承氣微下之。入胃在經,宜兩審也。觀子:此節辨脈遲內結之證,或宜大承氣攻之,或但小承氣微和也。陽明病,其脈遲,為邪已營於裡,證復兼汗出,雖不惡寒,必身重,必腹滿,且短氣而喘,何也?熱氣內甚者,身始重,結而不通者,腹始滿短喘,是證屬可攻矣,然必再以他證決之。如有潮熱者,為外證已解,里證已具,手足濈然汗者,為津液不足,大便已硬,主大承氣攻之奚疑。若汗出雖多,猶微發熱惡寒,則表尚在也。其熱既非潮熱,汗亦非手足濈然之汗,安可與承氣以攻乎?夫汗出身重,腹滿短氣之證,大滿不通者,亦有之。然雖腹大滿不通,亦但可與小承氣微和,非大承氣大泄之證也。何以故?脈遲,非必下之脈,雖內結,豈大承氣所宜哉?健按:陽明病,脈遲,汗出不惡寒,腹滿喘,而身重者,蓋表已解,而俱里證矣。然尚未入腑,猶當作在經之裡證者,故未可下。待手足汗,大便硬,乃可與大承氣。若汗多微惡寒,此表邪未解,而更不可下,直至腹大滿不通,方與小承氣微利之。總歸一脈遲,邪雖結而熱尚輕,無燥實堅三字。故黃氏叮嚀在經之象多,入腑之證少,須細審之。觀子亦曰:非必下之證,二公辨之熟矣。夫脈遲,似澀滯之象,汗出不惡寒,似濕熱內蒸之象,故身重腹滿而喘。以南方人較之,此非太陽傷寒傳經所來,乃陽明本經濕熱為病,每多是證,以仲景半夏茯苓湯施之,其效亦捷。)陽明病,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉失氣者,此有燥屎,乃可攻之。若不轉失氣者,此但初硬,後必溏,不可攻之,攻之,必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦。其後發熱者,必大便復硬而少也,以小承氣湯和之,不轉失氣者,慎不可攻也。(潮熱者,實也。得大便微硬者,便可攻之。若便不硬者,熱未成實,微有潮熱,亦未可攻。若不大便六七日,恐有燥屎,當先與小承氣湯漬之。如有燥屎,小承氣湯藥勢緩,不能宣泄,必轉失氣下。若不轉失氣,是胃中無燥屎,但腸間少硬,前止初硬,後必溏。攻之則虛其胃氣,致腹脹滿不能食也。胃中乾燥,則欲飲水,水入胃中,虛寒相搏,氣逆則噦。其後卻發熱者,則熱氣乘虛,還復聚於胃中,胃燥得熱,必大便復硬而少,與小承氣湯,微利以和之。故重云不轉失氣,不可攻,慎之至也。《活人》:大便溏者,古人云:歲火不及,寒乃大行,民病鶩溏。蓋溏者,胃中冷,水穀不別也。華佗云:寒即溏,熱即垢。仲景:初硬後溏者二證,一言小便不利,一言小便少,皆水穀不分耳。觀子:此辨潮熱之,或大便硬有燥屎,或止初硬後溏者有之,故必與小承氣。轉失氣者,方與大承氣,毋致誤下,成脹滿不食也。飲水噦以下,皆是誤下後之證,和以小承氣,又所以救噦後之大便復硬也。健曰:此節同上文之意,復申明之,以慎誤下也。欲水而水入反噦者,知其假熱,不為實也,後熱實便硬乃可與小承氣微下之。)
夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲重語也。(《內經》曰:邪氣盛則實;精氣奪則虛。譫語由邪氣盛,而神識昏也。鄭聲由精氣奪而聲不全也。譫語者,言語不次也;鄭聲者,鄭音不正也。《論語》:惡鄭聲亂雅樂,如新差氣虛人,聲轉者是,所謂重語者也。宇泰:譫語謂亂言無次,數更端也。鄭聲謂鄭重頻頻也,只將一事一句,重疊言之,數日不換他聲也。蓋神有餘,則能機變亂語;神不足,則無機變,而只守一聲也。全善:譫語者,氣虛獨語也。《素問》云:脫陽者,見鬼。余用參耆溫補,活者數十人,不可概以譫語為實。健曰:婁氏言譫語為氣虛脫陽,未可盡信。譫而舌焦黑,腹滿堅者,是陽明腑證,當下。譫而身熱舌乾白,是陽明經邪,必發斑,當解肌。若虛熱神衰,乃是呢喃獨語,舌無胎色,神氣恍惚,脈虛微,庶可補也。)直視譫語喘滿者,死。下利者,亦死。(直視譫語,邪勝也。喘滿,為氣上脫;下利者,為氣下脫,皆死候也。)發汗多,若重發汗者,亡其陽,譫語脈短者,死。脈自和者,不死。(亡陽胃燥,譫語者脈短,津液己絕,不可復治。脈自和,為正未衰而猶可生也。觀子:按發狂、衄血、譫語、鄭聲、盜汗、無汗類,皆陽明緊要之證,今但略具一二語,而未詳言之,且治法亦不之及,則是書散亡之多,蓋可見矣。健曰:觀子知書之散亡,而為道破,非有得於中者,不能言也。)
傷寒若吐若下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者但發熱譫語者,大承氣湯主之。若一服利,止後服。(若吐若下,皆傷胃氣,不大便五六日,上至十餘日者,亡津液,胃氣虛,邪熱內結也。陽明旺於申酉時,日晡所發潮熱者,陽明熱甚也。不惡寒者,表證罷也。獨語如見鬼狀者,陽明實熱,以為熱氣有餘。若劇者,是熱氣甚也,熱大甚於內,昏冒正氣,使不識人,至於循衣摸床,惕而不安,微喘直視。傷寒陽勝而陰絕者死,陰勝而陽絕者亦死。熱劇者,為陽勝。脈弦為陰有餘,澀為陰不足。陽熱雖劇,脈弦,知陰未絕,而猶可生。脈澀則絕陰,故不可治。其邪熱微而未至於劇者,但發熱譫語,可與大承氣湯以下胃中熱。經曰:凡服下藥,中病即止,不必盡劑。此以熱未劇,故云若一服利,則止後服。嗣真:此段當分三截看,自傷寒若吐,至如見鬼狀為一截,是將潮熱譫語,不惡寒不大便對為現證。下文又分二截,以辨劇者微者之殊。微者,但發熱譫語,但字為義,以發熱譫語之外,別無他證。其用承氣一服利,止後服,見其熱輕,猶恐下之太過也。至於劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,如此熱極危候,不可不決死生以斷之。以脈弦者生,澀者死。此陽熱已極,若脈弦為陰未絕,猶可下之以復其陰。若脈澀為陰絕,不可救藥而死矣。叔微:予觀錢仲陽《小兒直訣》云:手循衣領,及捻物者,肝熱也。此證在《玉函》,列於陽明部中,蓋肝有熱邪,淫於胃經,故以承氣瀉之,且得弦脈,則肝平而胃不受克,所以有生之理。讀仲景書,不能博通諸家以發明其隱奧,專守一書,吾未見其能也。觀子:此入腑之深,熱結之最重者,當辨其劇,且脈澀必死,劇而脈弦與微而未劇,猶可生也。健按:叔微、仲陽之說雖是,而實非,蓋凡血熱生風,津耗傷筋,有撮捻搐揚之勢,將成驚象者,俱稱肝熱,或從風熱外襲,或因本弱內虛而然,非比傷寒邪熱入腑,胃亡津液,熱迫四末所致,必從下劑以轉其燥也。若泥於肝熱二字,則證屬厥陰,不當列於陽明篇矣。是仲景、仲陽二說,分明兩途,未可同日語也。因其脈弦而諸家皆以肝熱為解,殊不思胃燥津枯,脈失榮養而見弦者多,何也?緣肝主疏泄,燥屎結聚不泄,則肝脈形也。下之則弦退,故曰可生。非得弦反曰肝平,胃不受克,此悖於理矣。如弦而硬,且躁疾無胃氣者,比澀脈之死,更暴速也。)
陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服,譫語止,更莫復服。(亡津液胃燥,大便硬而譫語,雖無大熱內結,亦當與小承氣湯和其胃氣。得一服譫語止,則胃燥已潤,匆復與承氣,以胃本無熱故也。觀子:譫語宜下,然多汗之,津液內竭,再下之稍過,陰氣復傷,其表裡之存者幾何,故致謹於一服即止也。健曰:服後若屎未去,譫未止,舌胎焦黑者,乃燥屎結實,必須大承氣矣。)陽明病,譫語發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣一升,腹中轉失氣者,更服一升;若不轉失氣,勿更與之,明日不大便,脈反微澀者,裡虛也,為難治,不可更與承氣湯也。(陽明病,譫語潮熱,若脈沉實者,內實也,可下。若脈滑疾為里未實,則未可下,先與小承氣湯和之。得轉失氣者,中有燥屎,可更與一升以除之。若不轉失氣是無燥矢,不可更與也。至明日邪氣傳時,脈得沉實堅牢之類,是為裡實,反得微澀者,裡氣大虛也。若大便利後,脈微澀者,止為裡虛而猶可。此不曾大便,脈反微澀,是正氣內衰,為邪氣所勝,故云難治。觀子:譫語且潮熱,為熱實內結之證。必得熱實內結之脈,乃脈反滑疾,非大承氣證矣。故宜小承氣以微和之,得轉失氣,燥矢未出,再與必出矣。其不大便,脈反微澀者,正氣已脫,雖與承氣,無益矣。何也?始之脈滑而疾,政以裡虛,脈不應病,故終有此難治之患也。健按:與小承氣,不但不大便,且無轉失氣,則非應下之證矣。況脈反微澀,謂為裡虛難治,不復言他法,豈仲景無可救之道歟。若果裡虛潮熱譫語,腹無堅滯,舌不幹焦者,此人參白虎可與也。
陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬爾,宜大承氣湯下之。(譫語潮熱,為胃熱,當消穀引食。不能食者,胃中有燥屎,而胃實也。若能食者,胃中虛熱,雖硬不得為燥屎。雜病,虛為不食,實為欲食。傷寒,則胃實熱甚者不食,胃虛熱不甚者能食。與雜病異也。大承氣湯以下燥屎,逐結氣。觀子:此又以能食不能食,辨譫語潮熱之或燥屎,或但初硬後溏也。能食者,胃必虛,故但初硬後溏,宜大承氣句,是指有燥矢者言,非下但硬者也,健曰:胃虛能食,是胃中空而無物,非胃氣虛也,不可認錯。)
陽明病,下血譫語者,此為熱入血室;但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。(陽明病熱入血室,迫血妄行,使下血譫語。陽明病法多汗,以奪血者無汗,故但頭汗出也,刺期門以散血室之熱,隨其實而瀉之,以除陽明之邪熱,散邪除熱,營衛得通,津液得復,濈然汗出而解。《明理》:血室,即衝脈也。衝起於腎下,出於氣衝,並足陽明,夾臍上行,至胸中而散,為十二經脈之海,男子則運行生精,女子則上為乳汁,下為月經。傷寒之邪,婦人則隨經而入,男子則由陽明而傳。陽明內熱傳入之也,衝脈得熱,血必妄行,故亦有下血譫語。既邪氣留結不去,是以刺而瀉之。觀子:男女均有此精血道路,故男子亦有熱入血室之證。下血而譫,似屬胃實當下,然但頭汗出,陽氣上蒸,津液不足也,不宜下之以奪內液,故刺期門,以瀉其熱邪而已。健曰:不善刺者,當依丹溪法,柴胡地黃湯。)
汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下之,過經乃可下之,下之若早,語言必亂,以表虛里實故也。下之則愈,宜大承氣湯。(胃中有燥矢,則譫語,以汗出為表未罷,故云風也。燥屎在胃則當下,以表未和,則未可下,須過太陽經無表證,乃可下之。若下之早,燥矢雖除,則表邪乘虛復陷於裡,為表虛里實,胃虛熱甚,語言必亂。與大承氣湯,下胃中邪熱則止。三陽云:陽明多汗,況有譫語,似可下矣,但風家多汗,恐汗出則表未罷,故須過經,乃可下。若下早,燥矢雖除,表邪乘虛復陷,又將為表虛里實矣。下之則愈二句,又申明可下之之句耳。觀子,此辨因風汗出,雖有燥矢譫語,而未可便下,必過經表罷,方除裡實也。)
健曰:陽明熱盛而譫者不一,有經熱而譫,有腑實而譫。此言汗出譫語,以有燥矢,是經腑俱熱。《內經》曰:病從外之內者,先治其外,後治其內。故曰過經乃可下之。文雖言此為風,而不言風之脈候。愚以風雖有汗之證,然不言身熱,未可以風擬議,明系胃熱自汗,耗散津液,則燥矢結而譫矣。當與調胃承氣湯微下之,正合病狀,究無痞滿燥實堅證,非大承氣可行也。)傷寒四五日,脈沉而喘滿。沉為在裡,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛里實,久則譫語。(邪氣入內之時,得脈沉而喘滿,里證具也,則當下之。反發其汗,令津液越出,胃中乾燥,大便必難,久則矢燥胃實,必發譫語。觀子:此正宜下,而反發汗之逆也。便難,大便不通也,津傷胃實,譫語自相因而至矣。健曰:須調胃承氣湯下之。)
三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁而面垢,譫語遺尿,發汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。(譫語身重,難以轉側,口不仁,譫語,陽明也。《針經》曰:少陽病甚則面塵。此面垢者,少陽也;遺尿者,太陽也。三者以陽明證多,故出陽明篇中。三陽合病,為表裡有邪,若發汗攻表,則燥熱益甚,必愈譫語。若下之,則表熱乘虛內陷,必額上汗出,手足逆冷,其汗自出者,三陽經熱甚也。《內經》曰:熱則腠理開,汗大泄,與白虎湯以解內外之熱。亮宸:雖曰三陽合病而陽明為多,故止陽明之熱,而三陽之病自己。健曰:陽明居中,為三陽之裡,邪合陽明,無他合矣,故但瀉陽明,可知白虎能除三陽表裡之邪,不專功於陽明也。陽明本經之證,尚未述完,而忽入三陽合病,足見叔和之誤也。)
二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。(本太陽病並於陽明,名曰並病。太陽證罷,是無表證;但發潮熱,是熱並陽明。一身汗出為熱越,今手足漐漐汗出者,必大便已硬也,與大承氣湯,以下胃中實熱。觀子:太陽證罷,則邪已去太陽之經,見證潮熱汗出,便難譫語,為入腑悉具。是始焉並病,而今已轉屬胃實,非下不可者也,故與大承氣湯。)
陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。(觀子此宜柴葛解肌。)若發汗則燥,心憒憒,反譫語。若加燒針,必怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。(脈浮發熱,為邪在表;咽燥口苦,為熱在經;脈緊腹滿而喘,汗出不惡寒,反惡熱身重,為邪在裡。此表裡俱有邪,猶當雙解之。若發汗攻表,表熱雖除,而內熱益甚,故燥而憒憒,反譫語。憒憒者,心亂。經曰:營氣微者,加燒針則血不行,更發熱而躁煩。此表裡有熱,若加燒針,損動陰氣,故怵惕煩躁,不得眠也。若下之,裡熱雖去,則胃中空虛,表中客邪陷於上焦,煩動於膈,使心中懊憹而不了了。舌上胎黃者,熱氣客於胃中;舌上胎白,知熱氣客於胸中,與梔子豉湯,以吐胸中之邪。全善:梔子豉湯,專指下後心中懊憹者設。觀子:陽明多氣多血之經,故在經,即有目痛鼻乾,身大熱,脈洪長之證,其與太陽寒水之病,本不同也。此以中風之陽邪,合有餘之經氣,至日久而表裡俱病,安得不熱甚乎。使能兩治其邪,亦何難內外悉安。單汗則遺內;單下則遺外;燒針則助陽,病所以不除也。然不直言其湯治,而惟詳誤下後之三法者,此屬常證之外,圓機活法,仲景欲人思而得之,不以一言印定也。健按:此證當作三段看,上段已經熱傷津液,故肢體不和身重矣。中段若再發汗加燒針,則更增煩躁不眠。下段若下之,則胃虛懊憹,客氣反動矣。然總表邪入里之熱,乃無形之氣,非有形垢滯可下之比,宜葛根白虎湯,均可解之。)
若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。(若下後,邪熱客於上焦者為虛煩,此下後,邪熱不客於上焦者,為乾燥煩渴,與白虎加人參湯,散熱潤燥。健曰:此但言口乾渴,欲飲水,雖不連上文貫下,然看若字,似從上文若下後所致。)
若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。(此下後,熱客下焦者也。邪氣自表入里,客於下焦,三焦俱帶熱也。脈浮發熱者,上焦熱也;渴欲飲水者,中焦熱也;小便不利者,下焦熱也。邪客下焦,津液不得下通也,與豬苓湯利小便,以瀉下焦之熱。兼善:邪熱客於下焦,則津液不得上升,故亦有作渴者。瀉下焦之熱,熱不得阻塞於中焦,肺與膀胱,津液流通,而病自愈矣。觀子:此之熱容於下,小便不利,既屬三焦俱病,則太陽五苓之獨不利溺,必兼致津液,更可知矣。此發熱不再用表藥,則太陽五苓之非屬桂枝發汗,又可知矣。健按:下後脈浮發熱,乃津液內亡,邪熱上炎。胃虛燥渴而欲水,萬不可因脈浮而擬表劑。《脈經》言虛合四形,浮、大、遲、軟,故仲景用豬苓湯,妙在阿膠一味,益陰利便,青色使脈浮發熱退也。)陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多,胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。(《針經》曰:水穀入於口,輸於腸胃,其液別為五,天寒衣薄則為溺,天熱衣厚則為汗,是汗、溺一液也。汗多為津液外泄,胃中乾燥,故不可與豬苓湯利小便也。兼善:既陽明汗多,屬陽明病未解。渴者,胃中津液乾燥,若與豬苓湯複利小便,是為虛虛矣。健曰:胃燥津干,與人參白虎湯最妙。)
脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀者,四逆湯主之。(浮為表熱,遲為裡寒,下利清穀者,裡寒甚也,與四逆湯溫里散寒。觀子:下利請谷,裡寒外熱,本陰經之證,然外熱之熱,乃格陽之假熱耳,不同猶有表也。其脈非沉而遲,即緩欲絕,安得猶有浮也。此證曰裡熱者,必外證仍未罷;靖谷者,必寒毒已入胃。是證雖陽,而內寒已甚,故表熱裡寒。脈浮者;熱之在表也;遲者,寒之在裡也。蓋與太陽頭痛發熱,脈反沉證,絕相類。彼以頭痛身疼,故屬太陽;此以大腑有寒,下利清穀,自當屬陽明也。雖猶有陽經之表證,而當救裡寒為急,是以主四逆略同耳。健曰:脈浮表熱之外證輕,脈遲裡寒下利之裡證重,故當從重論治,理也。)
若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。(噦者,咳逆也。《千金》曰:咳逆者,噦逆之名,胃中虛冷,得水則水寒相搏,胃氣逆而噦。觀子:胃中虛冷,誤下者噦。若非誤下,與水亦噦者,一為去其熱,一為益以寒故也。是治雖殊,而致病則頗同。)脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者,則衄。(脈浮發熱,口乾鼻燥,熱在經也;能食里和也。熱甚於經,迫血妄行而為衄。胃中虛冷,陰勝也。水入於經,其血乃成,飲水者助陰,氣逆為噦。發熱口乾,陽勝也。食入於陰,長氣於陽,能食者助陽,血妄為衄。二者偏陰偏陽之疾也。三陽云:上二條,是中陰腑之疾,此條以下,又是陽經傳來之證也。)
陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。(表未罷而下者,應邪熱內陷也。熱內陷者,則外熱而無手足寒,今外有熱而手足溫者,則熱內陷而不深,故不作結胸也。心中懊憹,飢不能食者,熱客胸中,為虛煩也。熱自胸中蒸蒸於上,故但頭汗出而身無汗,與梔子豉湯,以吐中之虛煩。觀子:陽明病者,陽明經或中風中寒,下之,皆得內陷,成懊憹也。不結胸者,猶有外熱,未全收斂入內也。手足溫,但頭汗出者,邪客胸中諦也,故主梔子豉湯。健曰:此經邪在表居多,而下亦輕,故不致成結胸。惟心中懊憹,胃熱盛,則飢而不食,熱上蒸則頭汗出。但梔豉為吐劑,只能去在上之邪,不能除內陷之熱,應合石膏湯同進,庶乎表裡肅清。)
陽明病,發潮熱,大便溏,不便自可,胸脅滿不去者,小柴胡湯主之。(陽明病,潮熱為胃實,大便硬而小便數。今大便溏,小便自可,則胃熱未實,而水穀不別也。大便溏,應氣降而胸滿去,今反不去者,邪氣猶在表裡之間也。與小柴胡以去半表半裡之邪。吳氏:邪在半表半裡,雖潮熱,不得為里大實,故仍在半表裡治之,何也?便溏脅滿故也。健曰:潮熱雖屬陽明,胸脅滿系少陽,故與小柴胡,治半表半裡之法。)陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然而汗出解也。(陽明病,腹滿不大便,舌上胎黃者,為邪熱入腑,可下。若脅下硬滿,雖不大便,而嘔,舌上白胎者,為邪未入腑,在表裡之間,與小柴胡湯以和解之。上焦得通,則嘔止,津液得下,則胃氣因和,汗出而解。吳氏:且有脅下硬滿,在柴胡證猶未除也。戴氏:陽明下證已具,其人喘嗽,或微惡寒,為太陽陽明;往來寒熱,為少陽陽明。於陽明證中,而太陽少陽證未罷,此非正陽明也。慎未可遽下,所以古注陽明有三,常須識此。全善:陽明宜下,而先在經與裡虛,不宜攻下者於前,仲景慎重之意可見。觀子:潮熱為陽明病,大便溏,小便自可,即非冒實裡熱矣,況有脅滿者乎,不大便亦陽明病。脅下硬而嘔,舌上又白胎,知非腑證也。是二者,皆半表裡之邪為重,非小柴胡,其誰與歸。
陽明中風,脈弦浮大,而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻乾不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦。(宇泰,宜小柴胡加茯苓。)耳前後腫,刺之小差。外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮,無餘證者,與麻黃湯;若不尿腹滿,加噦者,不治。(浮大為陽,風在表也;弦則為陰,風在裡也。短氣腹滿,脅下及心痛,風熱壅於腹中而不通。若寒客於內痛者,按之則寒氣散而痛止。此風熱內壅,故雖久按之,而氣亦不通。陽明病鼻乾不得臥,自汗出,邪在表也。此鼻於不得汗,而嗜臥者,風熱內攻,不幹表也。一身面目悉黃,小便難者,潮熱,時時噦,風熱攻於胃也。陽明之脈出大迎,循頰車,上耳前過客主人,熱勝則腫,此風熱在經,故耳前後腫,刺之經氣通,腫則小差。如此者,外證罷則可攻。若外證不解,雖過十日,脈續浮者,邪氣猶在半表半裡,與小柴胡湯以和解之。若其脈但浮,而不弦大,無諸里證者,是邪但在表也,可與麻黃湯以發其汗。若不尿腹滿加噦者,關格之疾也,故云不治。《難經》曰:關格者,不得盡其命而死。亮宸:此屬三陽經氣壅遏,邪閉不通之證,腹滿短氣,按之不通,鼻乾不得汗,嗜臥,發黃,小便難,潮熱,時噦,皆邪壅陽明也。脅下及心痛,耳前後腫,邪在少陽。然脈弦為少陽,大為陽明,浮則又為太陽矣。蓋三陽外閉,譬之注水之器,外竅閉,則裡氣不通,故先以小柴胡,通少陽之塞,而兼用麻黃解太陽之閉也。健按:脈弦、浮、大,正是三陽中風之診,因腹滿身黃,而歸陽明為重,外閉風邪,內壅濕熱,故作潮熱時噦等證。宇泰謂小柴胡加茯苓,予以為大柴胡微利之,以通其否塞,不為過當。脅下及心痛句,疑似倒裝,就其表裡之邪,壅塞中焦而上下不通,則應心下及脅痛耳。未可稱為心痛。心可痛乎哉!痛則以何治之。故凡讀書,必須字斟句酌,能知其是否,則近道矣。)
陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁,皆可為導。(津液內竭,腸胃乾燥,大便因硬,此非結熱,故不可攻,宜以藥外治而導引之。觀子:自汗或發汗之後,小便又自利,津液不固而兩竭矣,再與瀉陽明,是重伐津液之源也,故法但可導,不可攻。)
陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。(陽明脈遲,汗出多,當責邪在裡,以微惡寒,知表未解,與桂枝湯和表。觀子:雖屬陽明病,而猶有微惡寒,是邪仍在表矣,雖汗多,亦非熱越之汗矣。脈遲者,脈緩之類也,與桂枝以解肌,政所以治陽明之中風也。)
陽明病脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。(陽明傷寒表實,脈浮,無汗而喘,與麻黃湯以發汗。觀子:陽明法多汗,此無汗而喘,脈且浮,安得為陽明裡證乎?與麻黃湯發之,政以治陽明之中寒者,得汗則愈。)
陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳湯主之。(但頭汗出,身無汗,劑頸而還者,熱不得越也。小便不利,渴引水漿者,熱甚於胃,津液內竭也。胃為土而色黃,胃為熱蒸,則色奪於外,必發黃也,與茵陳湯逐熱退黃。亮宸:陽明法多汗,汗則外越。即不越,亦或燥熱,不發黃矣。今但頭汗,而身無汗,小便又不利,上下之濕,無從而去。又渴飲水漿,水濕之氣,與熱相持,所以瘀熱在裡也。瘀熱熏蒸,外發黃色,非大黃,無以蕩胸中之熱;非茵陳,無以瀉胸中之濕;梔子之苦,引熱曲下行,從小便中去也,此為陽明裡實,故下之。)
陽明證,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖硬,大便反易,其色必黑,宜抵當湯下之。(《內經》曰:血並於下,亂而喜忘,此下本有久瘀血,所以喜忘也。津液少,大便硬,以畜血在內,屎雖硬,大便反易,其色黑也。與抵當湯,以下瘀血。海藏:初便褐色者重,再便深褐色者愈重,三便黑色者,為尤重。色變者,以其火燥也。觀子:太陽隨經瘀熱膀肽者,固畜血;陽明隨經瘀熱在胃者,亦畜。故古人有在上在下之分。在下者,必少腹硬滿,小便自利,及發黃如狂之證;在上者,則喜忘,屎黑而已。健曰:陽明畜血在胃,太陽畜血在膀胱,即上下之分,而色有黃黑之異。)
陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。(下後,心中懊憹而煩者,虛煩也,當與梔子豉湯。若冒中有燥屎者,非虛煩也,可與大承氣湯。其腹微滿,初硬後溏,是無燥屎,此熱不在冒而在上也,故不可攻。觀子:此辨懊憹之有燥屎,或無燥屎也。懊憹本屬虛邪,煩為內實,知有燥屎也,故大承氣湯攻之。微滿者,邪猶未全入腑,不過初硬後溏,故不可攻。健曰:欲辨燥屎之有無,在按之拒與不拒,舌上胎與不胎。不拒按而胎白者,不可攻;拒按而胎焦者,方可下。)病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。(不大便五六日者,則大便必結為燥屎也。胃中燥實,氣不得通,故繞臍痛,煩躁,發作有時也。觀子:是證乃燥屎之明驗。)病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者宜下之;脈浮虛者宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。(雖得陽明證,未可便為裡實,審看脈候,以別內外。其脈實者,熱已入腑為實,可與大承氣湯下之。其脈浮虛者,是熱未入腑,猶在表也,可與桂枝湯發汗則愈。觀子:煩熱得汗解矣,何以又如瘧狀,解而復熱,屢作屢止,則里有邪實,未可知也。況得之日晡潮熱,故曰屬陽明也。然是證,猶恐在疑似之間,必再以脈察之。其脈果實,即屬下證,若脈浮虛,即邪氣徘徊於營衛間,而不得解,宜桂枝湯以發之。)大下後六七日,不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也。宜大承氣湯。(大下後,則胃弱不能消穀,至六七日,不大便,則宿食已結不消,故煩熱不解而腹滿痛,是知燥矢也。與大承氣湯除之。全善:此大下之後,復下之也,反用大承氣者,以津液漸竭故也,須審虛實用之,不如梔子枳實穩當。觀子:此大下之後,邪熱未實,徒耗津液,邪反乘虛而結,故必再下乃除。見證煩不解,腹滿痛,大承氣攻之當矣。)病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。(小便利,則大便硬;此以有燥屎,故小便不利,大便乍難乍易。胃熱者,發熱,喘冒無時及不得臥也。此燥屎在胃,故時有微熱,喘冒不得臥也。與大承氣以下燥屎。三陽云:此證必以手按之,果大便硬結,喘冒不能臥,方可攻之,何也?乍難乍易故也。觀子:熱氣內畜,故水道為之不利,小便不得利,則大便亦不硬,而乍難乍易矣。然微熱者,裡熱也;冒者,熱甚神昏也;喘而不臥者,邪實內燥也,皆以燥矢未去,故上下否隔如此。宜大承氣以除之。既微熱,時作喘冒不臥,則有燥屎矣,是宜下,以逐裡實為急,安可復以小便利,定硬,始可攻之常法為拘哉。)
食谷欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。(上焦主內,胃為之市,食谷欲嘔者,胃不受也,與吳茱萸湯以溫胃氣。得湯反劇者,上焦不納也,以治上焦法治之。仁齋:宜葛根半夏生薑湯。觀子:胃寒則嘔,胃熱亦嘔,大抵脾胃之證,非熱中,即寒中耳。然此與少陽之嘔不同,少陽邪初傳裡則嘔,多作於病之始,陽明則多作於病之後。當是腑實通後,胃寒不安穀,故嘔吐。若溫之反劇,必上焦遺熱未盡也,宜清陽明以理之。須味食谷二字,其為傷寒後可知,故不能一法取必。若陽明之邪未罷,可漫無成見,而以寒熱二藥互試乎。健曰:食谷欲嘔,得湯反劇煮,必陽明有熱,豈是胃中寒哉?中寒則宜辛熱,何服茱萸而反劇者,其為胃熱明甚,須竹茹橘皮湯,或二陳白虎,均可與之,愚嘗遇此而治之屢效。)
太陽病,寸緩、關浮、尺弱,其人發熱汗出,復惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水,少少與之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(太陽病,脈陽浮陰弱,為邪在表;今寸緩、關浮、尺弱,邪氣漸傳裡,則發熱汗出,復惡寒者,表未解也。傳經之邪入里,里不和者必嘔。此不嘔但心下痞者,醫下之早,邪氣留於心下也。如其不下者,必漸不惡寒而渴,太陽之邪轉屬陽明也。若吐若下,若發汗,小便數,大便硬者,當與小承氣和之。此不因吐下發汗後,小便數,大便硬者,是無滿實,雖不更衣十日,無所苦也。候津液還入胃中,小便數少,大便必自出也。渴欲飲水者,少少與之,以潤胃氣,但審邪氣所在,以法救之。如渴不止與五苓散是也。兼善:十日不更衣,而不用攻伐,何也?曰:此非結熱,乃津液不足。夫不大便,而有潮熱譫語,可下之證者,然後可以攻之。其不大便而無諸下證者,此津液不足,當須審慎,勿以日數久,而轍為攻下也。三陽云:此處五苓散難用。不然,經文渴字上,當有闕文也。觀子:太陽病,尚有發熱惡寒汗出表證之時,而脈已得寸緩尺弱者,裡氣不足也。關浮者,客熱虛邪也,如不發熱,而但痞,此屬醫之所傷,宜以痞證治之。若不經醫下,又惡寒罷而渴,此虛熱已下陽明,必顯小便數,大便硬之證矣。然此與熱實入腑者,不同治也。既有里弱之脈,復津虛之證,惟以客熱熏灼,若再為攻除,變證起矣,故必俟其津回,邪可解也。渴欲飲水者,陽氣得復也,故可與水。渴不己者,邪仍結太陽之裡,不轉屬陽明也,故五苓散解之。健按:此條寸緩關浮,發熱惡寒,明是太陽中風傳陽明半表裡之證,因醫誤下,而致痞。如不下,不惡寒,而見渴,是陽明之邪變熱矣。故小便數,大便硬,雖不更衣,無所苦者,是但有經邪之熱,而無入腑之實耳,只當清解經邪而已。既云渴欲飲水,何以五苓為哉?夫五苓,利寒水之劑,乃脾腎之藥也,此非太陽傳本,又非濕盛反渴,投之必更增燥,故王三陽云:此處五苓難用,疑有闕文。真見道之言。觀子:注論未瑩於末句,亦認邪結太陽之裡,歸到五苓收局,謬矣。此當以葛根白虎湯,加蔞仁、枳實治之,則經熱解,而痞自除。)
脈陽微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過。(陽微者邪氣少,汗出少者為適當,故自和;汗出多反損正氣,是汗出太過也。)陽脈實,因發其汗出多者,亦為太過。太過為陽絕於里,亡津液,大便因硬也。(脈陽浮者,表熱甚也。因發汗,熱乘虛蒸津液外泄,致汗出太過。汗多者,亡其陽,陽絕於里,腸胃乾燥,大便因硬也。觀子:陽脈實,則表邪盛,法應汗。然亦不可太過,太過則內外兩竭。何也?胃者,津液之源,陽氣之根,過汗,則外亡其陽,其根源內竭之虞更深也。經於可汗之中,凡尺微弱遲者,復戒以不可汗,固矣。此又以陽脈微者,亦不可過汗,蓋甚者,汗各有殊兩也,至脈實者,似可大汗矣。然多出太過,即陽絕於里矣。蓋人身之得汗,即天地之得雨也。致雨必由陰陽,和通津液,有不由營衛合度哉。使如水淋漓,大汗出,其氣暴皆非矣。雖然,風寒營衛之傷,可從汗解者,不過一太陽病耳,惟汗之非宜,即歸陽明。傷寒以入腑為極,乃必由過損津液,即致此經於汗下失當處,每每舉而深切著明之。不曰轉屬,即曰亡津液,不厭診縷其辭也。)
趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則難,其脾為約,麻仁丸主之。(趺陽,脾胃之脈,浮為陽,知胃氣和。澀為陰,知脾為約。約者,儉約之約,又約束之約。《內經》曰:飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行,是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱,約束津液,不得四布,但輸膀胱,致小便數,大便難,與脾約丸,通腸潤燥。觀子:胃實不大便者,主承氣類以通之。若非陽明內結,而由胃強脾弱,約束津液者,其大便亦硬,此病不在腑,而在他臟也。下之,津液轉涸轉秘矣。故立麻仁丸以治之,厚朴以瀉胃之強,芍藥除脾之仇。雖曰脾不能行津液,然大腸傳道之腑,肺與之表裡,氣不降於大腸,水液所以偏滲於膀胱也,杏仁、枳實以疏脾肺之氣。燥澀者麻仁潤之;堅結者大黃逐之,閉證有不愈者乎。脈浮者,胃有邪熱客之;脈澀者,脾陰不足。陽強而陰不能化,由是脾不能散津於肺,肺不能通調水道。大腸失傳道之常,膀胱有頻數之滲,而內液日就乾涸矣。然診趺陽,病由脾胃,非傷寒之邪內傳入腑,與亡津液胃燥轉屬之比。出於陽明篇中者,必其人或胃火素盛,或津液本少,如瘡家、淋家、亡血家之類,因傷寒而轉得脾約之證,亦未可知。故立麻仁丸,以補承氣之所不及治耳。健按:趺陽,即衝陽。又曰:太衝,其脈在足背上,大筋之旁,乃胃經先天之脈。故小兒初生,即能吮乳而知食,是胃氣之根也。至手部六脈,待三歲得谷之後,始現全也。人如大病,手部將絕,而趺陽根氣之脈不失尚可治也。關係後天,為胃氣之驗非細,此脈浮,為胃有邪熱;脈澀,則脾陰不足,不能為胃行其津液,故小便數,而大便硬矣,名為脾約也。)
太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。(蒸蒸,如熱熏蒸,言甚熱也。太陽病三日,發汗不解,則表邪已罷,蒸蒸發熱為甚,與調胃承氣湯,下胃熱。觀子:發汗而不解,邪不在表矣。蒸蒸發熱為裡熱,日雖淺,屬腑已明,故下之。然太陽病之三日,其熱結亦非大實大堅之比,遂以輕緩之調胃承氣行之。健按:太陽三日,已傳陽明,其熱蒸蒸,不同太陽之壯熱可知。未便即為腑熱,而驟下以調胃承氣,此當與柴葛解肌為是。如已現入腑之脈舌,始可與下也。成氏以蒸蒸為甚熱,又言發汗不解為表邪已罷,皆謬矣。表既已罷,何復有陽明之盛熱耶?智者審之。)傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。(《內經》曰:諸脹腹大,皆屬於熱。熱在上焦則吐,吐後不解,復腹脹滿者,邪熱入胃也,與調胃承氣湯下其胃熱。)太陽病,若吐、若下、若發汗,微煩,小便數,大便因硬者,與小承氣湯和之愈。(吐下發汗,皆損津液,表邪乘虛傳裡。大煩者,邪在表也;微煩者,邪入里也。小便數,大便硬者,其脾為約也。小承氣湯和之愈。觀子:太陽病既汗吐下後,損其津液,而內煩之證作,轉屬陽明明矣。然小便數,大便硬者,則裡氣亦不足,非小便利,屎定硬之比,故與小承氣和之而已。)得病二三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁,心下硬,至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與,微和之,令小安,至六日與大承氣一升。若不大便六七日,小便少者,雖不能食,但初頭硬,後必溏,未定成硬,攻之必溏,須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。(《針經》曰:脈軟者,病將下。弱為陰脈,當責邪在裡,得病二三日脈弱,是日數雖淺,而邪已入里也。無太陽證為表證已罷。無柴胡證,為無半表半裡之證。煩躁心下硬者,邪氣內甚也。胃實熱甚,則不能食;冒虛熱甚,至四五日雖能食,亦當與小承氣湯微和之。至六日則熱甚,與大承氣一升。若不大便六七日,小便多者,為津液內竭,大便必硬,則可下之。小便少者,則胃中水穀不別,必初硬後信,雖是能食,為冒實,以小便少則未定成硬,亦不可攻。須小便利,屎定硬,乃可攻之,觀子:此節分兩證看:第一證言二三日病初起時,外則無表證,並半表裡證,內則煩躁心下硬,是日數淺,邪已內結矣。至四五日復能食;能食者,胃必虛,似不當議下。然既已結於裡,雖能食,非下之不可。但先有脈弱之裡虛,次有能食之胃弱,亦非大承氣證也,小承氣,少少微和可耳。若至五六日裡實已堅,方與大承氣一升宜矣。第二證言若得如是之證,又未經與小承氣微和,至不大便者六七日,似可直與大承氣矣。不知若小便少者,必水穀不別,雖不能食,有似實證,然必初硬後溏,亦非大承氣所宜。須小便利,津液走,屎定成硬者,方為大承氣證也。健曰:此脈弱,乃無浮弦之象,非太陽柴胡證,而已傳陽明裡矣。故煩躁,心下硬,乃邪氣結於中也。能食者,胃無停滯。林氏曰:胃必虛,虛者,但有熱邪,而無實邪內著,故不可大承氣,只小承氣微去之。待小便利,屎定硬,方與大承氣除之,但不可偏認脈弱胃虛二說為本虛耳。所謂弱與虛,是邪未實之稱,須當識此。)
傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱者,此為實也。急下之,宜大承氣湯。(《內經》曰:諸脈皆屬於目,傷寒六七日,邪入里之時,目中不了了,睛不和者,邪熱內甚上熏於目也。無表裡證,大便難者,裡實也。身大熱者,表熱也;身微熱者,裡熱也。《針經》:熱病目不明,熱不已者死。此目中不了了,睛不和,則證危惡矣,須急與大承氣下之。觀子:大便難,但六七日耳,又無表裡確然之證,何遽議攻?曰此冒已極,而移克腎水之候也。目不了了,晴不和者,微陰欲絕也。熱反微者,邪深欲變也。非急瀉其實,易救之。健按:仲景急下之證,惟少陰與此。少陰二條,理應急下,而此條實有疑焉。目中不了了,睛不和,雖屬陰虧,然無表裡證,競大便難,身微熱,何以為實而有急下之文?夫傷寒六七日,未見煩滿躁實之象,不便即攻,況無表裡證四字,豈可急下之乎?非闕文誤次,必其人素虛所致。陽明為氣血總司,目得血而能視,陽明熱則血耗不能輸精於目,故目不了了,而晴不和矣。大便難者,亦血燥腸枯,不得潤下也,否則病不多日,無表裡證者,不當現此危象。若急下之,是犯虛虛之誤矣,定須察脈驗舌以決之。如脈微弱,舌無胎滯者,直與養榮湯。補陰退熱,使還其晴,則睛必和,便亦潤。未可信為實邪,而從急下之文,悔之無及。要知無應下之據,特申管見以發明之。)陽明發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。(邪熱入腑,外發熱汗多者,熱迫津液將竭,急與大承氣以下其腑熱。健曰:陽明法多汗,此發熱汗多,未入腑者,乃經邪應解之候。已入腑者,為汗多液耗。或有燥屎,而無腹滿堅實、舌黑譫語等象,亦未便遽下,此無諸見證,豈可以大承氣急下之乎?只可葛根白虎,加蔞仁以涼瀉之,否則必有貽誤也。)發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。(發汗不解,邪熱入腑,而成腹滿痛者,傳之迅也,是須急下之。健曰:此亦應察舌胎焦黑,腹拒按者,方可急下,否則尚須酌量。)腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。(腹滿不減,邪氣實也。經曰:大滿大實,自可除之。大承氣湯,下其滿實。若腹滿時減,非內實也,則不可下。《要略》曰:腹滿時減復如故,此為寒,當與溫藥。是減不足言也。兼善:或謂減不足言,復曰當下之何也?此古之文法如是也。言腹滿不減當下之,宜大承氣湯,此滿而不減之謂。若時滿時減者,不可以當下論,是減不足言也。然承氣湯句當綴於腹滿不減處,不當出於減不足言之下也。如太陽篇中,傷寒不大便,六七日云云,緣桂枝當發汗而設,非謂治衄而用。以其文法所拘,致令後世治衄者,有麻黃桂枝之誤。其減不足言之說,亦不外乎是。觀子:既滿而不減,自當承氣下之,其減不足言之句,專指時減者言,則此節,尚或有脫文也。健曰:此條明系倒置脫文,成氏引《要略》之說,已情現乎辭矣。兼善又舉而明之,並辨太陽治衄之誤,大有功於仲景,而澤及乎後世。)
陽明少陽合病,必下利,其脈不負者,順也;負者,失也。互相剋賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。(陽明土,少陽木,二經合病,氣不和,則必下利。少陽不勝,陽明不負,是不相剋為順也。若少陽脈勝,陽明負者,是鬼賊相剋,為正氣失也。《脈經》曰:脈滑者,為病食也。又曰:脈滑數,則胃氣實。下利者,脈當微厥,今脈滑數,知胃有宿食,與大承氣湯以下除之。宇泰:脈弦者,木乘陽明已衰也,故負者死;不弦者,土猶未敗也,故不負不死。若滑而數,有宿食,非負也,故宜下。)
(脈純弦為負,是弦直緊急之象,中無胃氣,真臟傷也,故死。不負,猶未失而順也,故生。觀子:此證是三證在內,大承氣,只治脈滑而數,有宿食之證,非並治上兩證也。其脈負者,雖下利而脈未至純弦也,不言治法,節庵謂以小柴胡,加葛根芍藥治之。負者,純弦也,土敗,但見賊脈,不必治矣。蓋雖同是陽明少陽之合,而有入腑在經之殊,安可以在經之際,概歸之承氣乎。《明理論》:合病家皆作下利,太陽與陽明,葛根湯;太陽與少陽,黃芩湯;陽明與少陽,大承氣湯。三者皆合病下利,一發表,一攻裡,一和解。所以不同者,蓋六經以太陽陽明為在表,雖曰下利,必發散經中邪氣而後己,故與葛根湯以汗之。太陽少陽為半表裡,雖曰下利,必和解表裡之邪而後已,故與黃芩湯以和之。陽明少陽為在裡,邪氣已入腑,雖曰下利,必逐去胃中之實而後已,故與承氣下之。三者所以有異也。兼善:凡合病皆下利,各從外證以別焉。夫太陽病,頭項痛,腰脊強;陽明病,目痛鼻乾,不得臥;少陽病,胸脅痛而耳聾。凡遇兩證齊見而下利,合病也。雖然,但見一證便是,不必悉具。仲景不言脈證,止言太陽與陽明合病云云者,以前所論,包含以上之證也,況各經之見證不一,難為定論。觀子:人身之陰陽,平則治,偏則病。然復有此盛彼衰,此衰彼盛之機者,蓋必致之勢,自然之理也。故邪方並熾於外,而熟知下利嘔逆之已從內生哉。然病兩經,雖與病一經者迥殊,其邪之所湊則一也。故非表即里,非里即表,非表裡,即半表半裡。而在表者,仍投表劑汗之;在裡者,仍以里藥除之;在半表半裡者,仍和解以安之。變證有無窮,治法無多歧也。若三陽之合,經氣更雜出矣,乃不越夫白虎柴胡等法也。是知合病一證,雖所舉不過數端,諸不盡之義例,皆於此概見矣。健曰:觀子復以叮嚀之意,開示後人,厥功偉矣。)
病人無表裡證,發熱七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵當湯。(七八日,邪入腑之時,病人無表裡證,但發熱,雖脈浮數,亦可與大承氣湯下之。浮為熱客於氣,數為熱客於血,下之,邪熱去,而浮數之脈俱當解。若下之後,數脈去而脈但浮,則是營血間熱並於衛氣間也,當為邪氣獨留,心中則飢,邪熱不殺穀,潮熱發渴之證。此下之後,浮脈去而數不解,則是衛氣間熱合營血間也。熱氣合併,迫血下行,胃虛協熱,消穀善飢。血至下,若大便利者,下血乃愈。若六七日不大便,則血不得行,畜血下焦為瘀,與抵當湯以下去之。兼善:攻下之法,須外無表證,里有下證,然後可攻。上言無表裡證,況脈更浮數,何言可下之?曰:此非風寒之所病,是由內傷而致也。若外惡寒,里無譫語,但七八日,發熱,消爍津液,乃陽盛陰虛之時,苟不攻之,其熱不已而變生焉,故不待沉實而後攻之。叔微:凡傷寒當下之證,皆從太陽陽明在經之邪入腑,故下之。今不言陽明病,而云病人無表裡證,此非自表之裡而病也,但為可下,故編入陽明篇中。《明理》:當不大便六七日之際,又無喜忘如狂之證,亦無少腹硬滿之候,則處承氣下者多矣。何以知其有畜血,而以抵當湯下之,蓋以其脈浮數也。浮則熱客於氣,數則熱客於血,下後浮數俱去則病已。若下後數去而浮在,則營血中熱去,而衛氣中熱在,為邪氣獨留。若下後浮去而數不去,則衛氣中熱去,而營血中熱在,血熱合並,迫血下焦。若下焦下利不止,則熱泄必便膿血;若不大便六七日,血不得泄,則畜在下焦,為瘀血,故須抵當湯下之。此證之奇異,治法之玄微也。健按:諸家言之概詳,而叔微謂其不言陽明,止言病人無表裡證,似不從傷寒傳經所來,因其可下,故入此篇,即如前章目不了了之證。竊以其人素虛而然,非急下證也。但浮數之脈,邪在表裡之間,故下後不遲,未必便是畜血。應與解肌兼涼血清熱,紫草、茜根之類,暫緩抵當以俟之。)若脈數不解,而下不止,必協熱而便膿血也。(下後脈數不解而不大便者,是熱不得泄,畜血於下,為瘀血也。若下後脈數不解,而下利不止者,為熱得下泄,迫血下行,必便膿血。亮宸:喜忘、黑矢者,畜血之證具也。脈數合熱,消穀善飢者,畜血之因耳。《內經》曰:血並於上,亂而善忘,蓋陰陽不交,故畜血而昏瞀。又心主血,血畜而閉,則神不清也。大便色黑者,血混至也,血本潤故反易也。發熱六七日,里成熱矣。脈數消穀善飢,則胃熱甚矣。胃熱迫血,血溢於冒,故不大便而成瘀也。脈數而言,則為瘀血,若下而不止,又為便膿血者,總一熱所成,行止有異,故證不同也。健按:畜血必現喜忘黑矢,若前言善飢六七日不大便,未可即為畜血。如此條脈數不解,而下不止,乃協熱自利也,當用葛根白虎加茯苓以分利之。若早服辛溫,動傷血分,致便膿血者,白頭翁湯最妙。)
傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在裡,不解故也,以為不可下也,於寒濕中求之。(《要略》曰:黃家所起,從寒濕得之,汗出熱去,則不能發黃。發汗已身目為黃者,風氣去,濕氣在也。脾惡濕,濕氣內著,脾色外奪者,身目為黃。若瘀熱在裡發黃者,則可下,此以寒在裡,故不可下,當從仲景寒濕法治之。觀子:此從風濕發黃也。風濕相搏者,若汗之非法,風去而濕內留,遂為寒濕發黃也。曰寒與瘀熱者迥別矣。陽明之黃,屬熱屬實,故宜下。此既挾寒,溫解斯可,下則氣轉寒,濕轉入里矣,豈其治哉?故曰於寒濕中求之。健曰:傷寒在表為寒,在裡成熱,既發汗過,而身目為黃,則表寒已往,裡熱鬱蒸明矣。譬之冬月,以物置濕處,未即發黴,若夏熱之令,稍沾濕氣,無物不黴。黃為土色,土主濕,而又惡濕,如受濕蒸,無不發黃,乃濕必生熱之理也。未有寒濕而能發黃者。即或有寒,亦從濕而變熱矣,何諸注之隨文也。此當以四苓散加茵陳治之。燥濕靖熱,豈事寒濕以求哉。)傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。(當熱甚之時,身黃如橘子色,是熱毒發泄於外。《內經》曰:膀胱者,津液藏焉,氣化則能出。小便不利,小腹滿者,熱氣甚,而津液不得下行也,與茵陳蒿湯,利小便,退黃逐熱。海藏:熏黃,濕證也,一身盡痛。橘子黃,黃病也,一身不痛。不巖:熏黃,陰黃也;橘子黃,陽黃也。亮宸:陽黃色明而亮且淺,陰黃色黑而黯且深。觀子:熱不得越,瘀郁在裡而發黃,豈獨濕熱之氣,不得疏泄,其陽明亦必有物為滯矣,故茵梔去濕除熱之外,必佐將軍以盪滌也。腹字,成注作小腹,按經文,言小腹,無去少字,稱腹之例,恐未是。)傷寒身黃髮熱者,桅子柏皮湯主之。(傷寒身黃,胃有瘀熱,當須下去之。此發熱,為熱未實,與梔子柏皮湯解散之。)傷寒瘀熱在裡,身必發黃,麻黃連招赤小豆湯主之。(濕熱相交,民多病癉。癉,黃也。傷寒為寒濕在表,發黃為瘀熱在裡,與麻黃連軺赤小豆湯除熱散濕。觀子:身黃而內不言小便不利,渴滿之證,外則猶有表熱,里無甚邪可法矣,故但以梔柏勝熱除黃也。若麻黃連軺一證,雖曰瘀熱在裡,必由邪氣在表之際,有失解散,今雖發黃,猶兼汗解以治也。麻黃、杏仁俱澈表利衛之藥,同生姜大棗以行津助汗,連軺、赤小豆、梓白皮除熱而善通氣。則邪從外得者,復從外解,而鬱熱有不即散者乎。健曰:經既言瘀熱在裡,則但清熱退黃可已,何主乎麻黃連軺表裡兼施之劑耶?觀子謂其在表之際,有失解散,故以是湯為主。然當味瘀熱在裡四字,則知病在陽明,而不在太陽。故身發黃,與以升麻、葛根合四苓茵陳參用,其瘀熱即能解散而愈矣。
辨少陽病脈證治第九
少陽之病,口苦咽乾目眩也。(足少陽,膽經也。《內經》曰:有病口苦者,名曰膽癉。《甲乙經》曰:膽者,中清之腑,五臟取決於膽,咽為之使。少陽之脈,起目銳眥,少陽受邪,故口苦咽乾目眩。觀子:少陽病,胸脅痛而耳聾。少陽病往來寒熱,心煩,喜嘔,胸脅硬,半表裡之證矣。此何以別主口苦咽乾目眩也?大抵病於經絡者,此篇及太陽諸條已悉之。若膽熱腑自病之證,則賴有此條及之耳。膽雖清淨之腑,然邪入於內,未有不作熱者,如太陽之有熱傳膀胱也。蓋一經之內為病多端,先聖各就其一而言之,未可執此而礙彼也。又按:雜病有竹茹溫膽,郁李酒解膽繫結之類,皆膽自病,非由經絡所致也。)少陽中風,兩耳無聞,目赤胸中滿而煩者,不可吐下;吐下則悸而驚。(少陽之脈,起目銳眥,老耳中;其支者,下胸中貫膈。風傷氣,壅則為熱,少陽中風,氣壅而熱,故耳聾,目赤,胸滿而煩。邪在少陽,為半表半裡。以吐除煩,吐則傷氣,氣虛者悸。以下除滿,下則亡血,血虛者驚。健曰:少陽為病惟和解,不宜吐下。)傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語。此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。(經曰:脈三部俱弦,少陽受病,脈細者,邪漸傳裡,雖頭痛發熱,為表未解。以邪客少陽,為半在表半在裡,則不可發汗,亡津液,冒中乾燥。少陽之邪,因傳入胃,必發譫語,當與調胃承氣湯下之,胃和則愈;不下,則胃為少陽木邪干之,故煩而悸。宇泰:凡頭痛俱為在表,惟此頭痛為少陽者,何也?以脈弦細不可汗,當以此為法。海藏:少陽半表裡,用小柴胡,名三禁湯,然亦須辨表裡證孰多。假令頭痛往來寒熱,脈浮,但有其一,即為表也。口失滋味,渴,脅下滿,但有其一,即為里也。如無上下表里證,余皆虛熱也,是病在中矣。觀子:上二條,雖有中風傷寒之不同,然少陽三禁正治,只小柴胡和解而已。中風內熱氣壅,故多滿而煩,煩似可吐,滿似可下。傷寒頭痛發熱,又似可汗,不知在少陽,汗吐下俱所忌也。故均為戒之,然雖三法分言,在中風之不可汗,傷寒之不可吐下,又言見之矣。譫語,乃誤汗後之證,故必微和胃實斯愈;不和,則煩且悸矣。誤吐下,得悸驚,誤汗亦悸作者,匪獨虛其經氣也。少陽多挾飲在內,悸與驚,每由飲致耳。膽者,清淨之腑,無出無入,故汗之,吐下之,皆非其經所宜。《內經》曰:凡十一臟,皆取決於膽也。膽,後之職,並心君而統理一身之表裡者,惟膽為然。若但與解表,里邪必不除,但與攻裡,表邪仍內陷,是失其統理之義矣。小柴胡以表裡雙解,始為得宜。至入腑欲去者,亦必以大柴胡之兼,方可安也。健按:少陽脈弦細,頭痛發熱,不可發汗,發汗則譫語。因傷胃之津液,法以和胃為主。成氏謂調胃承氣,宇泰謂大柴胡,重則小承氣,此三者,果和胃之藥乎?抑利下之劑乎?既不可汗,而可下之乎?若此,則干誤下之禁矣。此因誤下而譫,少陽邪熱並於陽明之經,並非入腑之譫,中病之劑,惟小柴胡白虎,最得和解之妙。重與之,則悸煩亦定矣。)
本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔,不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯。(太陽轉入少陽,是表邪入於裡。脅下硬滿,不食,往來寒熱者,邪在半表半裡之間。若已經吐下,脈沉緊者,邪氣入腑,為裡實;邪雖入腑,外猶未解也。與小柴胡湯以和解之。亮宸:脈沉緊,有入里之勢,然見證皆屬少陽,故用小柴胡也。觀子:夫六經皆有中風傷寒之證,為邪直傷本經,而不從他經傳來者也。此節之首曰,本太陽不解,轉少陽,傳經之邪明甚。則上二節之不從他經入,益瞭然言外矣。脅硬滿,嘔,不能食,往來寒熱,為半表裡證悉具,尚未吐下,為無誤治,不致成壞證。此一句又與下節相照應,脈雖沉緊,證純半表裡,不得為陰病也,故小柴胡主之。經文於太陽內曰:脈雖沉緊,不為少陰病。則斯之沉緊,當同此義看。黃氏少陰法,雖悉屬和解,然有誤汗譫語屬胃一證,宜調胃承氣下之。少陽雖無汗解之法,然有小柴胡加薑桂者,亦溫解微汗之意。又此經本證,脅痛耳聾,往來寒熱,乾嘔,或嘔苦水,宜小柴胡和解之。倘不解者,宜大柴胡下之。若胸脅多痰,瓜蒂散吐之,斯皆仲景之微旨也。)若已吐下,發汗溫針,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。(少陽之邪,在表裡之間,若妄吐、下、發汗、溫針,損耗津液,胃中乾燥,木邪干胃,必發譫語。若柴胡證未罷者,則不為逆;柴胡證罷壞病也,詳其因何治之逆,以法救之。宇泰:救壞病,助營衛,生津液,桂枝湯類求之。觀子:即經所謂本柴胡證,誤治之,柴胡不中與也,是矣。健曰:既云柴胡證罷,為壞病,應獨以譫語為治,白虎湯主之。若尚有燥矢,而舌胎黃厚者,調胃承氣與之可也。)
三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗。(關脈,以候少陽之氣,太陽之脈浮,陽明脈浮大。上關上,知三陽合病也。膽熱則睡,目合則汗,知三陽合病,膽有熱也。兼善:或謂此既屬少陽篇中,亦可用小柴胡否?曰:可用。夫三陽合病,其邪發見於脈浮者,太陽也。大者,陽明也。上關上者,少陽也。但欲眠睡,目合則汗,此膽有熱,脈證相符,故出於少陽篇中。蓋浮脈無證,不可汗;大脈無證,不可下。浮大之脈,俱上關上,知三陽合病,而熱在膽也。膽居半表半裡,故用小柴胡亦當。健曰:脈分部位,有主象、主病之往,分察、合察所犯,各可據也。夫浮為太陽本象,主表;大為陽明本象,主裡。浮大兼至,而上於關上者,其象在關上更浮大耳。關為少陽之部,主半表裡,故知三陽合病也。據此脈證,宜溫膽湯治之。)
傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰,故也。(表為陽,里為陰。邪在表,則外有熱,六七日,邪氣傳裡也,故曰陽去入陰。煩躁者,謂先煩漸至躁也,躁煩,謂發躁,而迤□復煩也。蓋內熱曰煩,謂心中郁煩也;外熱曰躁,謂氣外熱躁也。但熱為有根之火,故但煩不躁,及先煩後躁者,皆可治。觀子:既曰三日,三陰當受邪,何又云六七日,陽去入陰?蓋三日,三陽盡者,是日傳一經之證,六七日入陰者,則又七日,始傳一經之證,如太陽篇末所云,頗同也。然七日一經盡,即能去而入陰,則六經之常,必定傳遍,又於言外見之矣。健曰:傳經無定期,觀子之言詳矣。然此陽去入陰者,乃表邪入於裡之陰,非傳入三陰經之陰,是即入腑之下證耳,故外無邪熱之甚,而微熱仍在也。內發躁煩,則裡熱迫其津液,應下之勢居多。如舌無焦色,腹不拒按者,仍作半表裡論治,與柴胡白虎清熱生津,而病可已也。)傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪。其人反能食,而不嘔,此為三陰不受邪也。(傷寒四日,表邪傳裡,里不和,則不能食而嘔;今反能食而不嘔,是邪不傳陰,當在陽也。健曰:此言三日三陽應盡,而不傳三陰之驗,不言他證,是將解也。)傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。(《內經》曰:大則邪至,小則平。傷寒三日,邪傳少陽,脈當弦緊;今脈小,是邪氣微而欲解矣。)少陽病,欲解時,從寅至辰上。(寅卯辰,少陽木旺之時也。)