第一節 傷寒轉痙

【因】痙者,強直反張之象。以其筋肉牽引,身體強直也。傷寒有變痙病者,項背強是也。太陽中風,重感寒濕則變痙,或太陽病發汗太多因致痙。余謂痙即「腦筋病」也,如《金匱》所謂「痙病者,身熱足寒,頸項強急,背反張者,乃脊髓之腦筋病」,《內經·骨空論》所謂「督脈為病,脊強反折」是也;「惡寒,時頭熱面赤,獨頸動搖,卒口噤」者,乃頭巔之腦筋病,《難經》所謂「督脈為病,脊強而厥」,《內經》所謂「厥成為癲疾」是也。徐靈胎云:諸痙項強,皆屬於燥。諸暴強直,皆屬於風。燥乃太陰燥金之氣,風乃厥陰風木之氣。大抵氣血虛弱,有火有痰。陳無擇云:人之筋脈,各隨經絡結束於身,血氣內虛,筋失所養,則風寒濕熱之氣乘之則痙。或七情六慾內擾,均必挾痰火而後發痙。吳鞠通曰:痙症必兼風而後成。風為百病之長,六淫之邪,皆因風而入,其強直、背反、瘛瘲之狀,皆肝風內動為之也。吳云峰云:痙症體勁直而背反張,頭搖戴眼,筋之病也。原其所因,多由亡血,筋無所榮,故邪得以襲之。所以傷寒汗下過多,與夫病瘡人,乃產後致斯疾者,概可見矣。景岳云:其病在筋脈,筋脈拘急,所以反張;其病在血液,血液枯燥,所以筋攣。仲景以汗下為言,謂其誤治亡陰所致。如太陽病發汗太多因致痙,風家下之則成痙,瘡家發汗亦成痙。蓋發汗必傷血液,誤下必傷真陰,陰血傷則筋失所養,反張強直之病,勢所必至也。無擇謂氣血內虛,邪客為痙。斯言不無有誤。若其所云,則仍是風濕為邪,而虛反次之,不知風隨汗散,而既汗之後,何復言風濕隨下行?而既下之後,何反致濕?豈誤治之外,必再受邪而後成痙,無邪則無痙哉?喻嘉言云:小兒體脆神怯,外感壯熱,多成痙病。後世妄以驚風立名,有四證生八候之說,實則指痙病之頭搖手痙者,為驚風之抽掣;指痙病之口噤腳攣急者,為驚風之搐溺;指痙病之臥不著席者,為驚風之角弓反張。幼科翁然宗之,病家坦然任之,不治外淫之邪,反投金石冰麝之藥,十中九死而不悟也。又如新產婦人,血室空虛,外感襲入而成痙,仲景之所明言,乃輒稱產後驚風,妄投湯藥,亦千中千死。俗醫謂產後宜溫之說,最足誤人。產後外感,生化湯加荊芥穗之方,亦最足誤事。余歷年臨證,竊見產後病寒者,十中二三;病熱者,十中七八。輕年少婦,肝陽盛者,尤易病熱,時醫罔不誤治,輕則煩悶不寧,重則痙厥殞命者,比比然也。張石頑云:痙病有不因誤治者,必陰虛血少之人,不能榮養筋脈,以致筋攣僵仆。如產後之去血過多,衝任竭也,瘡家之血隨膿出,營氣涸也,小兒之有此者,或以風熱傷陰,或以汗瀉亡陰,遂為慢驚,總屬陰虛,蓋精血不虧,雖有邪干,斷無筋脈拘急之病,而病至堅強,其枯可知。故治此者,必以氣血為主,而邪甚者兼治邪。若邪微者,不必治,蓋此證所急在元氣,元氣復,血脈行,則微邪自不能留,何足慮哉。

【證】發熱惡寒,搐搦無汗為剛痙;不發熱,但惡寒,厥冷汗出為柔痙。產後血虛,腠理不密,風邪搏之則成痙。病後身軟時醒為癇症;身強直反張不醒為痙證。傷寒有變痙病者,項背強直是也。《經》曰:病身熱足寒,頭項強急,惡寒時,頭熱面赤,目脈赤,獨頭而搖,卒口噤,背反張者痙病。夫仲景所謂「剛痙、柔痙」者,並屬太陽,以太陽行身之後,故頭項強急而反張也。《要略》云:痙之為病,胸滿口噤,臥不著席,腳攣急,必齡齒(筋脈屈伸,齒牙作響,是為齘齒),此屬陽明。蓋陽明行身之前,不能為反張之證,與太陽痙,自是兩般也。《此事難知》云:頭低視下,手足牽引,時膝相構,陽明痙也。然欲行大承氣,必須察其內實,脈沉有力者可下之。若經來寒熱,或左右一目斜牽,或左右一手搐溺,脈弦數者少陽痙也。又有傷寒結胸證,項亦強為柔痙狀,此似痙而非痙也,不可以風藥誤治之。夫風病下之則痙,復發汗必拘急。太陽病發汗太多者,因致痙。太陽病發熱脈沉細名曰痙,為難治。瘡家身雖疼痛,不可發汗,汗出則痙。太陽病,其症狀身體強,𠘧𠘧然,脈反沉遲,此為痙。此張仲景辨痙之證候也。

【脈】痙脈緊急,如經直上下行者,急實為陽痙,沉細為陰痙。浮緊數者屬陽,沉細澀者屬陰。浮盛為風熱,洪滑為痰火,虛濡為氣虛,澀數為陰虛,脈浛浛如蛇者,汗虛致痙也。《活人書》云:痙病,外證發熱惡寒,與傷寒同,但脈沉遲弦細為異耳。若脈沉弦而遲及伏弦,或散於指外者,皆危候也。

【治】陽痙,宜滋陰養血;陰痙,宜扶脾抑肝。至清痙降火,祛風利濕,各隨症治。暴起多屬邪盛,久病必是血虛。痙病虛為本,邪為表。太陽證備,身體強,𠘧𠘧然,脈反沉遲者,主以瓜蔞桂枝湯(瓜蔞根三錢、桂枝八分、白芍錢半、甘草五分、姜二片、棗三枚)。剛痙發熱,無汗惡寒,小便反少,脈浮緊者,屬中風,重感於寒,葛根湯或加獨活、防風。脈弦細數者,屬風熱傷筋。血脈失約束之權,致搐搦反張者,主以如聖飲(羌活、秦艽、川芎、白芍、當歸、白芷、黃芩、人參、半夏、甘草)。風痰多,加竹瀝、薑汁;無汗加蒼朮、麻黃;熱痰加貝母、瓜蔞;火盛加山梔、花粉;口噤便閉,加大黃;氣虛口閉,加參、耆;血虛筋急,加歸、地;舒筋,加秦艽、川斷、鉤藤;活血加丹參、紅花、牛膝。柔痙則汗出不惡寒,脈沉細者屬中風,重感於濕,瓜蔞桂枝湯,或桂枝加葛根獨活防風湯(即桂枝湯加葛根、獨活、防風)。表有風邪未解,為寒所襲者,宜風藥解散。風寒為濕所襲者,風藥亦能勝濕。陽明痙,胸滿口噤,臥不著席,攣急齘齒,宜大承氣湯,或防風通聖散,去麻黃下之。必須察脈有力可下,無力切不可下。少陽痙往來寒熱,或一目斜牽,或一手搐搦,小柴胡加防風湯。發熱頭搖,反張、口噤、脈弦者,防風當歸飲(生地、防風、當歸、川芎)主之。若汗下太過,亡失血液,致筋脈失養,不柔和而痙,無外邪可解者,惟宜補養氣血為主,以八珍湯加減,或十全大補湯加竹瀝、薑汁。氣虛筋縱,加參耆以補之;血虛筋攣,加歸、地以潤之;脈小虛甚者,加熟附子,或大建中湯加羌活、防風。產後去血過多,筋無血養,攣急發痙,脈浮軟者,加味當歸補血湯(炙黃耆五錢,當歸三錢,炙甘草錢半,炒防風、羌活各錢半,竹瀝一杯,薑汁一瓢)主之。新產亡血,腠理疏豁,風邪乘虛襲傷筋脈,遽爾發痙,脈浮者,舉輕古拜散(荊芥穗四兩,炒黑為末),每服三錢,酒淋大豆黃卷淨汁調下。吳仁齋云:仰面臥,開目者為陽;合面臥,閉目者為陰。口燥渴者為陽,口中和者為陰,屬陽易治,屬陰難治。口張目瞪,昏昧無知者治;戴眼反折遺溺者,必死。手足瘛瘲,汗出如油如珠者,不治。反張離席一掌者死,小兒離席一指者亦死。

秀按 云峰注云:𠘧𠘧者,頸不舒也。頸屬陽明,於太陽風傷衛中,才見陽明一證,即於桂枝湯中加葛根一味,則兩經盡解。喻氏曰:傷寒中項背𠘧𠘧,用桂枝加葛根湯。因時令不同,故方亦少變。彼之汗出惡風,其邪在表,此脈沉遲,知其表邪為內濕所持而不解,即系濕熱二邪交合。故用瓜蔞根生津徹熱,合桂枝湯,和營衛養筋脈以治痙也。又云:太陽病無汗,而小便反少,氣上衝胸,口噤不得語,欲作剛痙者,葛根湯主之。喻氏曰:邪在太陽陽光之界,兩經之熱並於胸中,傷肺金清肅之氣,故水道不行而小便少,津液不布而無汗也。陽明之脈環口,熱並陽明,斯筋脈牽引,口噤不得語也。然剛痙無汗,濕邪內郁,必從汗解,故用此湯合解兩經之濕熱也。又云:痙為病,胸滿口噤,臥不著席,腳攣急,必齘齒,可與大承氣湯。喻氏云:仲景用此,其說甚長,乃死里求死之治。經謂:熱而痙者,腰折瘛瘲齘齒也。茲云:臥不著席,即腰折之變文;腳攣急,即瘛瘲之變文。且齘齒加以胸滿口噤,上、中、下三焦熱邪充斥,死不旋踵矣。故用大下之,以承領其一線陰氣,陰氣不盡為陽熱所劫,則因而得生者必多矣。陳修園云:此節為痙之既成,出一救治之正方,大旨在瀉陽明之燥氣,而救其津液,清少陰之熱氣,而復其元陰,大有起死回生之妙。或一下之後,病勢已減,審以陽明,以人參白虎湯滋陽明之燥;審以少陰,以黃連阿膠湯救少陰之陰。二方可以頻服,後又以竹葉石膏湯收功。陳靈石云:竹葉石膏湯,去秫米之逗留熱氣,以竹瀝半杯易竹葉,可從古法而變通之。

廉勘 吳氏鞠通謂痙當分寒、熱、虛、實四大綱。小兒痙病、瘛病,複列九大綱。較方中行《痙書》,更精且密,實可補仲景之不足,茲節述於後。如六淫致痙,實證也;產婦亡血,病久致痙,風家誤下,溫病誤汗,瘡家發汗者,虛痙也。風寒濕致痙者,寒證也;風溫、風熱、暑、燥、火致痙者,熱證也。俗稱慢脾風者,虛寒痙也;本論後述本臟自病者,虛熱痙。此四大綱也。再將小兒痙病瘛病之九大綱論,亦分條列後,以資參考。

一、寒痙。仲景先師所述方法具在,但須對症細加尋繹。如所云:「太陽症項強,𠘧𠘧然,脈沉遲」之類,有汗為柔痙,為風多寒少,而用桂枝湯加法;無汗為剛痙,為寒痙,而用葛根湯,湯內有麻黃,乃不以桂枝立名,亦不以麻黃立名者,以其病已至陽明也。諸如此類,須平時熟讀其書,臨時再加謹慎,手下自有準的矣。風寒咳嗽致痙者,用杏蘇散辛溫例,自當附入寒門。

二、風溫痙。此即瘛症,少陽之氣為之也。乃風之正令,陽氣發泄之候,君火主氣之時(廉按:其症候,則頭身熱,面目赤,猝口噤,背反張,自汗出,足反冷,或惡風,或咳嗽,甚則氣逆痰湧。風盛者,頸項強急,頭亦動搖,目眶瞤動,手足抽掣;熱盛者,灼熱大汗,神昏譫語,口燥渴飲,咋唇弄舌;痰盛者,一痙即厥,喉間痰鳴、語言不出,不省人事,此張仲景所謂「風溫之為病,劇則狀如驚癇,時瘛瘲,而若火熏」之候也,亦即徐嗣伯所謂「痰氣相觸而動風,風火相亂則悶瞀」也),宜用辛涼正法。輕者用辛涼輕劑,重者用辛涼重劑。如本論上焦篇銀翹散、白虎湯之類。傷津液者加甘涼,如銀翹散加鮮生地、麥冬、玉女煎,以白虎合冬、地之類。神昏譫語,兼用芳香以開膻中,如清宮湯、牛黃丸、紫雪丹之類。愈後用六味、三才、復脈輩,以復其喪失之津液。風溫咳嗽致痙者,用桑菊飲、銀翹散辛涼例,與風寒咳嗽迥別,斷不可一概用杏蘇辛溫也。

三、溫熱痙。即六淫之火氣,消爍真陰者也,《內經》謂「先夏至日為病溫者」是也。即同上風溫論治。但風溫之病痙者,輕而少;溫熱之致痙者,多而重也。藥之輕重淺深,視病之輕重淺深而已。(廉按:吳氏此言未免籠統。夫吳氏所謂風溫者,即葉氏論溫二十則,所云溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包之證,乃新感風熱之為病也。若溫熱之為病,《素問》所謂「冬傷於寒,春必病溫」,《靈樞》所謂「冬傷於寒,春生癉熱」是也。病之輕重淺深,一因新感,一因伏氣,原因既異,證治自不得混同,況在溫熱痙乎!就廉實驗所知,凡伏溫化火刺激神經而發痙者,則為溫痙;伏熱化火衝動神經而發痙者,則為熱痙。溫痙之中,有因胃腸燥火而發痙者,有因心肝壯火而發痙者,有因劫爍腎陰而發痙者,有因熱伏沖督而發痙者;熱痙之中,有因胎熱而發痙者,有因癇熱而發痙者,有因丹毒胎毒而發痙者。且溫熱二痙之中,以夾積食積熱為多,若不查明原因,辨明證候,鮮不誤殤人命。鞠通曾謂:只治致痙之由,而痙自止,不必沾沾但於痙中求之。若執痙以求痙,吾不知痙為何物。此說誠然果如其說,未免前後自相矛盾矣。故余特將溫、熱二痙,分作兩節論治,庶幾分際清晰,以免籠統之弊。)

(一)溫痙。因:其因有四。一因胃腸積熱,二因心肝壯火,三因熱爍腎陰,四因熱伏沖督。皆足以刺激神經,而致痙瘛之原因。證:其證灼熱自汗,渴不惡寒,面赤唇紅,手足瘛瘲,口噤鼻煽。此因於胃腸積熱致痙,即《內經》所謂「氣上不下,搏陽而為巔疾」也。若初起目赤唇紅,上視驚啼,角弓反張,手足發搐,嗌乾喉塞,甚或頭搖,此因於心肝壯火致痙,即《內經》所謂「諸風掉眩,皆屬於肝」也。若初起暮熱朝涼,渴不喜飲,顴紅齒槁,脊強反折,手足厥冷,溺短或閉,此因於熱爍腎陰,即《內經》所謂「病藏於腎,陰虛陽盛」也。若初起脊強頭搖,腰背反張,手足抽搐,昏厥不語,牙關緊急,啼聲不出,此因於熱伏沖督,即《內經》所謂「諸熱瞀瘛,皆屬於火」也。脈:胃腸積熱者,脈必洪數而實,舌必絳紅,苔多黃膩,甚或焦黃;心肝壯火者,脈必弦數,舌必紫赤,苔多深黃,指紋皆青紫浮紅;熱爍腎陰者,脈多沉數,舌紅胖嫩,苔或焦紫;熱伏衝任者,脈必弦勁,舌多紫赤,苔或焦黃,指紋多青紫而黯滯。其症皆因伏溫發痙,而其間實熱窒塞,陰液耗傷,及有無痰湧,最宜明辨。治:胃腸積熱症,便閉者,三黃五色丸(小川連、青子芩、生錦紋各五錢為末,雪水泛丸,如芝麻大,分作五份,一份辰砂為衣,一份青黛為衣,一份腰黃為衣,一份輕粉為衣,一份蘆薈為衣),乳子服五粒,小兒服十五粒,余視年齡酌加,通用竹葉燈心湯調下;便通者,羚麻白虎湯(羚羊角、天麻、生石膏、知母、生甘草、粳米)或加減竹葉石膏湯(鮮竹葉、知母、瓜蔞仁、生石膏、天花粉、川連、竹瀝半夏、鮮枇杷葉、淡海蜇、大地慄,二味煎湯代水),臨服藥,調下紫雪丹二分。心肝壯火症,便閉熱盛者,用當歸龍薈丸;挾痰上湧者,用何氏小紅丸(羚半角屑一錢、飛辰砂五分、真猴棗三分、巴豆霜一分為末,綠豆粉糊為丸,如黍米大),乳子服一丸,一歲者二丸,二三歲者三丸,冰糖湯化下;便通溺塞者,用導赤瀉心湯(鮮生地、黃芩、淡竹葉、小川連、漢木通)。熱爍腎陰症,火盛便燥者,青蒿地骨皮湯(青蒿子、地骨皮、冬桑葉、知母、丹皮、生川柏、元明粉、白蜜);陰虛溺塞者,用三汁飲(鮮生地汁兩瓢、雅梨汁一瓢、解暈草根汁一瓢,重湯滾數沸)調下知柏六味丸十粒。熱伏沖督症,衝動者,加味青鉛鎮沖湯(鮮生地四錢、生白芍錢半、生甘草三分、鮮石斛二錢、天冬錢半、鴨梨汁一瓢、淡竹瀝一瓢、鮮石菖蒲汁一匙,先用青鉛一斤化烊,傾入水盆內撈起,再烊再傾三次,取此清水,煎鮮生地等五味,滾百餘沸,濾清,再將梨汁竹瀝,滾十餘沸,潷出,衝入鮮菖蒲汁,乘熱即服),或用龍牡潛鎮湯(青龍齒、珍珠母、左牡蠣、生白芍、海蛤殼、東白薇);髓熱者,黃柏豬脊髓湯(生川柏、豬脊髓、木通、石決明、鮮生地、生甘梢、冰片少許,童便衝入)。

(二)熱痙。因:其因有五。一因胎熱,二因病熱,三因丹毒,四因胎毒,五因積熱。皆能使熱極生風,刺激神經而發痙。證:其證面色深紅,口中氣熱,目赤唇紫,便閉溺少,呵欠頓悶,手足瘛瘲,此因於胎熱致痙,即錢仲陽所謂「熱盛生風,時發驚搐」也。若猝然仆倒,項強瘛瘲,眼翻不轉,口噤痰鳴,或作畜聲,或吐涎沫,此因癇熱致痙,即孫真人所謂「小兒癇熱甚,亦發痙」也。若身熱如火,赤若丹砂,形似錦紋,其痛非常,項背反張,手足瘛瘲,此因於丹毒致痙,即孫真人所謂「丹毒皆風熱惡毒所為,入腹則殺人」也。若面赤目閉,渾身壯熱,小溲紅黃,大便閉結,口鼻氣粗,手足瘛瘲,此因於胎毒致痙,即萬密齋所謂「半歲之真搐,乃胎毒至酷至烈者」也。若壯熱驚啼,面紅目赤,上視齘齒,便閉溺澀,角弓反張,手足瘛瘲,此因積熱致痙,即陳無擇所謂「小兒積熱者,表裡俱熱」也。脈:胎熱發痙,脈多沉數,舌多深紅,指紋多青;癇熱發痙者,脈多弦滑,舌多灰滑,指紋青紫;丹毒發痙者,脈多浮數,舌多鮮紅,指紋紫青;胎熱發痙者,脈多洪數,舌多紫紅,紋亦青紫;積熱發痙者,脈多數實,舌多焦黃,指紋紫滯。以上五症,若指紋三關純黑,推之不動者,症皆不治。治:胎熱發痙,宜四順清涼飲(鮮生地、當歸、生錦紋、生甘草)調下秘授珍珠丸(西黃五分,琥珀三錢,珠粉一錢,雷丸、天竺黃、胡連各五錢,銀胡、廣木香、陳膽星各三錢,雞內金一兩,檳榔七錢,赤金箔五十張為末,神麯糊為丸,如芥子大,金箔為衣),每服五七丸,專治小兒急驚風,痰迷心竅,抽搐昏暈,牙關緊閉,口不能啼,命在須臾,急用此丸,立可回生。癇熱發痙,初用羚角鉤藤湯(羚羊角、雙鉤藤、九制膽星、天竺黃、嫩桑芽、鮮竹葉心)調下猴馬二寶散(真猴棗一分、真馬寶一分,共為末),藥湯調下;或用菊花天麻湯(真滁菊、明天麻、白知母、生玳瑁、石決明、蜣螂蟲)調下癇症鎮心丹(真珠粉、真馬寶、羚羊角各五分,川貝母二錢,為末糊丸,如綠豆大),每次一二丸,藥湯調下。丹毒發痙,初用銀翹浮萍湯(金銀花、連翹、牛蒡子、生甘草、苦桔梗、鮮竹葉、水蘆根、紫背浮萍草),藥湯調下五福化毒丸;或用五味化毒湯(金銀花、野菊花、紫花地丁草、蒲公英、紫背天葵草)調下犀角解毒丸。胎毒發痙,初用胡連甘草湯(胡黃連、生甘草、淡竹葉、鮮生地、木通)調下解毒延齡丹(收兒臍帶寸許焙研末五分、小川連二分半、飛辰砂一分,蜜和為丸)三分,藥湯下,以逐毒定痙;或用三豆銀翹湯(生扁豆、生綠豆、黑料豆、銀花、連翹、生甘草)調下生熟解毒丸(生炒子芩、生炒川柏、生炒胡連各一錢,生炙甘草各八分,上擂水為丸,如小米大,辰砂雄黃為衣,每服十丸)。積熱發痙,便閉者,涼膈加羚羊湯(薄荷、連翹、生錦紋、焦山梔、青子芩、生甘草、羚羊角、元明粉、淡竹葉、白蜜);便通者,四物鎮痙湯(羚羊角、浙茯苓、生石膏、淡竹瀝)。善後之法,或用鞠通五汁飲(鴨梨汁、麥冬汁、荸薺汁、生藕汁、鮮蘆根汁或用蔗漿),和勻涼服,重湯燉溫。

四、暑痙。暑兼濕熱後,有濕痙一條,此則偏於熱多濕少之病,《經》謂「後夏至為病暑者」是也。按俗名小兒急驚風者,惟暑月最多,而兼證最雜,非心如澄潭,目如珠智,筆如分水犀者,未易辨此。蓋小兒膚薄神怯,經絡臟腑較小,不耐暑氣發泄。邪之來也,勢如奔馬。其傳變也,急如掣電;豈粗疏者所能當此任哉!如暑月小兒身熱頭痛,項強無汗,此暑兼風寒者也,宜新加香薷飲;有汗,則仍用銀翹散,重加桑葉;咳嗽,則用桑菊飲;汗多,則用白虎湯;脈芤而喘,則用人參白虎湯;身重汗少,則用蒼朮白虎湯;脈芤面赤,多言喘喝欲脫者,即用生脈散;神識不清者,即用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角;神昏者,兼用紫雪丹、牛黃丸等;病勢輕微者,如清絡飲之類,方法悉載上焦篇。學者當與前三焦篇、暑門中細心求之。余按嬰兒頭脊兩部腦筋最靈,凡猝然傷暑,即風翔火熾,藉乳釀痰,激動腦筋,發痙而似驚者,夏月最多。其因有二:一為猝冒暑風,一為驟中暑穢。世俗通稱急驚,皆不查病因,見形取名,以欺病家。蓋暑風初起,其症有二:一頭痛壯熱,項強無汗,角弓反張,咳痰驚啼,吳鞠通所謂「暑兼風寒」者也;二面紅灼熱,目赤自汗,脊強肢瘛,此張壽甫所謂「熱動肝風而腦筋妄行」者也。暑穢初起,壯熱面紅,目赤上視,齡齒弄舌,手足瘛瘲,神識昏迷,四肢厥逆,二便不通,或瀉不爽,此葉天士所謂「熱氣閉塞,孔竅昏迷若驚,是為暑厥」也。凡暑兼風寒者,苔白微黃,脈左浮緊,右浮滑,指紋浮紅帶青,或兼淡紫,無汗,宜用加味香薷飲(西香薷、制川樸、羌活、扁豆衣、秦艽、鉤藤),或用新加香薷飲(香薷、制川樸、金銀花、扁豆花、連翹、竹葉),有汗則用加減涼膈散(牛蒡子、滁菊花、明天麻、連翹、天水散、荷葉包、鮮竹葉、桑芽、燈心);暑重,加西瓜翠衣;兼咳,則用桑菊飲;暑動肝風者,舌黃或赤,脈多弦數,甚或弦滑,指紋青紫竄出氣關,熱渴汗多者,古方竹葉石膏湯主之(方見前),或新加白虎湯(生石膏、益元散、知母、西洋參、竹葉、荷花露)。營熱昏痙者,暑陷營分,舌必絳赤,痙而且厥,再挾乳汁釀痰,矇蔽心包,堵其神氣出入之清竅,不論暑風、暑溫、暑痙、暑厥,皆宜羚羊清營湯(羚羊角、金銀花、生山梔、鮮生地、青連翹、淡竹瀝)調下紫雪丹三分。面赤多言,喘喝欲脫,急用生脈散(太子參、麥冬、五味子)救之。暑穢閉竅者,舌多黃赤濁膩,脈多沉伏,指紋紫赤不鮮。若脈芤而喘,大汗息促,指紋青黑,直出命關者,此內閉外脫之危候,治宜清芬宣竅為主。舌苔垢膩者,清芬闢疫湯(蘇薄荷、佩蘭葉、活水蘆根、青蒿腦、鮮石菖蒲、鮮茅根)調下玉樞丹二粒或至寶丹一顆;舌上無苔者,石氏犀角地黃湯(犀角尖、銀花、鮮生地、連翹、活水蘆根、鮮石菖蒲、廣鬱金、梨汁、竹瀝、薑汁少許)調下瓜霜紫雪丹二分,或用陸氏犀羚鎮痙湯(犀角、羚羊角、鮮生地、元參、銀花、連翹、人中黃、竹瀝)調下至寶丹一顆;痙定神蘇以後,或用清肺輕劑,清絡飲(鮮荷葉邊、鮮銀花、西瓜翠衣、鮮扁豆花、鮮絲瓜皮、鮮竹葉)主之,或用清涼血分,四汁二心湯(鮮生地汁、雪梨汁、西瓜汁、生藕汁,先用捲心竹葉五十支,用水兩碗,煎取清湯,將四汁和入,約煎二十餘沸,衝入蓮子心二十支,時時灌飲)主之。

五、濕痙。按此一條,瘛瘲兼有。其因於寒濕者,則兼太陽之氣;其泄瀉太甚,下多亡陰者,木氣來乘則瘛矣。按中濕即痙者少。蓋濕性柔而下行,不似風剛而上升也。其間有兼風之痙,《名醫類案》中有一條云:小兒吐哯欲作癇者,五苓散最妙。本論濕溫上焦篇,有三仁湯一法。邪入心包,用清宮湯,去蓮心、麥冬,加銀花、赤小豆皮一法,用紫雪丹一法,銀翹馬勃散一法,《千金》葦莖湯加滑石、杏仁一法。而寒濕例中,有形似傷寒,舌白不渴,經絡拘急,桂枝姜附湯一法。凡此非必皆現痙病而後治。蓋既感外邪,久則致痙,於其未痙之先,知系感受何邪,當以何法治之,而痙病之源絕矣。豈不愈於見痙治痙哉!廉按中濕即痙者少,其間必有兼證,約有二因:一因濕滯兼風,外襲太陽經,發汗太多,致項脊強而痙攣者,但痙不搐;一因濕熱動風,直竄腦神經,致腦膜炎而發痙瘛者,痙厥兼搐。古時皆稱柔痙,惟方吳二家則名濕痙,蓋風濕過汗而發痙攣者,必身熱自汗,肌肉煩疼,項強口噤,四肢拘急,角弓反張,手足微冷,此《內經》所謂「諸痙項強皆屬於濕」是也,亦即《金匱要略》所謂「太陽病發熱汗出,而不惡寒者,名曰柔痙」也。濕熱動風而發痙瘛者,卒然口噤,角弓反張,壯熱自汗,口燥渴飲,手足瘛瘲,目瞪昏厥,此《內經》所謂「諸熱瞀瘛,皆屬於火」是也,陳平伯所謂「濕熱化火,火動則風生,風煽則火熾,外竄督脈則成痙,上竄腦中則為厥」,正《素問》所謂「血之與氣並走於上,則為大厥,厥則暴死」是也。凡痙攣脈多浮眩,甚或弦急,舌多白滑,或白而糙,首當活絡舒筋為君,佐以熄風化濕,古方觀音散加減(生苡仁、生明乳香、川桂枝、竹茹、生沒藥、茯苓、天麻、桑枝),時方陳氏熄風勝濕湯(羚羊角、竹茹、秦艽、鉤藤、絲瓜絡、飛滑石、梗通草、鮮桑枝)。痙瘛脈多弦數,甚則弦勁,舌多黃膩,甚或焦黃,指紋色多青紫而顯明。若天庭青黯,目瞪直視,脈細勁,或伏堅,紋則粗硬如露青筋,推之血不流利,昏厥過二十四小時不醒者,則必其氣不復返而死矣。初起時,首當熄風定瘛為君,佐以豁痰泄熱,古方竹葉石膏湯加減(方見前),時方羚麻白虎湯加減(方見前)。善後之法,總以濡血養筋為君,佐以健胃,加減四物湯(細生地、生白芍、黃草石斛、當歸、炙甘草、桑枝)。尚有餘熱者,仍佐清熱;見有氣虛者,當佐益氣。如見關節處微腫且疼,不能屈伸者,則用茅根桑枝煎(鮮茅根、嫩桑枝各五錢,阿斯必林片一片沖)退筋節之炎,以定攣痛。

六、燥痙。燥氣化火,消爍津液,亦能致痙。其治略似風溫,學者當於本論前三焦篇秋燥門中求之。但正秋之時,有伏暑內發,新涼外加之證。燥者,宜辛涼甘潤,有伏暑則兼濕矣,輕則苦辛淡,甚則苦辛寒矣。不可不細加察。如燥氣化寒,脅痛嘔吐,法用苦溫,佐以甘辛。廉按燥痙其因有二:一因五氣化火,火必就燥,液涸動風,每致痙瘛;一因秋燥時,伏暑內發,新涼外搏,燥熱動風,亦多發痙瘛。液涸動風者,舌絳且干,口乾齒燥,手指蠕動,繼則目竄斜視,手足瘛瘲,或厥或呃,卻無痰涎,脈左細勁,右浮大,指紋淡紅帶青,或兼淡紫,此胡在茲所謂「陰虛陽亢,肝風上翔,猝發痙厥」也。初用阿膠雞子黃湯(陳阿膠、生白芍、生牡蠣、鮮生地、女貞子、黃甘菊、雞子黃),並治婦女血虛生風,見有頭暈心悸,耳鳴躁擾,或發痙,或猝厥者,屢投輒效;或小定風珠(陳阿膠、生龜板、淡菜、雞子黃、童便),或雞子黃煎(雞子黃十枚,亂髮一團,沸湯洗淨,二味入銅鍋內,以炭火緩緩拌熬,令同化如水,即置地上出火氣,頻頻灌之),並治胎毒丹毒火瘡,塗之亦效;若肝絡尚有伏熱者,用加減阿膠黃連湯(陳阿膠、小川連、生白芍、羚羊角、雞子黃,童便沖);肺經有黏痰者,用青鉛鎮沖湯(方見前),加竹瀝、梨汁,終用五汁飲以善後。燥熱動風者,舌乾苔焦,唇焦齒乾,頭痛身熱,繼則脊強肢瘛,氣升痰壅,或喘或厥,神煩驚啼,脈左弦數,右滑搏,指紋青紫,直竄命關,此吳鞠通所謂「燥氣化火,消爍津液,亦能致痙」也。便通者,用清離定巽湯(青連翹、冬桑葉、鮮生地、鮮竹葉、滁菊花、元參、木瓜、鉤藤);便閉者,用元蜜煎(元明粉四分、白蜜四錢泡湯),調下瓜霜紫雪丹二分,終用四汁二心湯(方見前)以善後。不論虛燥實燥,若津液未能回覆,指紋或淡或紫,透關射甲者,症多不治,惟虛燥尤為危險。

七、內傷飲食痙(俗名慢脾風)。按此證必先由於吐瀉,有脾胃兩傷者,有專傷脾陽者,有專傷胃陽者,有傷及腎陽者。參苓白朮散、四君、六君、異功、補中益氣、理中等湯,皆可選用。虛寒甚者,理中加丁香、肉桂、肉果、訶子之類;因他病傷寒涼藥者,亦同此例。《葉案》中有「陰風入脾絡」一條,方在小兒癇痙厥門中,其小兒吐瀉門中,言此證最為詳細,案後華岫云駁俗論最妙,學者不可不靜心體察焉。再參之錢仲陽、薛立齋、李東垣、張景岳諸家,可無餘蘊矣。再按此證最險最為難治,世之訛傳妄治已久,四海同風,歷有年所,方中行駁之於前,諸君子暢論於後,至今日而其偽風不息,是所望於後之強有力者,悉取其偽書而焚耳。細觀《葉案》治法之妙,全在見吐瀉時,先防其痙,非於既痙而後設法也。

八、客忤痙(俗謂驚嚇)。按小兒神怯氣弱,或見非常之物,聽非常之響,或失足落空跌僕之類,百證中或有一二。非小兒所有痙病,皆因於驚嚇也。證現發熱,或有汗,或無汗,面時青時赤,夢中囈語,手足蠕動。宜復脈湯,去參、桂、薑、棗,加丹參、丹皮、犀角,補心之體以配心之用。大便結者加元參;溏者,加牡蠣;汗多神不寧,有恐懼之象者,加龍骨、整琥珀、整硃砂塊(取其氣、而不取其質),必細詢病家確有所見者,方用此例。若語涉支離,猜疑不定者,靜心再診,必得確情,而後用藥。愚兒三歲,六月初九辰時,依門落空,少時發熱,隨熱隨痙,昏不知人,手足如冰,無脈;至戌時而痙止,身熱神昏無汗;次日早,余方與復脈湯,去參、桂、薑、棗,每日一帖,服至三四杯,不飲不食;至十四日巳時,得戰汗而愈。若當痙厥神昏之際,妄動亂治,豈有生理乎,蓋痙厥則陰陽逆亂,少不合拍,則不可救。病家情急,因亂投藥石,胡針亂灸,而死者不可勝紀也。按朱遂生云:痙不待治而自止,此證不必責其痙也。發熱無汗,純是外感,自初九至十四,凡六日,恰合經盡汗解之期,復脈湯非其治也。若以浮萍銀翹湯治之,不過一藥病愈矣。若包絡熱重,唇舌乾燥,目睛有赤縷者,牛黃清心丸,本論牛黃安宮丸、紫雪丹輩,亦可酌用之。汪瑟庵云:世妄傳驚風之證,惟此一證,乃副其名。其因風因熱等項之驚,神氣昏憒,往往對面擊鼓放銃,全然不知;客忤之證,則神驚膽怯,畏見異言異服,極易分別也。朱遂生曰:客忤痙,輕者僅神驚膽怯,重者則神氣昏憒。王氏子年十七,夜出為瘋狂人所逐,因而成痙,背反張,腿強直,氣閉肢冷,呼喚不應,用通竅散,吹其鼻孔,復用水磨紫金錠灌之立愈。

九、本臟自病痙(此證則瘛病也)。此證由於小兒之父母恐兒受寒,覆被過多,著衣過厚;或冬月房屋熱炕過暖,以致小兒每日出汗,汗多亡血,與產婦亡血致痙一理。肝主血,血足則柔,血虛則強,故曰本臟自病,此一痙也,又實為六淫致痙之根。蓋汗多亡血者,本臟自病;汗多亡衛外之陽,則易感六淫之邪也。全賴明醫參透此理,於平日預先告諭小兒之父母,勿令過暖汗多亡血,暗中減少無窮之病矣,所謂治未病也。治本臟自病法,一以育陰柔肝為主,與治產後亡血病痙同法,所謂血足風自滅也。復脈湯、三甲復脈三方、大小定風珠二方,皆可選用。專翕膏,在痙止後,每日服四五錢,分兩次,為填陰善後計也。六淫無汗致痙者,亦同此例。救風溫溫熱誤汗者,先與存陰,不比傷寒誤汗者,急於護陽也。蓋寒病不足在陽,溫病不足在陰也。

炳章按 石氏《醫原》「論痙病證治」一則,頗有發明,錄之以備參考。石芾南云:世俗未解六氣致病之理,不知六氣最易化燥,及小兒尤易化燥之理,見兒發熱,不問何邪,概曰風寒,輒與辛燥升散,雜以苦溫苦澀消導,津液耗傷,致成痙瘛。乃見兒痙瘛,便稱驚風,亂投冰麝金石苦寒慓悍毒藥,以為開竅鎮驚,清熱祛風,家藏丹丸,世傳秘方,多系如此,誤治甚多。又或將驚字誤作筋字,挑筋刺血,強推強拿,其在富貴之家,釀禍尤速。嘗見薦醫薦方,接踵而至,此醫用熱,彼醫用寒,一日之間,七方十劑遍嘗,刀針金石全施;又或送鬼叩神,此搖彼喚,使兒無片刻之安;重棉厚絮,爐火壺湯,使兒在熱盫之內。假使延一明理之醫,對症施治,夫何至於此極。大抵痙病多由於燥熱化風,雖名曰風,實是肝陽為病,筋失滋養,故致強急,試舉其大略言之。風寒初起,發熱無汗,無論痙與不痙,治以辛潤,如杏仁、牛蒡、桔梗之類。寒重者,加溫潤,如蔥白、生薑之類。風溫溫熱,治以辛涼,於辛潤法中,酌加微苦,如桑葉、姜皮、梔皮、連翹、蔗皮、梨皮、沙參之類。熱重者,酌加涼潤輕品,如銀花、菊花、知母、羚角、竹葉、蘆根、梨汁、蔗汁之類;濕痰,加半夏、蜜炙橘紅之類;熱痰,加川貝母、天竺黃、瓜蔞霜、花粉、膽星之類。燥火甚者,清燥救肺湯,在所必用;濕夾熱者,加辛涼辛苦,如蔻仁、通草、茯苓、滑石、鮮竹葉、鮮荷葉、扁豆花、姜炒川連之類;陰液虧極,色悴竅乾,無涕無淚,口喑不能言,宜速救液,如鮮生地、麥冬、元參、鮮首烏、阿膠、雞子黃、鮮石斛、生玉竹、女貞子、牡蠣、龜板之類,液虛燥極,必多進方回,切勿中途易法,致令不救。又按王勳臣小兒抽風之論,實亦瘛瘲之類,即吳鞠通所謂「內傷飲食痙」,世俗所謂慢脾風是也。王清任曰:夫抽風一症,今人治之不效者,非今人錯治,乃古方誤人。此證多由於傷寒溫疫,或痘疹吐瀉等證,病久而抽,則名曰慢驚風。慢驚風三字相連立名,不但文義不通,亦未細察病源。若真是風,風之中人,必有由皮膚入經絡,亦必有由表入里之證可查。既查無外感之表證,何得總言是風?其所以言風者,因見其病發作之時,項背反張,兩目天吊,口噤不開,口流涎沫,咽喉痰聲,昏沉不省人事,以為中風無疑。殊不知項背反張,四肢抽搐,手指固握,乃氣虛不固肢體也;兩目天吊,口噤不開,乃氣虛不上升也;口流涎沫,乃氣虛不歸原也。元氣既虛,必不能達於血管,血管無氣,必停留而痧,以一氣虛血瘀之證,反用散風清火之方,服散風藥,無風則散氣;服清火藥,無火則凝血;再服攻伐克消之方,氣敗血亡,豈能望生。每見業小兒科閱歷多者,絕不誤人。因抽風古方不效,見抽風則棄而不治。亦有看小兒現在之證,知必抽風,雖無方調治,亦必告知病家,此病恐將來抽風。凡將欲抽風之前,必先見抽風之證,如見頂門下陷,昏睡露睛,口中搖舌,不能啼哭,哭無眼淚,鼻孔煽動,咽喉痰聲,頭低不抬,口噤無聲,四肢冰冷,口吐白沫,胸高如碗,喘息氣促,面色青白,汗出如水,不能裹乳,大便綠色(大便色青,有寒有熱),腹內空鳴,下瀉上嗽,肌肉跳動,俱是抽風先兆。前二十證,不必全見,但見一二證,則知將來必抽。其中有可治者,有不可治者。若露睛天吊,不食不哭,痰鳴氣喘,病雖沉重,乃可治之證;若天庭灰黑,腎子收縮,或脈微細,或脈全無,外形雖輕,乃不治之症。可治者,宜可保立蘇湯主之(生黃耆一兩五錢、黨參三錢、白朮二錢、甘草二錢、當歸二錢、白芍二錢、炒棗仁三錢、萸肉二錢、枸杞子二錢、破故紙一錢、桃核肉一枚,水煎服。此方專治小兒因傷寒瘟疫,或痘疹吐瀉等證,病久氣虛,四肢抽搐,項背反張,兩目天吊,口流涎沫,昏沉不省人事。至其分兩,指四歲小兒而言;若兩歲者可減半;若一歲者可用三分之一;若二三月者,可用四分之一,不必拘於劑數。余治此證一日之間,用至二三劑者,服至不抽,必告知病家,不可因不抽,遂不服藥,必多服數劑,氣足方妥)。又按所述二十餘證,皆虛寒之象,故尚可救藥,若虛中挾熱,則難治矣。余治馬氏小兒,甫匝月患痙病,發表攻裡,湯丸雜投,針刺兼施,而痙不止,晝夜十數作。診之左臂上伸,右臂下垂,手固握,目斜視,口流涎,肢搐搦,身微熱,用燈草、薄荷、白蜜煎湯,少點薑汁,磨紫金錠灌之,痙減半,再服熱退而痙未全止,改用可保立蘇湯兩劑全愈。

第二節 傷寒轉厥

【因】厥有二症:曰陽厥,曰陰厥。陽厥者,熱厥也,必先自三陽傳入陰分,故初起必因頭痛發熱,自淺入深,然後及於三陰,變為四肢逆冷,或時乍溫,其證由邪熱內結,或伏陽失下之所致也;陰厥者,寒厥也,初無三陽傳經實熱等證。仲景曰:「凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥,厥者,手足逆冷」是也。

【證】陽厥證初起,必頭痛發熱,然後入於三陰,變為四肢逆冷,或時乍溫。其症必便結躁煩,譫語發渴,不惡寒,反惡熱。吳云峰云:陽厥者,外感六淫初起,頭疼身熱,口乾脈數,或變乍涼乍冷,有似陰證,但寒不過肘膝,冷不過一時,大便閉結,目紅溺赤,此熱邪入里,氣血不得宣通,所謂「陽極發厥,火極似水」也。陰厥證,畏寒厥冷,腹痛吐瀉,戰慄不渴,脈沉無力者,此陰寒厥逆,獨陰無陽也,故為陰厥。吳云峰云:陰厥者,素有內寒,或食涼物,或中寒邪,或因病後自汗自利,變而身寒厥冷,倦臥不渴,面青溺白,脈沉細遲,忽然煩躁不寧,欲坐臥泥水井中,此陰極發躁,陰竭似陽也。臟厥證,仲景曰:傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為臟厥,其人必心腹痛。臟厥者死,陽氣絕也。蛔厥證,其人當吐蛔,令病者靜而復時煩,此為臟寒,蛔上入膈故煩;須臾復止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人當自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之。成無己云:蛔厥雖厥而煩,蛔吐已則靜,不若臟厥而躁無暫安時也。病人臟寒胃虛,故宜與烏梅丸,溫臟安蛔,此仲景之論厥也。至於《內經》論厥則不同,以猝然倒僕,昏冒不知人,手足冰冷,色脫口噤,狀若中風,但無歪斜搐搦之異。夫厥者,盡也;逆者,亂也,即氣血敗亂之謂也。景岳云:凡厥之將作,則寒熱麻痹,必先由手足而起,猝然仆倒,手足冰冷,面色不澤,昏冒不知,牙關緊閉,或六脈沉伏,狀若中風,而無痰聲搐搦之異。

【脈】凡傷寒陽厥,脈沉有力;陰厥脈沉無力。李士材云:陰厥脈沉弱,指甲青而冷;陽厥脈沉滑,指甲紅而溫。臟厥脈微而厥;寸口脈沉實滑大,為痰氣食厥諸有餘之證;微濡而弦,為陰陽虛厥諸不足之證;大小無常為屍厥;沉細無力為蛔厥。浮大者風,緊細者寒,芤數暑熱,促急瘴濕,澀滯血逆,無脈脫元。

【治】陽厥厥微則熱亦微,宜四逆散(柴胡、芍藥、枳實、甘草);厥甚熱亦甚,宜承氣湯,或三黃石膏湯。中寒陰厥,輕則理中湯,重則四逆回陽等湯。寒厥三建湯(川烏、附子、天雄,生薑水煎)加人參。熱厥人參白虎湯,蛔厥理中湯,加烏梅炒花椒。煎厥因於煩勞過度,陽氣外張,陰精內竭者,宜六味地黃湯加知母、黃柏、龜板;因於元氣虛衰,不能收攝陰火,而昏昧卒僕發厥,脈軟數者,宜黃耆人參湯(人參、黃耆、生地、麥冬、五味子、天冬、黃柏、炙甘草)。薄厥因大怒則形氣絕,血菀於上,使人薄厥,宜犀角地黃湯,加消瘀降氣之品;或八味順氣散(人參、白朮、青皮、陳皮、茯苓、白芷、烏藥、甘草)。痰厥者,忽然氣悶痰鳴,吐涎肢冷,脈見沉滑,重者不醒,為痰中,輕者漸醒為痰厥,宜導痰湯(製半夏、制南星、枳實、茯苓、陳皮、甘草、姜),或四君子湯加竹瀝、薑汁。屍厥,因冒犯不正之氣,如登塚人廟,吊死問喪,猝中惡氣,忽然肢冷口噤,昏暈妄言,則為屍厥,治以蘇合香丸,薑汁調灌之。更宜醋炭熏鼻即醒。氣厥之證有二:氣虛氣實,皆能為厥。實則形氣憤然,卒倒肢冷,口無涎沫,其脈沉弦或伏,治宜順氣調肝,四磨飲、烏藥順氣湯之類,與中風身溫多痰涎者大異;虛則形氣索然,色青脈弱,肢體微冷,治當大補元氣,如補中益氣湯、八珍湯,皆可選用。血厥之證亦有二,血逆血脫,皆能為厥。逆則因產後適有恚怒而見者,血從氣逆,必先調氣,與薄厥相似,氣行則血亦行,重者宜桃仁承氣湯。血脫如大吐大崩,或產後惡露過多不止,則氣隨血散,卒僕無知,宜先掐人中,或燒醋炭,以收其氣,急服獨參大劑,血脫益氣之法也。因醉得者為酒厥,宜葛花解酲湯。因飽得者為食厥,如飲食醉飽之後,或感風寒,或著惱怒,食填胸中,胃氣不行,須臾厥逆,名曰食厥。證必昏迷不醒,肢不能舉,氣口脈形急大,或沉伏為辨。先以鹽湯探吐,吐不出者危,再以和平消導治之,如二陳湯加枳、樸、楂、曲。又有男女交接而厥脫者,多致不救,男子名脫陽,宜參附湯加鹿茸,其死後陽事不倒:女子名脫陰,宜參附湯,合龜鹿二仙膠。或夢中遺泄而脫者,名脫元,其陽必舉,精必遺泄,形容猶帶喜笑。體溫者,宜參附湯加熟地,急煎灌救之;體冷則不治矣。

秀按 《內經》所謂「陽氣衰於下,則為寒厥,必肢冷脈沉微數,或雖數無力」,然似熱非熱之證尤多,故凡手足逆冷,而脈證無實熱者,即寒厥也,宜益元湯、附子理中湯。陰氣衰於下則為熱厥,必先多熱,脈沉滑而數,畏熱喜冷,或煩躁便閉,形證多昏冒。因乘醉入房,濕熱下陷,酒氣慓悍,腎水日衰,陽氣獨盛,陰水漸涸,令人發厥,宜壯水之主,六味地黃湯。以足三陽起於足趾之端,足三陰聚於足心之下,故熱厥必從足下始,而陰虛之病,足心多熱也。寒厥必起於足五趾,而上行於膝。所以陽虛之病,四肢多不溫也。故寒厥補陽,熱厥補陰,正合王太僕「壯水之主,以制陽亢;益火之源,以消陰翳」之法也。《經》云:血與氣並走於上,則為大厥,厥者暴死。又云:內奪而厥,則為瘖痱,此腎虛也,或曰腎厥。沈又彭云:厥證卒倒,是下氣逆上之病。《經》云:氣復返則生,不返則死。言氣復返於下,非散而復聚之謂。首章言病狀,次章言病因,一由於腎,一由於肝也。《經》言內奪,病發於腎,腎臟藏精,即真陰也,而真陽亦寓矣。腎絡上挾舌本,陽喜升浮,藉陰涵吸。若內奪其精,則陽氣無依,升浮於上,涎隨氣逆,填塞舌絡,故舌瘖不能言。陽氣既升而下焦存陽必微,故足痱不能履。倘能絕欲戒怒,猶未至大厥也。《經》云:大怒病發於肝也。肝為風木之臟,性最喜升,其絡循喉嚨之後,上至巔頂,精血足則肝陽有所附,雖怒亦不至大厥。惟精血衰少之人,失於涵蓄,肝陽本自易動,怒則勃然而上,通身之氣血隨之,則下焦之氣脫矣,故卒倒。上焦之氣壅矣,故不言。是名大厥,又名暴厥,此解甚是。吳云峰云:蛔厥者,其人素有食蛔在胃,又犯寒傷胃,或飢不得食,蛔求食而上攻。或外感證,不應發汗,而妄發其汗,以致胃氣虛寒,蟲上入膈,舌乾口燥,漱水不欲咽,煩躁昏亂,手足逆冷,不省人事,甚至吐蛔,宜理中安蛔湯(人參、白朮、茯苓、炒川椒、烏梅、生薑)治之,勿用甘草,勿食甜物。蓋蛔蟲得甘則動,得苦則安,得酸則靜,得辛則伏故也。亦有食填太陰,脘腹痛而吐蛔者,溫中化滯為宜。厥證身溫汗出,入腑者生,身冷唇青,入臟者凶。如手冷過肘,足冷過膝者死。指甲紅赤者生,青黑者死。或醒或未醒,或初病,或久病,忽吐出紫紅色痰涎者死。如口開手撒,五臟絕症已見一二,惟大劑參耆,兼灸氣海丹田,間有得生者。

廉勘 厥者,從下逆上之病也。惟厥症返魂丹(方見前)可以統治諸厥。邵新甫云:大抵雜證變生之厥,與傷寒門所載者有間。想是證氣血日偏,陰陽一併而成,譬如風雷之猛烈鬱極而發也。若發而漸復者,猶可轉危為安;若發而轉逆者,必至直拔根荄乃已。斯存亡之機,在乎命臟之盈虧耳。考方書之名目不一,致病之因由亦繁。大抵可吐者,如痰食填塞於胸中,用瓜蒂散之類,及燒鹽探引方法;可清可折者,如厥陰壯火升逆而無制,用玉女煎及宣明龍薈丸法;可開可降者,如氣厥薄厥,而形氣暴絕,五磨飲子及菖蒲酒法;穢濁蒙邪,而昏亂無知,有牛黃至寶丹及蘇合香丸之兩法;飛屍卒厥,先宜酒醋以引導,並可按穴而施針法及灸法。若從虛而論者,如內奪而厥,則為瘖痱,或謂風厥,有地黃飲子之通攝下焦法;煩勞陽張,令人煎厥,有人參固本丸,加入金箔方;血厥而陽騰絡沸,參乎從陰從陽法;色厥而精脫於下,急與大劑挽元法;腎厥宗許學士椒附以通陽,蛔厥有仲景之安蛔法。陽極用救陰峻劑,陰極有扶陽方法。種種規模,已屬全備,參考葉案中自明。香岩於是證獨重在肝,蓋肝者將軍之官,善於他臟者也。要知肝氣一逆,則諸氣皆逆,氣逆則痰生,遂火沸風旋,神迷魂蕩,無所不至矣。若犯於上者,不免凌肺爍液,有麥門冬湯及瓊玉膏之補金柔製法;若犯於中,而為嘔為脹者,用六君子去朮,加木爪、薑、芍之類,及附子粳米湯加人參,為補胃凝肝法;若震及心脾而為悸為消者,用甘麥大棗湯合龍杜之屬,為緩急重鎮法;若挾少陽之威,而乘巔搖絡者,用羚角、鉤藤、玄參、連翹之劑,為熄風清絡法;若本臟自病,而體用失和者,以椒梅桂芍之類,為益體宣用法;若因母臟之虛,而擾及子臟之位者,用三才配合龜甲、磁朱及復脈減辛味,復入雞子黃之屬,為安攝其子母法。至於痿厥之法,尤覺神奇,取血肉介類,改湯為膏,謂其力味著實,填隙止厥最速。此豈非補前人之未備,開後學之法門者乎!參閱葉案者,幸毋忽諸。朱遂生云,按吳氏所謂「冷如冰,熱如火,乃厥逆之厥」,若《經》所謂「大厥、薄厥、陽厥、風厥、陰厥、屍厥」等類,治法宜通陰納陽,降氣鎮肝,開竅行血滌痰。王氏婦病氣厥,昏不知人,腿強直,兩臂忽上忽下,忽左忽右,脈不得診,用鐵落飲,和紫金錠,灌之立愈。二年中連發三次,如法治之皆效。乙巳歲臘月十有一日三句鍾,沙氏婦突患奇病,骨如播鼓,動搖不已,二三人力不能持,言語迷離,自雲頭為人竊去,在九里以外,叩魂送祟者紛紛然。診之脈如平人,因思諸風掉眩,皆屬於肝,足厥陰逆傳手厥陰,則風邪上乘心包而竅閉,用鐵錘燒赤淬水,煎鉤藤、芍藥,和紫金錠一枚灌之,移時神清,而形不復搖動矣。此亦厥病之類也。

第三節 傷寒轉閉

【因】其因有三:一熱邪爍營,逆傳心包而閉者;二痰因火動,矇蔽神明而閉者;三濕熱熏蒸,上蒙心包如閉者。

【證】(一)身熱口渴,煩躁而動,揭去衣被,揚手擲足,循衣摸床,撮空理線,便閉溲短,舌質絳,苔黃焦,或黑糙,此因實熱轉閉。(二)面赤氣粗,口噤目張,兩手握固,語言蹇澀,身熱便閉,神志昏沉,舌苔黃膩,胖短,此因痰火轉閉。(三)壯熱口燥,不喜飲水,脘悶懊憹,神識昏沉,如癡如醉,嗜臥懶動,好向壁臥,懶與人言,或眼喜閉,或開目不欲見光明,此因濕蒙轉閉。

【脈】由於熱閉者,脈必沉實而數,有力者為實熱,濡數者為暑熱;由於痰閉者,脈必滑大;由於濕蒙者,脈必濡數,或軟弱無力。

【治】由於實熱而閉,便閉者,宜服犀連承氣湯(犀角一錢、川水連一錢、生錦紋三錢、小枳實錢半、元明粉二錢、真川樸五分)加鮮生地六錢、連翹三錢主之。牛黃丸,紫雪丹,至寶丹,臨證酌加之。由於痰熱而閉,口閉不語如厥者,宜先用臥龍丹(西黃、金箔各四分,梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢,麝香、辰砂各五分,牙皂角錢半,細辛一錢,燈心灰二錢四分,共研極細末),搐鼻取嚏,以通肺竅;次用導痰開關散(見過玉書《治療匯要》),開水調服八分,以吐稠痰;再用雪羹湯(陳海蜇漂淡二兩、大荸薺五枚去臍蒂)煎汁,加蘿蔔汁、鴨梨汁各一杯,鮮石菖蒲錢半搗汁,合調牛黃清心丸,徐徐灌下,分作兩次服。由於濕蒙者,宜芳香逐穢湯(藿香、佩蘭、蔻仁、白芥子、飛滑石、廣鬱金、真川樸、光杏仁、生苡仁)加鮮蘆根二兩,紫金片八分調沖。便閉者,加陸氏潤字丸(生錦紋一兩,漂半夏、前胡、生楂肉、天花粉、廣皮、白朮、枳實、檳榔各一錢二分半,曬乾丸末,神麯糊為丸)三錢,另吞服。濕蒙偏於熱重者,加葉氏神犀丹(犀角六錢磨汁、鮮石菖蒲六錢、鮮銀花一兩六錢、鮮生地四兩,三味搗汁,青連翹一兩、人中黃四錢、上青黛九錢、青子芩六錢、淡香豉八錢、元參七錢、老紫草四錢、天花粉四錢,上藥各生曬研細,以各汁搗和,將豆豉煮爛為丸,每重三錢),開水調服之。

秀按 周澹然云:溫邪初起,腰痛身疼,脈伏神昏,咽燥不語者,乃邪熱內閉,治不合法,死期最速。大凡邪來迅速,直傳心胞,乃有內閉神昏之候。或熱傳胃府,與濁滯相合,亦令譫語神昏。濕與濁最能昏人神智。往往溫病初起,即能令人神識模糊,煩躁不知所苦。間有神清,而能自主者,夢寐亦多不安,或閉目即有所見,有所見即譫妄之起蒂。若濕熱甚,則熏蒸膻中。矇蔽心胞,則神智昏沉,如醉如癡,嗜臥懶動,渴不多飲,好向壁臥,閉目不欲見光明,宜芳香化濁,辛淡宣氣(全青蒿、佩蘭、白蔻仁、光杏仁、連翹、滑石、廣鬱金、鮮石菖蒲、生米仁、白薇、棉茵陳),使氣行濁化,加撥去雲霧,即見青天,此即濕蒙之治法也。若夫熱邪傳營,舌色必絳而無苔,其有舌絳中兼黃白苔者,及似苔非苔者,此氣分遏郁之熱,非血分也,宜用辛潤達邪,輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏,陰柔滋膩,致氣分之邪,遏伏內陷,反成純絳無苔。其有不因冰伏,而舌純絳鮮澤,神昏者,乃邪傳包絡,宜犀角、鮮生地、黃連、銀花、連翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味,清化之中,佐以辛潤開閉。若舌色紫黯,捫之且濕,乃其人胸膈中素有宿瘀與熱相搏,宜鮮生地、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁,涼血化瘀。否則瘀熱為互,阻遏機竅,遂變如狂發狂之證。亦有夏令新受暑熱,昏迷若驚,此為暑厥,即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡,以牛黃丸、至寶丹,芳香利竅可效。神蘇已後,用清涼血分,如連翹心、竹葉心、元參、鮮生地、銀花、綠豆衣、麥冬之屬。此症初起時大忌風藥,暑火之邪,得風藥而更熾矣。

廉勘 邪熱內閉,神昏譫語,必先辨其陷入之淺深,別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經,心煩多言,間有糊塗語,其邪雖陷,尚淺而輕,但須丹溪清心湯,去硝黃,以泄衛透營可也。迨陷入心包,妄言妄見,疑鬼疑神,其邪漸深而重,先以茶竹燈心湯(細芽茶五分、捲心竹葉三十片、燈心兩帚),調下萬氏牛黃丸一二顆,每多奏效。若厥後猶不清醒,反昏冒不語,全不省人事者,則邪熱直陷心臟,極深而重,急用新定牛黃清心丸,或安宮牛黃丸,甚或瓜霜紫雪丹,調入石氏犀地湯(黑犀角、鮮生地、青連翹、銀花、廣鬱金、鴨梨汁、淡竹瀝、薑汁、鮮石菖蒲、活水蘆根、燈心),以開透之,猶可十全一二;或用加減服蠻煎(鮮生地五錢,鮮金釵、知母、丹皮、辰茯神各二錢,麥冬、木通、廣皮、鮮石菖蒲各一錢,犀角汁一瓢,西黃一分。祝春渠《歌方集論》方),調入厥症返魂丹四五丸,亦可幸全十中之一。如或不應,必至內閉外脫而斃,此熱陷淺深之次第,用藥輕重之方法也。然昏雖系熱深,卻有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾沖逆之分,而無不關係於神經。其分布於心肺胃三經者,即第十對迷走神經,主心肺胃之知覺運動,凡結邪在此神經,其人知覺即昏迷。即肝腎沖督,亦有交感神經反射之作用。由是推之,肺主氣,氣閉而神昏迷者,由於痰濁迷漫神經也,故曰痰迷,亦曰痰厥,治宜先用臥龍丹(西牛黃、金箔各四分,梅冰、荊芥炭、鬧羊花各二錢,麝香、辰砂各五分,豬牙皂錢半,細辛一錢,燈心灰二錢五分,共研極細末),搐鼻取嚏,以通肺竅;次用導痰開關散(方載過玉書《治疔匯要》)開水調灌一錢,以吐稠痰。若痰雖吐,而神猶不醒,急用犀角二汁飲(犀角汁五匙、生蘿蔔汁半碗、梨汁兩瓢、雪水三杯煮沸,和入三汁即服),調入煉雄丹(明雄黃一分、牙硝六分,研細同入銅勺內,微火熔化撥勻,俟如水時,即濾清者於碗內,候其將凝,即印成錠),三釐或五釐,徐徐冷灌,一日三服,每見有吐出清痰黏涎數碗,而神識全清;終以枇杷葉飲子(《外臺》方)調岩制川貝(廉臣經驗方)一二塊,去余痰以肅清肺氣,或用二陳湯善其後。此治痰迷重症之方法也。其夾濕穢而神迷者,由於濕熱鬱蒸過極,迷濛神經也,故曰濕蒙。治以芳香闢穢,辛淡開閉,藿樸夏苓湯去蔻樸,加細辛三分、白芥子八分、蘆筍一兩、滑石五錢,煎湯代水,乘熱即飲,蒙閉即開,甚則調入太乙紫金丹一丸,投無不效。若熱勢稍重者,宜以清涼透熱,芳烈宣竅,清芳透邪湯(鮮石菖蒲錢半、澤蘭葉二錢、薄荷葉八分、青蒿腦錢半、鮮茅根四十支、活水蘆根一兩、紫金片五分),亦屢投輒驗。樊師每用藿樸二陳湯,亦屢奏功。或去本方中紫金片,磨沖蘇合丸一顆,尤效。若夾胃實而神昏迷者,屬胃熱蒸腦,腦筋起炎,神即昏蒙,頭搖目瞪矣。延及脊髓筋亦發炎,則手足發痙,甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海,其清氣上注於目,其悍氣上衝於頭,循咽喉,上走空竅,循眼系,入絡腦,腦為元神之府,所以胃熱蒸腦,無不發現神經諸病也。此為溫熱病最多之候。其夾血結而神昏迷者,蓄血迷亂神經也。蓄血在上焦者,屬心包絡,證必脈細肢厥,胸痹痛厥,故曰血結胸。法宜橫開旁達,加味桂枝紅花湯(桂枝湯加紅花、桃仁、海蛤殼)。若舌紅燥,脈弦數者,陶氏用犀角地黃湯,加大黃、桃仁、紅花、枳實,最為合法。蓄血在中焦者,屬脾絡,證必脘痛串脅,脈澀肢厥,脹痛在左脅者居多,故名脾脹,和血逐邪湯(鱉血柴胡、荊芥、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半,川樸、枳殼各一錢,川芎八分,益母草、澤蘭各三錢,絳通一錢,生薑皮五分),甚效;五枝松針湯(紫蘇嫩枝錢半,川桂枝五分,樟枝、桃枝各六錢,酒炒嫩桑枝二尺,青松針八錢。何氏驗方),亦驗;重則加《金匱》鱉甲煎丸四五錢、或加寬膨散(葉氏驗方)一錢,奏效最捷。蓄血在下焦者,屬肝絡衝脈,證必左脈弦澀,手足厥冷,大便溏黑,小便自利,神昏如狂,治宜宣氣解結,透絡通瘀,葉氏加減小柴胡湯(鱉血柴胡、黃芩、炙甘草、鮮生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角),或舒氏增損小柴胡湯(舒弛遠《傷寒集註》方),隨證酌用;延久而變肝脹血蠱,治宜開鬱通絡,如新加絳覆湯(旋覆花包煎、真新絳、原桃仁、柏子仁、當歸鬚、烏賊骨、延胡、川楝子、茜根、青蔥管。徐氏《醫學舉要》方),開鬱通絡飲(陳香團、廣鬱金、延胡、遠志、真新絳、宣木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡、路路通、生米仁),開鬱正元散(生白朮、陳皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麥芽、甘草、神麯),代抵當丸(酒炒錦紋四兩,桃仁三十粒,炒穿甲、醋炒我木、歸尾、細生地、元明粉各一兩,官桂三錢,為末,蜜為丸,如蘿蔔子大。如蓄血在上部者,黃昏去枕仰臥,以津咽之,令停喉以搜逐瘀積;在中部食遠服;下部空心服,俱丸如梧子,百勞水煎湯下之。如血老成積,攻之不動,去歸地,倍莪朮官桂),桃仁承氣合逍遙散加味(原桃仁、全當歸、赤苓各三錢,生錦紋錢半,赤芍二錢,風化硝一錢,川柴胡、蘇薄荷、炙甘草、官桂各五分,生曬術八分,細辛三分,螻蛄十隻,研末包煎)之類,臨時對證選用可也。若夾毒攻而神昏迷者,血毒攻心也,名曰血閉。其症有三:一為溫毒爍血,血毒攻心,法當峻下,如桃仁承氣湯、合抵當丸之類;二為產後積瘀,血毒攻心,宜回生至寶丹(華氏婦科方)最靈,黑神丸(百年陳京墨二錠,無根水磨成濃汁,傾入瓷盤中,曬燥刮下,研細,每料約用淨墨粉四錢、陳百草霜二錢,燒各種野草者佳,取灶門上積煙、明天麻二錢、淮小麥粉二錢,赤金箔五十張各研極細,稱准分量,再研勻,即將淮麥粉一錢,打糊為丸,金箔為衣,每丸約重一分,外用蠟封固,輕者服一丸,重者服二三丸,童便陳酒合送下),最穩而效;三為溺毒入血,血毒攻心,甚則血毒上腦,其症極危,急宜通竅開閉,利溺逐毒,導赤瀉心湯(鮮生地、木通、甘草梢、淡竹葉、小川連、青子芩、山梔、知母、辰砂拌茯神、麥冬、益元散)調入犀珀至寶丹,或導赤、合加味虎杖散(鮮生地一兩,淡竹葉錢半,生甘梢、木通各一錢,鮮杜牛膝一兩,茺蔚子三錢,琥珀末五分沖,麝香一分沖),調入《局方》來復丹二三錢,尚能幸全一二。此皆治實閉之開透法也。

炳章按 心為一身之主宰,心藏神,其體清虛,外衣膜絡(即心包絡),乃神之宮室,即神氣出入之裡竅也。上通於腦,蓋神以心為宅,以囟為門,故心為藏神之臟。腦為元神之府,神明出焉,靈機發焉,若為痰火所蒸,瘀熱所閉,則心靈頓失,神明內亂,譫語如狂,或為痙為厥,急則內閉外脫,若不細辨明晰,焉能起死回生。吳鞠通云:內閉譫語之由,載《傷寒論》中,已有八條,有被火劫譫語者,有汗出譫語者,有下利譫語者,有燥屎在腸譫語者,有三陽合病譫語者,有過經譫語者,有亡陽譫語者,皆當色脈合參,詳辨因證而救之。至於《葉案》溫病論治,尚有心陽素擾,神不安而譫語者;暑邪爍營,逆傳心胞而譫語者;痰因火動,矇蔽神明而譫語者(以上俞、何二公已各有經驗治法)。他如傷寒誤遏,邪閉血管,變血結胸而譫語者;暑濕邪閉血脈,熱甚神昏譫語者,較傷寒為尤多。章虛谷云:如風寒等邪發表汗出,病仍不退,而又表之,反加神昏譫語。於是更用涼瀉,誤而又誤,以至於死。此因初起不明,或止用衛分之藥,腠開汗泄,而營分之邪反陷,或挾寒濕陰邪,應用辛溫,而表藥中,雜以涼藥,既重虛其衛,而涼藥閉其邪於血脈之中,心主營血,故亦神昏譫語;若胃腑邪重熱盛,心胞近心,心受胃熱蒸逼,故其神昏,皆全然不知人事;若由邪閉血脈者,離心稍遠,故呼之即覺,與之言不知人事;若任其自睡而心放,即神昏譫語矣,其脈必兼澀滯,以邪閉血脈,使脈澀滯也。此葉氏用桂枝紅花湯,加海蛤殼、桃仁,以開邪閉。或佐歸鬚、赤芍之類,以通血脈。如熱甚略佐涼味,無熱必須溫通,蓋血得涼則愈閉也。又有暑濕邪盛,至下午晚間身熱更甚,神昏譫語;至早上午前,則神識清楚,身熱亦微。此邪在三焦脾胃,因濕重遏熱不得透發,濕為陰邪,旺於下午陰分,熱不得外泄,則內擾而神昏;至早上陽旺氣升,則神清矣。此與熱入血室相似,而病因治法大異。其舌苔無論黃白,必兼滑膩,宜辛香苦溫,先開逐其濕穢,使三焦氣通,熱邪得透發,再用辛涼清之自愈。若治不如法,輕則變瘧痢,重則必死也。此皆似閉非閉,欲閉未閉之證,特重為揭出辨之,使後學不致誤入歧路,以誤人也。

第四節 傷寒轉脫

喻嘉言云:人生之陰陽,本相抱而不脫,故陽欲上脫,陰必下吸之而不脫;陰欲下脫,陽必上吸之而不脫。人病則陰陽偏勝,偏勝至極則脫矣。然脫有上下之分:上脫者,身輕快而汗淋漓,妄見妄聞,如有神靈所附;下脫者,身重著而肉色青紫,不聞不見,如聾聵之形。且陽者親上,所以汗多亡陽也,陰者親下,所以下多亡陰也。故回陽之中,必佐陰藥(如真武湯重用白芍,其義顯然)。攝陰之內,必顧陽氣(生脈散之義可見),務使陽潛陰固,不致有偏勝之虞。至於內閉外脫之症,乃由臟腑之窒塞,而不盡關乎元氣之虛脫。爰將致脫之原因證治,分列四例於下。

(甲)汗下清消後大虛將脫例

【因】一因過汗誤汗,以致自汗不止,幾有亡陽氣脫之虞;二因消伐攻下太過,下瀉不止,以致陰脫;三因多服寒冷藥,致傷腸胃,命火式微,食減下利,脾陽下脫之症生矣。

【證】一固誤汗氣脫者,自汗不止,四肢厥冷,面色蒼白,氣少息促,二便通利,神識困倦而昏,似寐非寐,呼之不應;二因妄下陰脫者,心中懊憹,起臥不安,下瀉不止,神志昏沉,肢冷息微,語不接續,如癡如迷,舌色淡晦少神;三因涼藥太過,脾陽下脫者,不喜食物,下利清穀,及下膿血,或漏底不止,肢體厥冷,面色淡白,舌色淡紅無神,動則出汗,獨語如見鬼,聲顫無力,喜向里臥,似寐非寐,呼之不應。以上三症,皆屬大虛將脫之候。

【脈】一氣脫者,脈必沉細而軟弱;二陰脫,及三脾陽脫者,脈必沉伏,或微弱無力。若脈陰陽俱盛,重按無根,大汗出,是正氣已脫,頃刻即死也。脈至乍疏乍數者,為脾敗,陰陽散亂者亦死。凡大虛欲脫之症,脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,形體不仁,乍靜乍亂,五臟之氣皆脫,命根已絕也。然未知何臟先絕。若汗出發潤,喘而不休者,此為肺先絕也;陽反獨留,形體如煙燻,直視搖頭者,此為心絕也;唇吻反青,四肢漐極者,此為肝絕也;環口黧黑,柔汗發黃者,此為脾絕也;溲便遺失狂言,目反直視者,此為腎絕也。

【治】一誤汗氣脫。凡過汗誤汗,自汗不止者,宜盧氏桂枝參耆煎(桂枝、太子參、生耆、白芍、白朮各二錢,新會皮八分,炙甘草五分,浮小麥五錢,麻黃根三錢醋炒)。若仍不止,幾有亡陽者,宜固汗屏風散(生黃耆、生白朮、防風、煅牡蠣各三錢,浮小麥五錢,麻黃根四錢醋炒,五味子一錢);陽虛自汗脈沉細者,宜回陽正氣飲(人參、附子各一錢,生耆三錢,生白朮、當歸、棗仁各二錢,炙甘草五分,麻黃根二錢醋炒)。二妄下陰脫。凡傷寒溫熱,攻下太過,脾胃受傷,心中懊憹,起臥不安,下瀉不止者,宜舉陷參耆煎(文元參、黃耆各二錢,炒白朮、茯苓、陳皮、柴胡、升麻各一錢,炙甘草五分,澤瀉二錢,薑棗、灶心土引)。三寒涼過劑傷脾損胃。下利清穀及下膿血,漏底不止者,宜固下人參煎(黨參、炒白木、附子、化龍骨、肉果霜各錢半,訶子、炮薑、木香各一錢,陳粳米、大棗引)。

(乙)邪陷正虛內閉外脫例

【因】傷寒溫熱,已經汗下清透後,內傷氣血精神,其人由倦而漸昏,由昏而漸沉,乃大虛將脫,邪熱乘虛內陷之兆。

【證】舌紅燥起刺,欲伸無力,神昏譫語,或不語如屍,氣短息促,手足厥冷,煩躁不得臥,冷汗自出,揚手擲足,大便閉,在男子則囊縮,在婦人則乳縮。葉天士云:平時心虛有痰,外熱一陷,里絡就閉,人即昏厥發痙。若不急開其閉,或開閉不得法,必致心氣與肺氣不相順接。而其人膚冷汗出,躁擾不臥,脈細而急疾,便為氣脫之症矣。

【脈】內閉外脫之症,脈細而急疾,或沉細而數。

【治】急救之法,先宜開其內閉,固其外脫,如葉氏加減復脈湯去米仁、枇杷葉,加耆皮五味子方(炙甘草、燕窩各一錢,真阿膠錢半,鮮生地四錢,麥冬三錢,吉林參五分,北沙參三錢,綿耆皮錢半,五味子五分,南棗二枚),調入王氏牛黃清心丸,或神犀丹亦可酌用。

(丙)熱深陽郁外閉內脫例

【因】凡傷寒溫熱病,多由兼風兼寒之候,不先祛風散寒以解表,早用苦寒直降,致表不解,而邪反陷入內,外閉者,邪束陽郁之謂也;內脫者,陽盛陰涸之謂也。

【證】目眥赤,或眼白現紅絲,鼻乾,唇紅燥,耳聾心煩,渴喜涼飲,舌苔黃黑而燥,小便黃赤澀痛,大便黃黑稠黏,或溏瀉而極臭,或下鮮血,下時肛門熱痛,胸至少腹熱甚,按之灼手,一身肌表反不發熱,雖熱亦微,惡寒無汗,反欲擁被向火,甚則四肢厥冷,指甲青紫。

【脈】浮虛兼數,重按濡數無力。

【治】先以輕揚發表解其外,而外不閉,如邵氏熱鬱湯(蘇薄荷一錢,青連翹、瓜蔞皮、青子芩、青蒿腦各錢半,焦山梔、廣鬱金各三錢,桔梗一錢,生甘草六分,鮮竹葉三十片),五葉蘆根湯(藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各錢半,先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩,煎湯代水)之類,以撤熱存陰者救其內;而內不脫,如繆氏竹葉石膏湯(生石膏五錢,蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各錢半,生甘草一錢,元參二錢,鮮西河柳五錢,竹葉三十片,冬米一撮。凡溫毒痧疹,熱壅於肺,逆傳心包,喘咳煩悶,躁亂狂越者,非此方不治),加減竹葉石膏湯(西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生薑汁兩滴、淡竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支),皆可酌用以奏功。一方並治,表裡雙解,如《外臺》三黃石膏湯(麻黃六分,淡豆豉三錢,小川連、生山梔、生川柏各一錢,青子芩二錢,生石膏五錢)。若表裡三焦大熱,五心煩灼,兩目如火,鼻乾面赤,舌黃唇焦,形如塗朱,燥渴引飲,神昏譫語,宜楊氏增損三黃石膏湯(炒殭蠶三錢,蟬衣十隻,蘇薄荷二錢,知母二錢,生石膏五錢,小川連、生山梔、生川柏各一錢,青子芩二錢)。如熱鬱腠理,能內外分消。若胸腹脹滿,痛而拒按,大便不通者,宜斟酌下之。

(丁)真陰下竭虛陽上脫例

【因】凡陰虛人,病傷寒溫熱,誤用剛燥汗下藥過量,纏綿日久,以致真陰虛極於下,致無根之火,倉猝飛騰,氣壅痰升,上蒙清竅,忽然痙厥,此屬元陰告匱,真氣不續。若厥而不回,其命遂傾。

【證】舌紅短,面青,目合口開手不握固,音嘶氣促,甚則冷汗淋漓,手足逆冷,二便自遺,氣息俱微,是為龍雷暴動之脫症。若兼有虛寒者,面色唇色多淡白無華,甚且青黯,必不紅潤。亦有四肢清冷,而兩顴獨紅,是為虛火上炎之戴陽症,非溫補不可。

【脈】真元式微,龍雷暴動欲脫之際,脈必沉伏不見,或微弱無神,或不應指。

【治】急宜固扶元氣,斂陰益液,攝納真陰,鎮潛虛陽,宜龍牡復脈湯(吉林參一錢,陳阿膠錢半,雞子黃一枚包煎,生龜板、生牡蠣各八錢,化龍骨二錢,生鱉甲四錢,真玳瑁錢半,生白芍三錢,麥冬三錢,大生地四錢,炙甘草錢半,大坎氣一條酒洗,水兩碗,煎至半碗服)。若肢冷脈伏,自汗,頭汗,汗出如油者,則陰亡而陽亦隨亡,吉林參易別直參二錢,加淡附片錢半。若痰塞喉間,欲吐無力,藥不能下者,先用真猴棗末四分,煎鮮石菖蒲湯,先服,暫平其上逆之痰。繼續眼藥,再用《局方》黑錫丹三錢,煎眼,以鎮納浮陽,溫養下元。苟能痰涎一開,神醒氣續,則育陰潛陽,固元攝納之藥,急急續進,不可間斷,必能元氣漸回,形神漸振,神志清明。惟倦怠嗜臥,尤須照前方大劑投之,以固根基,而扶正氣。若確是熱痰上湧之閉症,此方切不可用,反能阻凝痰涎於喉間,更速其死矣。

秀按

《內經》云:陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕。夫至精氣絕則真元脫矣。然脫之先,必有形狀也。《經》又云:精脫者耳聾,宜龜鹿二仙膠;氣脫者目不明,宜生脈散,合保元湯;津脫者,腠理開,汗大泄,宜人參固本湯,合生脈散;液脫者,骨屬屈伸不利,色夭,腦髓消,脛痠,耳數鳴,宜保陰煎、斑龍丸之類;血脫者色白,夭然不澤,其脈空虛,宜歸脾湯、人參養榮湯之類。《難經》又言:脫陽者見鬼,脫陰者目盲。備考古書,證象顯然可指,設明理者預為挽救,何致陰陽樞紐不相交,以至厥脫哉。 廉勘 傷寒溫病,已經汗下後,內傷氣血精神,故其人常多肢體倦怠,神志昏沉,乃元氣精神大虛欲脫之兆,急宜強壯心機,興奮神經,不得不於開透法中,籌一特開生面之峻補提陷法,庶幾九死尚可一生。一為強壯心腦,如參歸鹿茸湯(吉林參三錢、白歸身一錢、炙綿耆二錢、炙甘草五分、鹿茸血片三分、龍眼肉三枚、鮮生薑一片,上藥煎成,沖陳酒一杯,或衝入葡萄酒一瓢),人參養榮湯(西黨參、炙耆、熟地各三錢,歸身、生曬朮、浙苓、生白芍各錢半,遠志、炙甘草各八分,炒廣皮一錢,官桂五分,五味子九粒)沖鹿茸酒一瓢,補中益氣湯加鹿茸血片三分之類。能治腦氣衰弱,心神虛散者,惟此三方,最力大而效速,為急救大虛昏沉之峻劑。凡治傷寒熱病,用涼瀉太過,克伐元陽,而陽虛神散者,必須陰陽並救,如陶氏回陽救急湯(黑附片、官掛、炮姜各五分,別直參、湖廣朮、辰茯神各一錢,姜半夏、炒橘白各七分,炙甘草五分,五味子三分,麝香三釐沖)最妙。妙在參附桂與麝香同用,世俗皆知麝香為散氣通竅之藥。而不知其實為壯腦補神之要藥,丁氏《化學實驗新本草》,曹氏《麝香辨》皆已發明之,惜吾醫界多茫茫耳。次如馮氏全真一氣湯(別直參二錢、提麥冬五錢、北五味子三分、大熟地五錢至一兩、江西術二錢、淡附片一錢、酒蒸淮牛膝二錢),亦佳。凡治濕熱症,劫傷太甚,陰損及陽,而神沉不語者,頗驗。此為馮楚瞻《錦囊》中得意之方,功在於一派滋養陰液之中,得參附氣化,俾上能散津於肺,下能輸精幹腎,且附子得牛膝引火下行,不為食氣之壯火,而為生氣之少火,大有云騰致雨之妙,故救陰最速。陶馮二方,雖同為急救陰陽之良劑,而一則注重陽氣,一則注重陰氣,臨症用方時,務宜注意。而復脈振神如復脈湯,衝入參桂養榮酒一瓢,奏功最速。其次《千金》生脈散煎湯,沖鹿茸酒一瓢,亦靈。二方之效,效在酒能提神刺激血液之循環,以強壯心機,而復經脈之運行,庶幾脈無歇止,而神亦因之清醒矣。