辨霍亂病脈證並治法
[補曰]此霍亂證,同傷寒下篇陰陽易、瘥後勞復,皆傷寒大病後常見之證,故皆附於《傷寒論》後,其痓濕暍篇本不應附於此,然仲師已自言曰,三種宜應分別,以與傷寒相似,故此見之,據此數語,則此三篇附於《傷寒論》後,於義始備。舊本皆與厥陰合為一卷,而吾必另分為一卷者,盡以證治文法皆不可竄入厥陰篇,且仲景原序明言《傷寒雜病論》合十六卷,《金匱》九卷,即《雜病論》也,此當另為一卷,與《傷寒》六篇共作七卷,合之《金匱》,適符一十六卷之數。且痓濕暍附《傷寒論》之終,而又居《金匱要略》之首,一證見於兩首,足見仲景已成《傷寒論》,並成此卷,後復念雜病尚不止此,因又作《金匱》一書,其痓濕暍又承接而論列之,欲人知二書連貫,當合讀以盡其義也。
問曰:「病有霍亂者何?」答曰:「嘔吐而利,此名霍亂。」
問曰:「病有霍亂者何?」答曰:「中土為萬物之所歸,邪傷土,邪氣與水穀之氣一時交亂,故上嘔吐而下利,邪正紛爭,倉忙錯亂,名曰霍亂。」
此節言霍亂之邪在內也。
問曰:「病發熱、頭痛、身疼、惡寒、吐利者,此屬何病?」答曰:「此名霍亂。霍亂自吐下,又利止,復更發熱也。」
問曰:「病發熱頭痛,身疼惡寒,盡同太陽傷寒,只是上吐下利,一時併作,雜以太陰證在內者,屬何病?」答曰:「此名霍亂。霍亂之名,自來定於吐下,又或吐利止,而霍亂之內邪已解,而表邪未解,復更發熱也。」
此言霍亂之邪,內外俱病,內解而外未解,則霍亂轉傷寒矣。夫曰利止,不曰吐止者,省文也。
傷寒,其脈微澀者,本是霍亂,今是傷寒,卻四五日,至陰經上,轉入陰必利。本嘔下利者,不可治也。欲似大便,而反失氣,仍不利者,此屬陽明也,便必硬,十三日愈,所以然者,經盡故也。
傷寒,其脈因吐利後氣虛而微,因吐利後血虛而澀者,其吐利本是霍亂,今更發熱,又是傷寒,卻至四日太陰,五日少陰,至陰經主氣之上,或轉入於藏陰,則藏陰受邪,必復下利,何則?此證本由霍亂嘔吐下利而得者,今若下利,是為重虛,不可治也。若利止發熱,至四五日而病人欲似大便,而反矢氣,仍不利者,為不入於陰,而仍屬陽明也。屬陽明則燥氣在上,便必硬。十三日經氣兩周自愈。所以然者,以行其經盡故也。
此承上文而言霍亂之邪,若從內而外,即是傷寒,內而益內,轉入於陰,即為不治之證。
下利後,當便硬,硬則能食者愈。今反不能食,到後經中,頗能食,復過一經能食,過之一日當愈,不愈者,不屬陽明也。
霍亂,下利止後,復更發熱,而為傷寒,當便硬,硬則胃陽已復,寒邪已去,能食者愈。今反不能食,到後經中,復值陽明主氣之期,胃和故頗能食,即復過一經,三傳而至十三日,亦能食。又過十三日之一日,乃十四日,又當陽明主氣之期,陽明氣旺,當愈。若不愈者,又當於別經中求之,不專屬於陽明也。傷寒傳經,當活潑潑看去,不可膠柱而鼓瑟也。
此再申上文之義。
惡寒、脈微而復利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之。
霍亂利止後,惡寒脈微,陽氣虛不能支,而復利。夫中焦取汁,化而為血,下利則傷其中焦之氣,血之根元虧矣,利雖止而亡血也。用四逆加人參湯主之,四逆湯補陽氣,加人參以滋中焦之汁。
此言虛寒利後,溫藥中須得補氣,以致水之妙也。
四逆加人參湯方
即於四逆湯方內加人參一兩。
[蔚按]論云惡寒脈微而復利,利止無血也。言霍亂既利而復利,其證惡寒,脈又微,可知陽氣之虛也。然脈證如是,利雖止而非真止,知其血已亡也。此亡血,非脫血之謂,即人則亡陰之義也。《金匱》曰:「水竭則無血。」即為津液內竭,故以四逆湯救其陽氣,又加人參生其津液。柯韻伯疑四逆湯原有人參,不知仲景於回陽方中屏絕此味,即偶用之,亦是制熱藥之太過,惟救陰方中乃加之。韻伯此言,可知未嘗夢見《本草經》也。
霍亂,頭痛、發熱、身疼痛、熱多欲飲水者,五苓散主之。寒多,不用水者,理中丸主之。
嘔吐而利,一時併作,病名霍亂。頭痛發熱身疼痛,內霍亂而外傷寒,得陽明之燥氣而熱多。欲飲水者,以五苓散主之,助脾土以滋水精之四布,不得燥氣而寒。多不用水者,理中焦而溫補其虛寒,以理中丸主之,然丸不及湯,丸緩而湯速也。
[述]此言霍亂內傷脾土,無論寒熱,而皆以助脾為主也。
[正曰]得陽明之燥氣而熱多,此語差矣。陽明之熱,是白虎湯證,此五苓散之熱,是太陽之水氣溢泄,而衛陽與之相爭也。若解為燥氣,則與吐利服五苓散之法皆不合矣。水飲停蓄亦發渴,觀太陽篇五苓散證自見,不可誤解為燥氣,其理中湯證,解說則不差也。
理中丸方
人參、甘草、白朮、乾薑(各三兩)。
上四味,搗篩為末,蜜丸如雞子黃大,以沸湯數合,和一丸研碎,溫服之,日三服,夜二服。腹中未熱,益至三四丸,然不及湯。
湯法:以四物依兩數切,用水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
附加減法:若臍上築者,腎氣動也,去朮,加桂四兩。吐多者,去朮,加生薑三兩。下多者,還用朮。悸者,加茯苓二兩。渴欲得水者,加朮,足前成四兩半。腹中痛者,加人參,足前成四兩半。寒者,加乾薑,足前成四兩半。腹滿者,去朮,加附子一枚。服湯後如食頃,飲熱粥一升許,微自溫,勿發揭衣被。總結服湯後法。
[蔚按]論云:「霍亂頭痛,發熱疼痛,熱多飲水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。」夫曰霍亂者,嘔吐而利也。頭痛發熱,身疼痛者,內霍亂而外傷寒也。熱渴者,以五苓散,助脾土以滋水津之四布。寒而不渴者,用理中丸,理中焦而交上下之陰陽。蓋以上吐下利,不論寒熱,治宜專顧其中也。王晉三云:「人參、甘草,甘以和陰,白朮、乾薑,辛以和陽,辛甘相輔以處中,則陰陽自然和順矣。」
[正曰]五苓散功併利水,水利則津生,義詳太陽篇。此云滋水津之四布,於義不合。
此為溫補第一方,論中言四逆輩,則此湯俱在其中。又治大病瘥後,喜唾,善讀書者,於「喜唾」二字推廣之,凡脾胃虛皆是,便可悟調理之善方矣。
[程郊倩曰]參、朮、炙草,所以固中州,乾薑守中,必假之焰釜薪而騰陽氣,是以穀入於陰,長氣於陽,上輸華蓋,下攝州都,五臟六腑,皆以受氣矣。此理中之旨也。
吐利止而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。
吐利止,為內邪已解,而身痛不休者,則外之餘邪尚未盡也,是當消息和解其外,宜桂枝湯小微和之。此言裏和而表未和也。「消息」二字最妙,不然,四逆、桂枝新加湯證,與此證只差一黍。
吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。
霍亂之為陰虛者,中焦之津液內灌溉於臟腑,外濡養於筋脈,吐則津液亡於上矣,利則津液亡於下矣,汗出則津液亡於外矣。亡於外則表虛而發熱惡寒,亡於上下,無以榮筋,而四肢拘急,無以順接而手足厥冷者,以四逆湯主之,助陽氣以生陰液。方中倍用炙甘草,以味補陰。
[述]此言四逆湯能滋陰液也。此證尚可治者,在發熱一證,為陽未盡亡。「滋陰」二字,不可令張景岳、薛立齋、李士材、馮楚瞻、葉天士一流人聞之,費了多少熟地黃、地黃炭、何首烏之類以誤人也。
[正曰]此病明是寒證四肢拘急,亦是《內經》所謂:「諸寒收引」也,故用四逆以治其寒。強解作滋陰,實為支離。
既吐且利,小便復利而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。
霍亂之為陽虛者既吐且利,陽氣亡於上下矣。小便復利而大汗出,陽氣亡於表裏矣。下利清穀,裏寒甚也。寒甚於內而格陽於外,故內寒外熱。診其脈微而欲絕者,惟陰無陽,生陽不升故也,宜急回陽,以四逆湯主之。
[述]此言四逆湯能助陽氣也。「陽虛」二字,不可令熟於張景岳、薛立齋雜說之下聞之,以人參黃耆湯藥誤人不少。
吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之。
陰陽氣血俱虛,水穀津液俱竭,無有可吐而吐自已,無有可下而下自斷,亡陰亡陽之證仍在,故汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之,啟下焦之生陽,助中焦之津液。
[述]此合上兩節之證而言也。上節以四逆湯滋陰液,次節以四逆湯助陽氣,此節氣血兩虛,又宜通脈四逆豬膽汁湯,生氣而補血也。
[蔚按]論云吐已下斷者,言陰陽氣血俱虛,水穀俱竭,無有可吐而自已,無有可下而自斷也。曰汗出而厥,脈微欲絕者,無陽氣以主之也。曰四肢拘急者,無津液以養之也。此際若用四逆湯薑附之溫,未嘗不可以回陽,倍用甘草之甘,未嘗不可以滋陰,然猶恐其緩而無濟也。若用通脈四逆湯倍乾薑之勇,似可追返元陽。然猶恐大吐大利之餘,驟投大辛之味,內而津液愈涸,外而筋脈愈攣,頃刻死矣。師於萬死中覓一生路,取通脈四逆湯以回其厥,以止其汗。更佐以豬膽生調,取氣生俱在苦先入心,而脈復。以汁補中焦之汁,灌溉於筋則拘急解。辛甘與苦甘相濟,斯陰陽二氣頃刻調和,即四逆加人參湯之意。但人參亦無情之草根,不如豬膽汁之異類有情,生調得其生氣,為效倍神也。諸家囿於白通加法,謂格陽不入,借苦寒以從治之,堪發一笑。按古本只加膽汁,無人尿,張隱庵註有人尿,必有所本,讀其註文,極有見解。
[張隱庵云]此節重言,以結上文兩節之意。上兩節皆主四逆湯,此言氣血皆虛,更宜通脈四逆,加豬膽、人尿以治之。不曰吐利止,而曰吐已下斷者,謂津液內竭,吐無所吐,下無所下也。若吐已下斷,如所謂汗出而厥、四肢拘急之證仍然不解,所謂微脈、欲絕之脈依然如故,此為陰陽血氣皆虛,更宜通脈四逆加豬膽汁湯主之。通脈四逆湯解見少陰篇。加水蓄之甲膽,乃起腎臟之精汁,上資心主之血,更加人尿,乃引膀胱之津液,還入胃中,取精汁內滋而血氣調和之意。蓋風雨寒暑之邪直入中焦,皆為霍亂,若吐利太過而生氣內傷,手足厥冷,脈微欲絕,皆宜四逆湯主之,無分寒與暑也,何也?正氣受傷,止論正而不論邪,後人補立藿香正氣散,以治吐利。此治微邪在胃,正氣不傷,如此之證,弗藥亦愈,即陰陽湯、黃土湯皆能療之。若霍亂裏虛,古聖止立四逆、理中二方,為急救正氣之法。有謂藿香正氣散治暑霍亂者,亦非也。余每見暑月病霍亂,四肢逆冷,無脈而死。藿香正氣不過寬胸解表之劑,惡能治之?況夏月元氣發泄在外,中氣大虛,外邪卒至,救正猶遲,況疏散之劑乎?夫邪正相搏,有風雨寒暑之分,正受邪傷,止論正氣之虛實,入臟即為不治之死證,非風暑為陽而寒雨為陰也。此為霍亂之大綱,學者宜服膺而弗失。
[高子曰]霍亂之證,至汗出而厥,四肢拘急,脈微欲絕,乃純陰無陽,用四逆湯,不必言矣。又加豬膽汁、人尿者,津液而竭,陰血併虛,不當但助其陽,更當滋益其陰之意。每見夏月霍亂之證,四肢厥逆,脈微欲絕,投以理中、四逆,不能取效,反以明礬少許,和涼水服之而即愈,亦即膽汁、人尿之意。先賢立法,可謂周遍詳明矣。
吐、利、發汗,脈平,小煩者,以新虛不勝穀氣故也。
然治此當以胃氣為主也,吐利之病在內,若發汗,先從外以解之,恐傷胃氣也。今按其脈平,外解而內亦和也,但尚有小煩者,食入於胃,濁氣歸心,一時不能淫精於脈也。蓋吐利初愈,以其臟腑新虛,不能勝受胃中之穀氣故也。穀氣足,經脈充,胃氣復,煩自止矣。今之治傷寒者,輒禁其食,貽害不少。然與之有時,不令太早,與之有節,不令太過則愈。
此人言以胃氣為本,《經》曰:「得穀者昌,失穀者亡。」霍亂吐利,胃氣先傷,尤當顧之,故結此一條,以終霍亂之義。師每篇俱以顧胃氣為總結,以人有胃氣則生也,治病者當知所重矣。然今醫亦耳食此二字,反以四君子湯、補中益氣湯、歸脾湯等為補中之劑,以梔子豉湯、竹葉石膏湯、調胃承氣湯、瀉心湯等為敗胃之劑,江浙閩粵四省尤甚,堪發一喟。
辨陰陽易差後勞復脈證
傷寒陰陽易之為病,其人身體重、少氣、少腹裏急,或引陰中拘攣,熱上衝胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急者,燒裩散主之。
傷寒,男子新病差,而婦人與之交,得病名曰陽易;婦人新病差,而男子與之交,得病名曰陰易。言男女互相換易也。陰陽易之為病,其形相交,其氣相感。形交則形傷,其人身體重;氣交則氣傷,其人少氣。夫奇經衝任督三脈,皆行少腹前陰之間,前陰受傷故少腹裏急,或引陰中拘攣,或熱邪受三經而上衝於胸,髓海不足而為頭重不欲舉,精不灌目而為眼中生花,精不榮筋而為膝脛拘急者,以燒裩散主之。
[述]此言傷寒餘熱未盡,男女交媾,毒從前陰而入,傷奇經衝任督三脈,而為陰陽易之病也。
燒裩散方
上取婦人中裩近隱處剪燒灰,以水和服方寸匕,日三服,小便即利,陰頭微腫則愈。婦人病取男子裩襠燒灰。
[張隱庵曰]裩襠乃陰吹注精之的,蓋取彼之餘氣,卻彼之餘邪,邪毒原從陰入,復使之從陰以出,故曰小便利,陰頭微腫即愈。
大病瘥後勞復者,枳實梔子豉湯主之。
傷寒大病差後,榮衛氣血、陰陽水火始相調和而交會。若勞傷之而復作者,以枳實梔子豉湯主之。胃氣新復,運化不及,若有宿食者,加大黃如博棋子大五六枚。
此言新差病後有勞復、食復之證也。勞復者,病後無大勞,如因言語、思慮、梳澡、迎送之類,復生餘熱也。食復者,《內經》所謂:「多食則復,食肉則遺」是也。若犯房則復者,名女勞復,華元化謂為必死,愚隨證以大劑調入燒裩散救之。
枳實梔子豉湯方
枳實(三枚,炙)梔子(十四枚,擘)豉(一升,綿裹)。
上三味,以清漿水七升,空煮取四升,納枳實、梔子煮取二升,下豉更煮五六沸,去滓,溫分再服,覆令微似汗。按清漿水是淘米水二三日外味微酸者,取其安胃,兼清肝火。一說取新凈黃土,以水攪勻,澄之,取其水之清者,蓋欲藉土氣以入胃耳。余每用俱遵前說。
[張隱庵曰]大病瘥後,則陰陽水火始相交會,勞其形體則氣血內虛,其病復作,其證不一,故不著其病形,只以此方統治之。方中梔子清上焦之煩熱,香豉散下焦之水津,枳實炙香,宣中焦之土氣,三焦和而津液生,津液生而氣血復矣。若有宿食,則三焦未和,加大黃以行之,令燥屎行而三焦氣血自相和合矣。今之醫輩,凡遇此證,無不以補中益氣湯誤之也。
傷寒瘥以後更發熱,小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之。脈沉實者,以下解之。
傷寒差已後,不因勞食而更發熱者,乃餘邪未盡而留於半表半裏之間,宜轉其樞,以小柴胡湯主之。若脈浮,熱發在表也,以汗解之。若脈沉實者,熱發在裏也,以下解之。
[述]此五節,言傷寒瘥後,餘邪未盡,有虛實,有寒熱,有水氣,有在表者,有在裏者,有在表裏之間者,皆宜隨證而施治之也。按《尚論篇》云:「汗下之法,即互上條,汗用枳實、梔子之微汗,下用枳實、梔子加大黃之微下。」存參。
大病瘥後,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之。
太陽寒水之氣從下而上,運行於膚皮。今大病差後,太陽之氣不能通行周遍於一身,止逆於下焦,從腰以下有水氣者,以牡蠣澤瀉散主之,蓋腰以上屬陽陽,水當從外泄,腰以下屬陰,陰水當從下泄也。
[述]大病後用諸藥峻攻,何反不顧其虛耶?正因水勢未犯半身以上,急排其水,所全甚大。設用緩藥,則陰水必侵入陽界,治之無及矣。倘因大病後遽行溫補,豈知其後且有大患哉!
牡蠣澤瀉散方
牡蠣、澤瀉、栝蔞根、蜀漆(洗去腥)葶藶(熬)商陸根(熬)海藻(洗去鹹,以上各等分)。
上七味,異搗下篩為散,更入臼中治之,白飲和服方寸匕,小便利止後服,日三。
[蔚按]太陽之氣,因大病不能周行於一身,氣不行而水聚之,今在腰以下,宜從小便利之。牡蠣、海藻生於水,故能行水,亦鹹以軟堅之義也。葶藶利肺氣而導水之源,商陸攻水積而疏水之流。澤瀉一莖直上,栝蔞生而蔓延,二物皆引水液而上升,可升而後可降也。蜀漆乃常山之苗,自內而出外,自陰而出陽,所以引諸藥而達於病所,又散以散之,欲其散布而行速也。但其性甚烈,不可多服,故曰小便利止後服。此方用散,不可作湯,以商陸水煮服殺人。
大病瘥後,喜唾,久不了了,胸上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸。
大病差後喜唾,是脾虛不能收攝津液,乃至久不了了者,胃上有寒,不能其行津液,以致涎沫涌出,當以丸藥緩緩溫之,宜理中丸。
[述]上節差後而得實證,此節差後而得虛寒之證,無虛虛實實,立論之章法也。
傷寒解後,虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之。
傷寒解後,氣血虛少,血少不能充肌肉滲皮毛,故形體消瘦而虛羸。中氣虛故少氣,上言胃土有寒則喜唾,此證胃中有熱則氣逆欲吐者,以竹葉石膏湯主之。
[述]上節言虛寒證,此節言虛熱證也。
竹葉石膏湯方
竹葉(二把)石膏(一斤)半夏(半升,洗)麥門冬(一升)人參(三兩)甘草(二兩,炙)粳米(半升)。
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,納粳米,煮米熟,湯成去米,溫一升,日三服。
[張隱庵曰]竹葉凌冬青翠,得冬令寒水之氣。半夏生當夏半,得一陰之氣。參、草、粳米資養胃氣以生津液。麥冬通胃氣之絡。石膏紋肌色白,能通胃中之逆氣達於肌腠。總令津液生而中氣足,虛熱解而吐自平矣。
[男元犀按]徐靈胎云:「此仲景先生治傷寒愈後調養之方也。」其法專於滋養肺胃之陰氣,以復津液,蓋傷寒雖六經傳遍,而汗吐下三者皆肺胃當之。又《內經》云:「人之傷於寒也,則為病熱。」故滋養肺胃,岐黃以至仲景,不易之法也。後之庸醫,則用溫熱之藥峻補脾腎,而千聖相傳之精義消亡盡矣。
病人脈已解,而日暮微煩。以病新瘥,人強與穀,脾胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,損穀則愈。
病人脈不浮、不沉,實為脈已解,脈解而病之解為真解矣。而日暮乃陽明之旺時,微煩,蓋以大病新差之人,強與以穀,脾胃氣尚弱,一時不能消穀,故令微煩。不必用藥消之,止須減損其穀,則能消化而愈,何以謂之損?少少與之,非不與也。
[述]此又結穀氣一條,以明病後尤當以胃氣為本,而胃氣又以穀氣為本也。損穀即是納穀之妙用,所謂以少許勝人之多許也。凡病人起居坐臥,俱聽其自然,不可勉強,強則非所欲,反逆其性而不安矣,不特一食也。
[補曰]自柴胡湯節下,皆言餘邪未凈之證。柴胡湯主之一節,是言三焦膜中有餘邪。牡蠣澤瀉散一節,是言太陽膀胱不化氣。理中丸一節,是脾虛有餘寒。竹葉石膏湯一節,是肺虛有餘熱。損穀則愈一節,是胃虛不任穀。分別解之,則節節著實,無遁情矣。
辨痓濕暍脈證
傷寒所致,太陽痓濕暍三種,宜應別論,以為與傷寒相似,故此見之。痓,充至切。暍,音謁。
言三種所因雖不同,而俱傷太陽之氣,與傷寒相似,故於傷寒之後見之。
[補曰]此數語,是仲景了結《傷寒》,引起《金匱》一個小序。而此三證者,證雖附於是篇,方則詳於《金匱》。此篇之末,即是《金匱》之首,以見雜病應別論,不得不再作《金匱》。又見《金匱》通於《傷寒》,皆可從此附見處起例矣。仲景此篇不列方,余於此篇亦少補正,以皆見於《金匱》,茲不重出。惟此篇承《傷寒》之終,即以啟《金匱》之始,乃仲師教人要會通二書之意,故其序既合《金匱》為十六卷,而其文則由《傷寒》入《金匱》,從此病過渡矣。讀者當觀其通。
太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痓。
太陽中風之病,入於經俞,則強急反張,動搖口噤而為痓。風傷標陽,故發熱。陽邪傷陽,陰液不通,故無汗。標陰既已,外應即不當惡寒,今反惡寒者,標本俱病也,純陽無陰,故名曰剛痓。
此言剛痓,《金匱》有方。
太陽病,發熱汗出,而不惡寒,名曰柔痓。
太陽病,同前證,惟發熱汗出,風入經俞而表裏虛也。不惡寒者病標陽,而無本寒之氣也。陽之汗,以天地之雨名之,汗出則剛強之氣稍折,而柔和,故名曰柔痓。
此言柔痓,《金匱》有方。
太陽病,發熱,脈沉而細者,名曰痓。為難治。
太陽病,底面即是少陰,今痓病發熱,是太陰表證。脈沉而細者,是少陰裏脈,與尋常脈按之緊如弦,直上下行者不同。名曰痓,「為難治」,按此三字宜從《金匱》補入。
余著《金匱讀》論之甚詳而補其方,屢用屢效。
太陽病,發汗太多,因致痓。
太陽病作痓者,血虛無以榮養其經脈也。發汗太多,汗即血也,即一汗證,可以例產後、金瘡一切血虛之證,皆因之而致痓。
此言所以致痓之由也。
病者,身熱足寒,頸項強急,惡寒,時頭熱,面赤目赤,獨頭動搖,卒口噤,背反張者,痓病也。
《經》云:「因於風者,上先受之。」故痓病上而身熱,未及於下,故下而足寒。風傷太陽之經,故頸項強急。風傷太陽之氣,故惡寒。陽氣上行於頭面,故時頭熱面赤。太陽之脈起於目內眥,風熱傷於經脈故目脈赤。頸項因強急而不能動,獨頭動呈風象而搖,強急則筋不舒而牙緊閉,故卒然口噤,況風邪客於會厭乎。背反張者,風邪入於經俞也。此剛柔二痓之見病也。
[述]此形容痓病之象,以明痓病不與傷寒中風同也。按前言剛柔二痓,《金匱》言剛者用葛根湯,柔者用桂枝加栝蔞根湯,皆太陽之治法,非既成痓病之治法也。《金匱》用大承氣湯,具旋轉乾坤之手段。余著《金匱讀》於仲師欲言未言處,補出兩方,皆是起死回生之劑。
[補曰]剛痓、柔痓皆非痓之正病,惟此兩節是正言。痓病論詳《金匱》。
太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便。
關者,機關之室,真氣之所過也。節者,周身三百六十五節,骨節之交,神氣之所游行出入者也。濕傷太陽,流於關節而為病,則心所主神真之氣為濕邪所傷,故關節疼痛而心煩。濕為陰邪,故脈沉而細者,此名濕痹。然風寒濕三氣皆為能痹,不獨濕也。欲辨其為真正濕痹之候,必其人水道不行而小便不利,濕淫於內而大便反快,但當利其小便,則濕從小便而出矣。
此言濕流關節之病也。然濕者,六氣之一也,但一氣中猶有分別。霧露之氣,為濕中之清,傷人皆中於上。雨水之濕,為濕中之濁,傷人皆中於下。變稱太陽者,病由榮衛而入,榮衛皆屬太陽也。此條論地氣之濕,乃濕之濁者也,故曰但當利其小便。若霧露之清邪,即當以微似汗解之條,內藥鼻中以取嚏,亦外治之解法也。此證師未立方,而五苓散及甘草附子湯之類可悟。
濕家之為病,一身盡疼,發熱,身色如熏黃也。
濕家之為病,濕行於周身肌肉之間,故一身盡疼。濕與陽氣合併而為熱,故發熱。濕熱鬱於肌肉之間,故身色如似熏黃。
[述]上節言濕邪凝著於內,不能化熱而為濕,此節言濕邪發熱於外,化為熱而為熏黃也。按熏黃如煙熏之狀,黃而帶黑也。黃家有陰陽之別,陽黃明亮,陰黃暗黑,師於《金匱》有五苓散加茵陳,與論中茵陳蒿湯等方寒熱不同,不可不辨。
濕家,其人但頭汗出,背強欲得被覆向火,若下之早則噦,或胸滿,小便不利,舌上如苔者,以丹田有熱,胸上有寒,渴欲得飲而不能飲,則口燥煩也。
濕病禁下者,不可不知。濕家病在太陽,太陽之脈上額交顛,夾背脊而行於兩旁。霧露之濕,清邪中上,邪著太陽,陽氣聚而不行,故其人他處無汗,而但頭汗出。濕邪滯礙而其經輸不利,故背強。濕為陰邪,陰氣盛於表,故欲得被覆而喜向火。此其病尚在於表也,若下之太早,則寒熱之邪陷入於胃而為噦。且胃居中焦,胃病則上下二焦亦病,上焦之氣不降,則濁氣鬱塞而胸滿,下焦之氣不升,則氣化不行而小便不利。舌上如胎者,乃濕滑而白,似胎非胎也,總由寒濕之邪陷於胸膈,命門之陽鬱於下焦,以「丹田有熱,胸中有寒」八個字為不易之勘語。丹田有熱,故渴欲得飲,胸中有寒,故雖欲得水,而不能飲,則口燥似喜水,又似惡水,其難過之狀而為煩也。受業何鶴齡案:張氏擬補黃連湯,閩醫相沿用五苓散。
[述]此濕邪誤下之逆於胸,而為下熱中寒之證也。此合下節俱言濕家不可下也。
[補曰]胸中與丹田,皆是膜油相連,寒濕之氣既入胸中之膜間,則閉塞在膈中也。其與丹田氣海應出之氣,因胸膈閉而不得出,則鬱而為熱。註家於丹田胸中尚不知其道路,而妄補黃連湯、五苓散,真是強作解事。
濕家,下之,額上汗出,微喘,小便利者,死。若下利不止者,亦死。
濕家誤下之,則額上汗出,以陽明之脈交額中,此陽明之氣絕而真液上泄也。且見微喘,以太陽之氣與肺相合而主皮毛,此太陽之氣絕而真氣上脫也。且見小便利者,以少陽三焦司決瀆而出水道,此少陽之氣絕而津液下注也。三陽氣絕,上下離脫故死。若下利不止者,中土敗而地氣陷,不必三陽氣絕而亦主死。
[述]此言濕家下之而上脫下泄,而為不治之死證也。
風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解。值天陰雨不止,醫云此可發汗,汗之病不愈者,何也?蓋發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也。
問曰:「風勝為行痹,濕勝為著痹,一屬陽,一屬陰,風濕不和而兩相搏,以致一身盡疼痛。若陰陽和則雨露降,法當汗出而解。然陽之汗,以天之雨名之,值天陰雨不止,醫云此陰雨之時,天人之氣相應,正可發其汗。今汗之而其病猶有不愈者,何也?」答曰:「汗者所以和陰陽也。蓋發其汗,汗大出者,風為陽邪,但風氣去即陽氣衰,陽衰陰盛,而陰邪之濕氣仍在是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,則陰陽兩不相負,而風濕俱去也。」
[述]此節論風濕,次節論寒濕,末節論所以致風濕,而寒濕亦在其中矣。
濕家病,身疼發熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,納藥鼻中則愈。
霧露之濕為清邪,自上受之,濕家病關節不疼痛,止是半身以上疼痛,不發熱似熏黃,而發熱止是面黃。肺司氣而主皮毛,濕襲於皮毛,故氣不順而喘。陰證無頭痛,濕未入陰,故頭痛。濕襲皮毛,內壅肺氣,故鼻塞。濕氣彌而不散,亦擾心主而生煩。此濕邪但在上焦,毫不犯裏,故其脈視出陽之大,不犯胃氣,自能飲食,脾氣亦舒而腹中和,因而斷曰:「臟腑無病,病在頭中寒濕,故鼻塞。」病淺不必深求,毋庸致劑,止內辛香開發之藥於鼻中,宜泄頭中之寒濕則愈。
[述]此言寒濕傷於高,表裏氣自和,宣通其空竅而自愈也。按朱奉議用瓜蒂散納之。
[補曰]頭中寒濕之「中」,當讀仄聲。
病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也。
病者風濕相搏,一身盡疼,發熱每於日晡所劇者,以日晡所為陽明王時,太陽濕土鬱而不伸也,此名風濕。然所以致此風濕之病,乃傷於汗出當風,汗隨風復入皮腠而為風濕也。或久傷取冷所以致風濕也。致風濕者以此,而其所以致寒濕者亦可以類推矣。
[述]上節言治風濕之法,而未及致風濕之因,故特申明其故,以終濕痹之義。
[錢天來云]病因汗出當風,夫汗出則腠理開,當風則風乘腠理矣。風邪既入,汗不得出,以離經之汁液,既不得外出皮毛,又不能內返經絡,留於肌腠而為濕,此即人身汗液之濕也。其或暑汗當出之時,傷於納涼太過,使欲出之汗不得外泄,留著肌腠而致病,與汗出當風無異也。《金匱》用麻黃杏仁薏苡甘草湯。
太陽中熱者,暍是也。汗出惡寒,身熱而渴。
太陽中熱者,暍是也。暍者,暑也。暑干肌腠而表氣虛微,所以其人汗出。太陽以寒為本,故惡寒。暑濕之邪內合太陽之標熱,故身熱而渴也。
[述]此三節論暍傷太陽。暍者,暑也。《金匱》用白虎加人參湯。
太陽中暍,身熱疼重,而脈微弱,此以夏月傷冷水,水行皮中所致也。
太陽中暍者,其證身熱疼重而脈微弱。此以夏月因受暑熱,而復傷冷水,水行皮膚中所致也。推之夏月陽浮陰伏,凡畏熱貪涼,皆可以傷冷水,例之病在陰經即為陰證,豈可一以清涼治暑哉?
此言暑熱常合濕邪為患,《金匱》治以一物瓜蒂湯。方用瓜蒂二十七個,水一升者,取五合,去滓頓服。後人推廣其義,用五苓散、大順散、小半夏茯苓湯、十味香薷飲、白虎加蒼朮湯,皆兼治濕也。無形之熱傷其肺金,用白虎湯救之;有形之濕壅其肺氣,用瓜蒂湯通之。
[正曰]上節熱者暍是也,是暍之正文,此節傷冷水,非暍證也。仲景因於此,正恐人誤認為暍,故特辯之。今人創為陰暑之說,則反生葛藤。
太陽中暍,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便已,灑灑然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱,口開前板齒燥。若發其汗,則其惡寒甚,加溫針,則發熱甚,數下之,則淋甚。
太陽中暍者,病標本之氣,故發熱惡寒。病所循之經,故身重而疼痛。熱傷氣,故其脈弦細芤遲。膀胱者,毫毛其應,故小便已灑灑然毛聳。陽氣虛,不能榮於四肢,故手足逆冷。小有勞身即熱,氣虛不能自支也。口開前板齒燥,以榮而動陽熱,陰液不能上滋也。此表裏經脈俱虛,不可汗下溫針,倘若誤認為傷寒而發汗,則表虛而惡寒甚。若因其寒甚而加溫針,則經脈虛而發熱甚。若因其發熱甚而數下之,則裏虛而津液傷,故淋甚。
此言中暍之陰證,發熱惡寒,至手足逆冷,皆陰寒之脈證。「小有勞」三句,是虛而有熱之見證,火汗下皆為所戒,而治法從可推矣。
[正曰]此非中暍之陰證也。既曰陰寒而又曰虛而有熱,義實難通。蓋此節以弦細芤遲之脈為主,言其人素虛而驟得此熱暍之病也。故以汗下溫針為戒,謂其人素虛寒則可,謂其人中陰暑則不可。「陰暑」二字,皆後世之謬談,萬不可引入仲景書中。