辨陽明病脈證並治第四
〔百八十八〕問曰。病有太陽。陽明。有正陽陽明。有少陽陽明。何謂也。答曰。太陽陽明者。脾約是也。正陽陽明者。胃家實是也。少陽陽明者。發汗利小便已。胃中躁煩實。大便難是也。
劉棟曰。此條後人之所記也。舉陽明之三證。非古義也。若有此說。則合病及轉屬之目。皆為無謂也。故不採用矣。
〔百八十九〕陽明之為病。胃家實是也。
方有執曰。實者。大便結為硬滿。而不得出也。雖則遲早不同。而非日數所可拘也。
正珍曰。陽明。指里而言。蓋邪之中。人始於太陽。中於少陽。終於陽明。自表而里。自輕而重。勢之必然也。此陽明宜在少陽後。今置之少陽前者。何也。嘗考素問熱論。其所謂陽明者。亦以表病言之。乃仲景氏大青龍湯證也。故繼太陽以陽明。乃是素問之說。非仲景氏之說也。雖然。太陽陽明少陽之次序。古來醫家相傳之定說。不可遽易者也。故姑從其舊說。以次第之。備論其傳變於內。俾人思而得焉而已。實謂邪實。乃腹滿便結之病。故曰胃家實。凡平人腸胃素虛。有邪陷之。則成三陰下利嘔吐諸虛寒證。腸胃素實。有邪陷之。則成陽明腹滿便結。譫言妄語。身熱自汗。諸實熱證。是非邪之有寒熱。皆從其人固有之虛實而化也。闢諸練絲之可以黃。可以黑。其本雖同。末則大異也。再按。素問三陰。即本論陽明病。蓋素問單以實熱病。分屬於六經。仲景則並舉虛寒實熱。以配三陰三陽也。
〔百九十〕問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病若發汗若下若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣內實大便難者。此名陽明也。
〔百九十一〕問曰。陽明病外證云何。答曰。身熱汗自出不惡寒反惡熱也。
〔百九十二〕問曰。病有得之一日不發熱。而惡寒者何也。答曰。雖得之一日惡寒。將自罷即自汗出。而惡熱也。
〔百九十三〕問曰。惡寒何故自罷。答曰。陽明居中主土也。萬物所歸。無所復傳。始雖惡寒二日。自止此為陽明病也。
劉棟曰。上四條。後人之所記也。
〔百九十四〕本太陽。初得病時。發其汗。汗先出不徹。因轉屬陽明也。
成無己曰。太陽病未解。傳併入陽明。而太陽證未罷者。名曰並病。（太陽中篇二陽並病條注）
方有執曰。徹。除也。言汗發不對。病不除也。
正珍曰。太陽中篇。亦有此文。本一字。作二陽並病四字。按徹。除也。厥陰篇曰。傷寒脈遲。六七日而反與黃芩湯。徹其熱。義與此同。程應旄訓為盡也。透也。非也。凡傷寒中風。既離於太陽。而純於陽明或少陽。此之為轉入也。既轉而未純。此之為轉屬轉系也。轉屬轉系。皆並病也。（左傳隱元年。大叔命西鄙北鄙。貳於己。杜預注曰。貳。兩屬。）
〔百九十五〕傷寒發熱無汗。嘔不能食。而反汗出。濈濈然者。是轉屬陽明也。
方有執曰。濈濈。熱而汗出貌。
正珍曰。傷寒無汗。嘔不能食者。此為少陽病小柴胡湯證也。若其人反汗出。濈濈然者。此為轉屬陽明。乃少陽陽明並病也。當與大柴胡。柴胡加芒硝等湯。以潤下也。
〔百九十六〕傷寒三日。陽明脈大。
〔百九十七〕傷寒脈浮。而緩手足自溫者。是為系在太陰。太陰者。身當發黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日大便硬者。為陽明病也。
〔百九十八〕傷寒轉系陽明者。其人濈然微汗出也。
〔百九十九〕陽明中風。口苦咽乾。腹滿微喘。發熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹滿小便難也。
〔二百〕陽明病若能食。名中風。不能食。名中寒。
〔二百一〕陽明病若中寒者。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷水。谷不別故也。
〔二百二〕陽明病初欲食。小便反不利。大便自調。其人骨節疼翕翕如有熱狀。奄然發狂。濈然汗出而解者。此水不勝穀氣。與汗共並脈緊則愈。
〔二百三〕陽明病欲解時。從申至戌上。
〔二百四〕陽明病不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。攻其熱必噦。
〔二百五〕陽明病脈遲。食難用飽。飽則微煩頭眩。必小便難。此欲作谷癉。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲故也。
〔二百六〕陽明病法多汗。反無汗。其身如蟲行。皮中狀者。此以久虛故也。
〔二百七〕陽明病反無汗。而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。
〔二百八〕陽明病但頭眩。不惡寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。
〔二百九〕陽明病無汗。小便不利。心中懊憹者。身必發黃。
〔二百十〕陽明病被火額上微汗出。而小便不利者。必發黃。
〔二百十一〕陽明病脈浮而緊者。必潮熱發作。有時但浮者。必盜汗出。
〔二百十二〕陽明病口燥。但欲瀨水。不欲咽者。此必衄。
〔二百十三〕陽明病本自汗出。醫更重發汗。病已差。尚微煩不了了者。此必大便硬故也。以亡津液。胃中乾燥。故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數少。以津液當還入胃中。故知不久必大便也。
上十八條。並叔和所攙入。劉棟以為後人之言。是也。
〔二百十四〕傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。
成無己曰。嘔者熱在上焦。未全入府。故不可下。
張志聰曰。嘔多。胃氣虛也。雖有陽明實熱之證。不可攻之
正珍曰。此條接前百九十五條發之。可見前十八個條。果是撰次之文矣。嘔多。為少陽未解。少陽者。汗吐下皆所禁。故不可攻之。後二百三十七條云。陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白胎者。可與小柴胡湯是也。方有執喻昌錢潢。皆以嘔屬太陽。非也。
〔二百十五〕陽明病心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
〔二百十六〕陽明病面合色赤。不可攻之。必發熱色黃者。小便不利也。
劉棟曰。上二條。亦後人之所記也。本論中。其義已盡矣。
〔二百十七〕陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。
金鑑曰。不吐不下。心煩者。謂未經吐下而心煩也。其為熱盛實煩可知。故與調胃承氣湯。瀉熱而煩自除也。
正珍曰。病人嘔吐而心煩者。少陽柴胡證也。下利而心煩者。少陰豬膚湯證也。今不吐不下而心煩。乃陽明熱煩。但未至潮熱讝語。便秘腹滿。大渴引飲諸候。故先與調胃承氣湯。以解內熱也。蓋一時權用之方耳。又按。成無己諸人。皆謂未經吐下而心煩也。其說頗鑿。不可從矣。
〔二百十八〕陽明病。脈遲雖汗出。不惡寒者。其身必重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。此外欲解。可攻裡也。手足濈然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令至大泄下。（濈然而之而。依成本補之。汗多二字。玉函作汗出多三字。是。至大之至。成本無之。）
成無己曰。陽明病脈遲。若汗出多。微發熱惡寒者。表未解也。若脈遲雖汗出。而不惡寒者。表證罷也。身重短氣。腹滿而喘。有潮熱者。熱入府也。四肢。諸陽之本。津液足為熱蒸之。則周身汗出。津液不足為熱蒸之。其手足濈然而汗出。知大便已硬也。與大承氣湯。以下胃熱。經曰。潮熱者實也。其熱不潮。是熱未成實。故不可便與大承氣湯。雖有腹大滿不通之急。亦不可與大承氣湯。與小承氣湯微和胃氣。
張璐曰。仲景既言。脈遲尚未可攻。而此證首言脈遲。復言可攻者。何也。夫所謂脈遲尚未可攻者。以腹中熱尚未甚。燥結未定。故尚未宜攻下。攻之必脹滿不食。而變結胸痞滿等證。須俟脈實結定。後方可攻之。此條雖云脈遲。而按之必實。且其證一一盡顯胃實。故當攻下無疑。若以脈遲。妨礙一切下證。則大陷胸之下證。亦將因循縮手待斃乎。
正珍曰。本節雖字。當在陽明病下。否則文法不穩。前第八十七條曰。瘡家雖身疼痛。不可發汗。同一文法。言此條雖脈遲汗出而不惡寒。是以知為陽明病也。且其身必重。短氣腹滿而喘。則其非太陽表邪可知矣。若雖脈遲汗出。而惡寒發熱者。表未解也。（二百四十一條云。陽明病。脈遲汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。）不可攻之。脈遲。乃是脈緩。以可數而不數言之。脈遲汗出而惡寒。乃桂枝證。今乃雖脈遲汗出。然不惡寒。故識其為陽明病也。按手足濈然而汗出者。言自腹背至手足之末。濈濈然而汗出也。蓋承上文汗出二字言之。若是身無汗而手足有汗。則手足上當有但字。所謂但頭汗出身無汗者可見矣。成無己以為但手足汗出。誤矣。
大承氣湯方
大黃（四兩酒洗） 厚朴（半斤炙去皮） 枳實（五枚炙） 芒硝（三合）
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓內大黃。更煮取二升。去滓內芒硝。更上微火一兩沸。分溫再服。得下余勿服。（芒硝之消。成本全書。作硝。更煮取。成本作煮取二字。微火。成本。作火微非。）
小承氣湯方
大黃（四兩） 厚朴（二兩炙去皮） 枳實（三枚大者炙）
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。初服湯。當更衣。不爾者。盡飲之。若更衣者。勿服之。（上字。成本作已上非。）
方有執曰。古人大便必更衣。不更衣。言不大便也。
張璐曰。更衣。言更衣而如厠也。
錢潢曰。更衣者。凡貴人大便後。必更換所服之衣。故稱大便曰更衣。
正珍曰。按指大便曰更衣。蓋醜穢之物。不欲斥言也。史記外戚世家。衛皇后子夫傳云。是日武帝起更衣。子夫侍尚衣。軒中得幸。（正義云。尚。主也。於王衣車中得幸也。）漢書灌夫傳云。坐乃起更衣稍稍去。王充論衡。四諱篇曰。更衣之室。可謂臭矣。鮑魚之肉。可謂腐矣。綿指如厠而言也。而顏師古注灌夫傳云。更。改也。凡久坐者。皆起更衣。以其寒暖或變也。（止此）殊不知更衣指登厠而言。論衡有明文。可徵矣。師古此注。宜其排叱也。又考晉書王敦傳。云有如厠者。皆易新衣而出。客多差脫衣。而敦脫故著新。意色無怍。（止此）此亦更衣之事。可以見師古之謬也。承氣。猶云順氣。詳見太陽上篇。方有執謂承氣者。承上以逮下。推陳以致新之謂也。張志聰謂大承氣者。乃大無不該主。承通體之火熱。能下承在上之熱氣。內經所謂熱氣在上。水氣承之。此命名之大義也。鍾潢謂。謂之承氣者。蓋承其邪盛氣實。而以鹹寒苦泄。盪滌攻下之也。但熱實氣盛者可用。無實熱而正氣虛餒者。不可攻也。此無氣可承之故也。即內經亢則害。承乃制之義。謂熱邪亢害。而以鹹寒苦泄承製之。三子者所辨。皆失於鑿。不可從矣。
〔二百十九〕陽明病。潮熱大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎也。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便復硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。（不可與之之可字。此有燥屎也之也字。成本全書。並脫之。當補之。轉失氣。玉函。作轉矢氣是。當改之。）
成無己曰。潮熱者實。得大便微硬者。便可攻之。若便不硬者。則熱未成實。微有潮熱。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。當先與小承氣湯漬之。如有燥屎。小承氣湯。藥勢緩。不能宣泄。必轉氣下失。若不轉失氣。是胃中無燥屎。但腸間少硬爾。止初頭硬後必溏。攻之則虛其胃氣。致腹脹滿不能食也。
方有執曰。黃氏曰。矢漢書作屎。（正珍按。當作屎。漢書作矢。漢書昌邑王賀傳云。王夢青蠅之矢。又馬宮傳云。本姓馬矢。宮仕學稱馬氏是也。）古屎失通。失傳寫誤。轉矢氣。放屁出也。脹滿。藥寒之過也。
愈弁續醫說。引醫學全書曰。轉失氣。是下焦泄氣。俗云去屁也。考之篇韻。屎矢通用。竊恐傳寫之誤矢為失耳。宜從轉矢氣為是。且文理頗順。若以失字。則於義為難訓矣。
島壽曰。李挻云。轉氣者。腹中響而放屁。壽亦按。放屁者。糟粕新故相搏之氣也。平人慾圊或有宿食者。喜放屁。可見放屁腸胃有物矣。陽明病。服小承氣湯不轉矢氣。又不大便。是里無物及未熱實也。
正珍曰。轉矢氣。乃推轉燥屎之氣。失當作矢為是也。左傳文公十八年云。以君命召惠伯。殺而埋之馬矢之中。央記廉頗傳云。頃之三遺失矣。
莊子云。夫愛馬者。以筐盛矢。以蜄盛溺。皆與屎通用也。一說謂。轉失氣。動轉失泄之氣也。（以上十字。系傷寒直格文。）注家改作矢。非也。論中雲燥屎者。若干而不見一作燥矢者。豈獨於放屁避之乎。殊不知不書轉屎氣。而書轉矢氣。蓋是不期然而闇然者。猶孟子書中。引詩書。書必用曰字。而一無用云字者。詩必用云字。而其用曰字者。十中僅有一。又猶如亡命之未嘗作亡名。赤子之未嘗作尺子。要領之未當作腰領焉。且也一書中。本字假字並用者。亦不一而足。如莊子或云以筐盛矢。或云道在屎溺。又大學聖經一章。云而後者。凡十有二。皆用後字。惟物有本末一節。獨用後字。不遑枚舉。豈以無燥屎之一作燥矢者。疑之哉。欲飲水以下三十八字。系王叔和之攙。當削之。錢潢不知為叔和之言。苦其難通。終以其後發熱以下之文。移在不轉失氣句下。雖然業既曰慎不可下。則豈更曰不可攻之乎。攻之之後。脹滿不能食者。腸胃虛寒之所致。急可溫之。所謂下利腹脹滿。宜四逆湯者是也。
〔二百二十〕夫實則讝語。虛則鄭聲。鄭聲者。重語也。直視讝語喘滿者死。下利者亦死。（玉函也上。有是字。下利上。有若字。成本。脫鄭聲者之者當補之。外臺。以鄭聲重語也五字。為細注。）
成無己曰。內經（通評虛實論）曰。邪氣盛則實。精氣奪則虛。譫語由邪氣盛。而神識昏也。鄭聲由精氣奪。而聲不全也。
王肯堂曰。讝語者。謂亂言無次。數數更端也。鄭聲者。謂鄭重頻煩也。只將一句舊言。重疊頻言之。終日殷勤。不換他聲也。蓋神有餘則能機變。而亂語數數更端。神不足則無機變。而只守一聲也。成氏謂鄭衛之聲。非是。（正珍按。漢書王莽傳曰。非皇天所以鄭重降符命之意。廣韻云。鄭重。殷勤之意。）
張璐曰。重語者。字語重疊。不能轉出下語。真氣奪之徵也。
喻昌曰。此條當會意讀。謂讝語之人。直視者死。喘滿者死。下利者死。其義始明。
程應旄曰。直視讝語。尚非死證。即帶微喘。亦有脈眩者生一條。唯兼喘滿兼下利。則真氣脫而難回矣。
金鑑曰。直視者。精不注乎目也。
正珍曰。諸注本截直視以下。別為一章。非也。今從宋板合之。蓋此條主讝語立論。所謂下利者。亦讝語而下利也。大氐病人讝語而下利也。多屬死證。然間亦有得而治者。厥陰篇所載下利讝語者。有燥屎也。宜小承氣湯。是也。故曰。下利者亦死。亦字有味。喘滿。即喘懣。因喘而懣也。滿懣通用。詳見太陽上篇。按後二百二十七條云。若下之早。語言必亂。乃謂鄭聲也。再按此條。恐是叔和攙入之言。
〔二百二十一〕發汗多。若重發汗者。亡其陽。譫語脈短者死。脈自和者不死。（玉函。發汗以下八字。作發汗多。重發其汗。若已下。復發其汗十四字。）
亡陽。謂損失元氣。詳見太陽上篇。凡病人讝語。其脈洪大滑數者。是脈與證不相齟齬。是以謂之和也。非無病之平脈也。如前一百十條調和。亦復為爾。短乃微弱。為亡陽之診。故為死證。若其自和者。邪熱熾乎內之候。其陽不亡。故為不死。宜與承氣湯矣。
〔二百二十二〕傷寒若吐若下後不解。不大便五六日。上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱讝語者。大承氣湯主之。若一服利。則止後服。（玉函。摸床。作撮空。惕而。作怵惕。成本脫利則之則。當補之。）
成無己曰。其邪熱微而未至於劇者。但發熱讝語。可與大承氣湯以下胃中熱。
趙嗣真曰。弦字當是滑字。弦為陰負之脈。豈有必生之理。惟滑脈為陽。始有生理。玩上條（正珍按指後二百二十四條）脈滑而疾者。小承氣湯主之。脈微澀者。裡虛為難治。益見其誤。
金鑑曰。若病勢微者。但見潮熱讝語不大便之證。而無前神昏等。劇者宜以大承氣湯下之。
錢潢曰。獨語。讝語妄語也。劇者。病之甚也。發。發作之時也。直視。目光直而睛不轉動也。
發秘曰。傷寒下。疑脫若發汗三字。
劉棟曰。讝語者之者。當作也。
正珍曰。此證也。胃中邪實有燥屎者。劇者宜大承氣。微者宜小承氣。劉棟以微者為脈狀。非是。
〔二百二十三〕陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則讝語。小承氣湯主之。若一服讝語止者。更莫復服。（成本。脫止者之者字。當補之。）
張璐曰。多汗讝語。下證急矣。以其人汗出既多。津液外耗。故不宜大下。但當略與小承氣湯和其胃氣。讝語自止。若過服反傷津液也。
正珍曰。此即前條所謂微者。
〔二百二十四〕陽明病。讝語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉失氣者。更服一升。若不轉失氣者。勿更與之。明日又不大便。脈反微澀者。裡虛也。為難治。不可更與承氣湯也。（脈經千金翼。俱無小字。二失字。依成本補之。玉函。作轉矢氣是也。成本脫不轉失氣者之者字。及明日又之又字。當補之。）
小字衍文。當從脈經千金翼刪之。腹中上。脫湯入二字。當從前二百十九條文補之。明日以下十七字。別是一章。承前文發之。明日又三字。當作陽明病。蓋以陽字省文作陽。一訛為日明病。再訛為明日病。又已猶荀子鼫鼠五技。而窮之鼫字。本誤為鼯。傳寫誤為捂耳。（勸學篇）不可更與承氣湯也八字。古註文攙入。亦當刪之。承氣湯不言大小者。要在隨證辨用也。言陽明病。讝語發潮熱。不大便。脈滑而疾者。此為裡實。承氣湯主之。本文雖不及不大便。脈症既已若斯。則其不大便者。可從而知也。因與承氣湯一升。湯入腹中。轉矢氣者。是有燥屎。可更與一升以下之。若其不轉矢氣者。是無燥屎。不可更與之。如是者。宜與柴胡加芒硝湯輩以和之也。陽明病不大便者。其脈當滑疾。今反微澀者。此為裡虛。故為難治也。前舉讝語潮熱。而略不大便。後舉不大便。而略讝語潮熱。本論錯綜之妙若斯。嘗考古今諸注傳。並皆隨文作解。而不知其有錯誤。是其所以愈辨而愈不明也。
〔二百二十五〕陽明病。讝語有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者但硬爾。宜大承氣湯下之。（玉函。反上有而字無宜字。下之。作主之是也。）
反當作煩。因聲近而誤。所謂心中懊憹而煩。胃中有燥屎者可攻。及煩躁發作有時者。此有燥屎。及煩不解。腹滿痛者。此有燥屎。（皆見本篇）皆可以徵矣。凡傷寒讝語。有潮熱者。固應不能食。豈得謂反乎。金匱產後病篇曰。病解能食。七八日更發熱者。此為胃實。大承氣湯主之。可見病之未解。乃不能食。此為其法也。成無己謂。胃熱當消穀引食。殊不知胃熱消穀。（靈樞師傳篇曰。中熱消癉則便寒。寒中之屬則便熱。胃中熱則消穀。令人懸心善飢。）本以內因之病言之。而與傷寒外邪入胃者。毫不關涉。可謂牽強矣。燥屎五六枚者。以腹診言之。此證診其腹。則必有糞塊五六枚應於手也。後藤省所著。傷風約言中所謂若夫里結必有裡熱。硬糞多少。阻住去路。臍下底如著餅。或如杏核雞卵者是也。如是者。宜以大承氣湯下之。若其不煩且能食者。但硬而已。與小承氣湯可也。大承氣湯一句。當在也字下。而在於此者。乃本論屬辭之法也耳。金鑑以為錯置。非也。或問曰。嘗詳和蘭解體之實說。所謂胃府。唯是容受水穀之所。而非燥屎所留也。水穀之作穢物。必在入腸之後也。今謂胃中有燥屎者何也。予曰。凡陽明病。大便不通者。皆由邪之聚胃中也。屎雖則在腸中。使之硬且燥者。實由邪之入胃。且也腸胃原是一府。胃為本。腸為末。固非他物。故舉胃隸腸。概言胃中有燥屎已。譬諸趙穿弒靈公。而書曰趙盾弒其君。蓋盾之出奔也。穿承其風旨而弒之也。（事出左傳宜公二年。）
〔二百二十六〕陽明病。下血讝語者。此為熱入血室。但頭汗出者。刺期門。隨其實而寫之。濈濈然汗出則愈。（玉函脈經。刺字上。有當字。為是。成本。寫作瀉。古字通用也。）
此論婦人陽明病。熱入血室者也。病狀如是。當必自愈。以熱隨血而下也。詳見太陽下篇。若其但頭汗出者。瘀熱在裡。而不得越故也。當刺期門以瀉其鬱熱。則熱得發越。遍身濈然汗出而愈。其不用茵陳蒿湯者。以未及腹滿煩渴小便不利等。自無發黃之勢也。按太陽下篇。婦人中風刺期門者。以胸脅下滿也。此條刺期門者。以瘀熱在裡也。注家皆謂期門肝之募。肝主血。故刺之以瀉血室之熱。果如此說乎。凡熱入血室諸條。何不及刺法乎。成無己謂奪血者無汗。故但頭汗出也。不知傷寒發黃證。其先致頭汗者。亦以為奪血之由乎。王三陽云。此男子亦有之。夫下血讝語者。男子固當有之。雖然所謂血室。即是子宮。男子豈有之乎。方有執金鑑。亦皆以為丈夫之病。不可從矣。再按。金匱以此章。入婦人雜病篇。脈經亦然。
〔二百二十七〕汗出讝語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。（須下之之之字。宋板作者。今依成本。改之。則字依成本及玉函補之。）
風當作實。傳寫之誤也。本篇有之。大便難。身微熱者。此為實也。急下之。宜大承氣湯。辨可下篇亦言。病腹中滿痛者。此為實也。當下之。宜大承氣湯是也。魏荔彤以內經腸風胃風。牽強立論。可謂妄也。下之若早語言必亂八字。錯簡也。當在宜大承氣湯句下始合。言汗出讝語者。此燥屎在胃中為實也。須下之。雖然表證未盡解者。不可下之。過經。謂表解也。邪氣去表入里。是以表虛里實也。惟其表虛里實。故下之則愈。宜大承氣湯。下之若早語言必亂。以表未虛里未實故也。虛實二字。當作邪氣之去來看焉。再按。魏荔彤過經解曰。過經者。去經入府也。不知柴胡條。亦有稱過經者矣。
〔二百二十八〕傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在裡。而反發其汗。津液越出。大便為難。表虛里實。久則讝語。
滿同懣悶也。越猶言發。字典越字注云。又散也。左傳昭四年。風不越而殺。注。越。散也。又爾雅釋言。越。揚也。注謂發揚。周語。汨越九原。注。越。揚也。晉語。使越於諸候。注。發聲聞也。言傷寒四五日。脈沉而喘悶。此為邪氣在裡。以脈沉故也。合次條及後二百三十一條考之。此證宜以白虎湯以解其裡熱。而反發汗。津液發出。則胃中乾燥。大便因為難。難者求而不得之辭。以屎既為硬故也。此為表虛里實。至其久則發讝語。以穢氣犯神明也。宜用大小承氣下之。
〔二百二十九〕三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁而面垢。讝語遺尿。發汗則讝語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎湯主之。（而字。依成本玉函補之。玉函。尿作溺。逆作厥。脈經口字下。有中字。無若字。）
金鑑曰。三陽合病者。太陽之頭痛發熱。陽明之惡熱不眠。少陽之耳聾寒熱等皆具也。
劉楝曰。口不仁者。謂口爽不知五味也。
發秘曰。白虎湯主之五字。當移遺尿句下讀焉。以古人為文法所拘。故綴於條末。（正珍按。宮義方解亦同焉。）
惟忠曰。此以其邪之熾於二陽。（素問陰陽別論云二陽陽明也）不宜發汗。不宜下。故挫其勢於裡者也。
正珍曰。此證雖以三陽命焉。腹滿身重讝語。皆屬陽明內熱之病。故不發汗。不和解。唯用大寒以挫其壯熱也。發汗則讝語下似脫一甚字。當補之。痙濕暍篇云。太陽中暍云云。發汗則惡寒甚。加溫針則發熱甚。數下之則淋甚。以此文勢考之。脫簡明甚。若其發汗則讝語甚者。由津液越出。大便燥結也。如斯者。當議大小承氣湯也。若其下之則額上生汗。（痙濕暍篇曰。濕家下之。額上汗出微喘。小便不利者死。可見下後額上汗出者。果為虛寒危急之證矣。）手足逆冷。或自汗出者。大便未硬。其里未實。而下之頗早故也。如是者。急可救之。宜通脈四逆湯。（厥陰篇曰。大汗若大下利。而厥冷者。四逆湯主之。下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。）按病證曰不仁。寒熱痛癢並不知覺之名。（病源云。搔之如隔衣。不覺知。是名為不仁也。）闢諸不仁人。路視人之患難。恝然無介於心。是以謂之不仁。素問痹論云。皮膚不營。故為不仁。程氏遺書云。醫察以不認痛癢謂之不仁。人以不知覺不認義理為不仁。譬最近是也。正字通以痿痹為不仁。後漢書班超傳注。以不遂為不仁。皆非也。馬蒔素問注云。果核中有仁。惟肉無所知。則若有不能如仁有生意矣。其說迂遠。不可取也。香川太衝行余醫言云。一身皮膚上摸摩之。而自以為非吾身也。猶隔靴搔癢之意。便是人而非人。故曰不仁也。然而考之素問。（出逆調論）不仁且不用。名曰肉苛。苛乃苛政之苛。亦有不仁之意存焉。可見太衝非人之訓。大非古人命名之義也。若其所謂口中不仁者。或口不能言語。或口不覺寒熱痛癢。或口不能辨五味。皆謂之口中不仁。豈唯不知味一事。為然乎。
〔二百三十〕 二陽並病。太陽證罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而讝語者。下之則愈。宜大承氣湯。
成無己曰。本太陽病並於陽明。名曰並病。太陽證罷。是無表證。但發潮熱。是熱並陽明。一身汗出為熱越。今手足漐漐汗出。是熱聚於胃也。必大便難而讝語。經曰手足漐然而汗出者。必大便已硬也。與大承氣湯。以下胃中實熱。（正珍按。手足漐漐汗出者。言至手足之未漐漐然汗出也。詳見二百十八條。成注誤矣。）
程知曰。並病者。一經證多。一經證少。有歸併之勢也。
惟忠曰。此俟其表之已除。而後攻其里者也。
〔二百三十一〕陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒反惡熱身重。若發汗則躁。心憒憒反讝語。若加溫針。必怵惕煩躁。不得眠。若下之則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。（則躁之躁。成本作燥。非。當改之。千金翼。心字下。有中字。憒憒下。有而字。胎字上。有白字。皆當從而補之。玉函千金翼。並無加人參三字。非也。不可從矣。溫針。成本作燒針。）
成無己曰。憒憒者。心亂。
方有執曰。怵惕。恐懼貌。
正珍曰。陽明病。至身重二十七字。乃熱結在裡。而無燥屎之證。與前三陽合病條同焉。宜與白虎湯。以挫其熱。若認其脈之浮以為表未解而發其汗。則津液越出。大便為硬。令人煩躁心亂而反讝語。乃承氣證也。謂之反者。以其發汗不徒無益。反使之增劇也。若加溫針。則致火逆。怵惕煩躁不得眠。所謂太陽傷寒者。加溫針必驚。是也。乃桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯。桂枝甘草龍骨牡蠣湯等證也。若認其腹滿汗出惡熱。以為有燥屎。而下之則胃中空虛。客氣動膈。令人心下痞硬。所以然者。以本無燥屎也。乃甘草瀉心湯證也。心中懊憹以下。不與上文相屬。當別為一條也。心中懊憹上。當補入陽明病三字。蓋脫簡也。若其旨義。則太陽篇中已具。茲不復解云。（胎字說。見後二百三十八條注中）又按。梔子豬苓二證。並非陽明病。而冒以陽明病者。以舌胎口渴。皆為陽明部位證也。
或疑此章。心中懊憹以下。別為一章。似未必是。何也。心中懊憹。舌上胎者。必是下後一證。與上文相接。且下二證。亦必下後變證耳。余曰。否。不然也。何則。此章始不云主方。其誤發汗。亦不云主方。其誤加溫針。亦復不云主方。豈獨於下後。突然列數證。揭數方乎。若夫無有一陽明證。而冒雲陽明。其例不一而足。如陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯。太陰病。脈浮者。可發汗。宜桂枝湯。及少陰病。急下大承氣三條皆爾。
豬苓湯方
豬苓（去皮） 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石（碎各一兩）
上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。內阿膠。烊消。溫服七合。三服。（全書阿膠。作甘膠。非也。成本。內字下。有下字。衍也。）
〔二百三十二〕陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯複利其小便故也。
成無己曰。針經曰。（五癃津液別扁）水穀入於口輸於腸胃。其液別為五矣。天寒衣薄。則為溺。天熱衣厚。則為汗。是汗溺一液也。汗多為津液外泄。胃中乾燥。故不可與豬苓湯利小便也。
正珍曰。此承前條陽明病。用豬苓湯證發之。言陽明病。汗出多而渴者。雖小便不利。不與豬苓汽。蓋汗與小便。同是一液。故汗多者。小便必不利。津液內竭也。非蓄而不利也。此證宜與白虎加人參湯。
〔二百三十三〕脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。
成無己曰。浮為表熱。遲為裡寒。下利清穀者。裡寒甚也。與四逆湯。溫里散寒。
正珍曰。是三陰篇中錯亂之文。表熱裡寒者。明其因之辭。謂外有太陽表熱。內有太陰裡寒。如下利腹脹滿。身體疼痛亦然。大抵表裡俱病者。先治表而後治里。今以下利清穀之急。故先救其里也。
〔二百三十四〕若胃中虛冷。不能食者。飲水則噦。
噦者。後世所謂呃逆也。靈樞雜病篇云。噦以草刺鼻便嚏。嚏而已。無息而疾迎引之立已。大驚之亦可已。是也。先輩諸家。或以為咳逆。或以為乾嘔皆非也。
〔二百三十五〕脈浮發熱。口乾鼻燥。能食者則衄。（千金翼。鼻作舌。是也。）
能食。當作不能食。上二條通計二十七字。（舊二十六字。今補不字。合二十七字。）當在下條梔子豉湯主之句下。合為一章。蓋承上文不能食。觸類長之者已。
〔二百三十六〕陽明病。下之其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。
惟忠曰。誤下多為結胸。如此證則否。乃變為心中懊憹。故云不結胸。
正珍曰。此陽明病下後。大邪已去。而餘熱少伏於內。而不得越者。與梔子豉湯。以解餘熱則愈。若因胃中虛冷不能食者。飲水則呃逆。宜附子理中湯溫之。非梔子豉湯證也。若脈浮發熱。口乾舌燥。不能食者則衄。宜麻黃大青龍輩。亦非梔子豉湯證也。此示與上文不能食者。大有徑庭也。再按。手足溫。乃手足熱。已見前一百二條。
〔二百三十七〕陽明病。發潮熱。大便溏。小便自可。胸脅滿不去者。與小柴胡湯。（可字下。玉函。有而字。與小柴胡湯五字。玉函成本全書。作小柴胡湯主之。非。）
王肯堂曰。陽明為病胃家實也。今便溏而言陽明病者。謂有陽明外證。身熱汗出不惡寒。反惡熱也。
金鑑曰。陽明病。發潮熱。當大便硬。小便數也。今大便溏。小便如常。非陽明入府之潮熱可知矣。況有胸脅滿不去之少陽證乎。故不從陽明治。而從少陽。與小柴胡湯主之也。
錢潢曰。此陽明兼少陽之證也。邪在陽明。而發潮熱。為胃實可下之候矣。而大便反溏。則知邪雖入而胃未實也。小便自可尤知熱邪未深。胸脅滿者邪在少陽之經也。
正珍曰。陽明病有潮熱者。大便當硬。小便當數赤。今反大便溏。小便可者。知其人臟腑有虛寒。而邪未實矣。此與柴胡加芒硝條。證全同而因稍有異。故先與小柴胡。以解少陽餘邪。凡云與者。皆權用之義。與主字不同也。滿。懣也。胸脅滿不去者。是邪猶在少陽。而未全歸於里也。故仍以柴胡。解之於中位也。若與柴胡而不解。當與柴胡加芒硝湯。又曰。此條宜與柴胡加芒硝湯條參考。