夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。

在《伤寒论》厥阴篇里头,有个厥利呕哕,内容都差不多,那么这个呕吐哕下利它是列到杂病里,所以《伤寒论》那个不也是治杂病嘛,怎么能是厥阴病的内容呢,而且论治也很相似,不过这一章他讲的比较详细。

他说呕家有痈脓,就是呕吐啊带脓的话,那里头有痈。不可治呕,所以这个能吐脓啊,就是他里头有痈啊,这个在生理方面啊,他愿意把这脓能排出,排出这个当然得从关口了,他这痈脓在上边,所以总是要由吐而出。那么这个时候,你要是治呕呢,那脓就搁里头了,依法应该要排脓。脓尽自愈,脓要是没有了,痈呢都排出来了,这个呕也自然就好了。

那么这个排脓的药啊,咱们常用的,那么在这个肠痈那一篇里头有排脓散啊、排脓汤,以至于咱们用的大黄牡丹皮汤也都是排脓啊。那专门治那个排脓的药,咱们平时用的桔梗、贝母、生薏仁,这都是排痰、排脓的,咱们讲到痈疮的时候再详细谈。

凡是呕家要见着有痈脓,你就是不可治呕,他这个呕啊正打算要排脓,那你就帮着这个机体排脓就好了,用药也应该这样了。脓排尽了,呕自愈。这一条跟《伤寒论》是一样的。

先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。

这个呕吐啊,伤人胃液。先呕,那么呕完了,他渴,这是胃液已经伤,胃中干,他就渴。那么胃中干、渴呢,可见这个水吐完了,那么这个呕也是要欲解。这是说饮家这种呕啊,是先胃有饮,他就呕,那个呕之后,饮去了,胃中干,他就渴,渴的时候,呕就要止,所以此为欲解。

先渴却呕者,为水停心下,那么开始他渴,渴就想喝水了,那水一喝到相当程度,胃里头他积水了,那么他就要呕,这是先渴而后呕者。这个道理啊,就是胃消化水的力量差,水停在这个位置了,所以他就要呕,为水停心下,这是水停心下。那么我们一般治呕啊,常用那个降逆去水的办法,也就是能去胃中停水,这也是一种呕的原因了,这呕的原因很多了,后头都有啊。所以他说此属饮家,那么这一类的呕啊,都由于胃停水,就都属于饮家,饮家就是指的痰饮了,咱们头先讲过的。

呕家本渴,凡是有水饮的这种呕,他要是把水吐完了,胃中干,他就要渴,本来是应该要渴的。今反不渴者,那么这他呕完了,他不渴,这就是以心下有支饮故也,此属支饮。这个支饮啊是从下往上,随吐随聚。咱们头先讲过这个支饮了,那么厉害了,这个水饮冲逆于肺,就要咳嗽、喘。这个支饮呐,在这个痰饮中是最重的,也是饮家了,支饮也是饮了,不过支饮是这种重证,它不像一般的这个有水饮,吐完了就渴,它开始也渴一点,渴完了他就不渴了。

咱们讲这个苓甘五味姜辛夏仁汤,你看前头咱们讲这个痰饮里头有,那么就是有支饮的关系。他先吃这个苓甘五味姜辛汤,他说这个药是个热药,吃了应该渴,那么今反不渴者,有支饮也,跟这一段是一样的,所以这个书啊总要前后看一看。一般的水饮啊,他不至于这样,唯有这个支饮是这样,支饮这个饮是重的,也说明胃特别虚。

问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。

这是故做问答,说明这个胃虚寒而呕吐这种情况。他说病人脉数,数要是热啊,那么这个热呢是消谷消食。因为这个胃它喜温不喜寒,胃要是有热呢,咱们讲阳明病,在这个《伤寒论》里头有,中风者,能食,风就是热,说明这个胃热,那么依法应该消谷引食,应该是这样才对啊。

而反吐者,何也,那么现在这个人也脉数,而反吐者这个是什么道理呢?那么他底下就是师曰,他就答复这个问题。以发其汗,令阳微膈气虚,这是由于在表证这个阶段啊,发汗太过,发汗太过,这个表并不解。这个咱们讲桂枝汤里头就有了,发汗应该微似汗出才好,要是大汗淋漓,病必不除,这个就是发汗太过。他这个汗出太过令阳微,阳微这个咱们讲过很多了,这个「脉微,此无阳也」,同样这个阳微的阳就是阳气,就是津液。这由于发汗呐,丧失津液太多,所以这个阳已微。膈气虚,怎么搁个膈气虚呢?因为这个汗的来源它发生于胃的,咱们头先也讲过,这个汗者谷气也,它是由胃消化之后,它变成精气才出而为汗。那么这个汗出太多,丧失这个津液,这个津液丧失的主源还在心下,就是胃这个地方,所以他说膈气虚,膈气虚就是胃气也虚了。

脉乃数,这个不是认为是虚数的数,一开始人体就是有热,这个热是邪热,所以才发汗,这个发汗造成大汗出,因此这个热不除。那么他指的就是上边这个数,这个数啊是客热,不是胃有热。他由于这个发汗太过,这个热没退嘛,脉还是有数。这个数是一个客热,它不是胃热,它不能消谷。

那么胃呢反倒由于汗出的太多而虚,虚极生冷,整个生冷啊。这个胃虚了,客气就趁机入胃,这指的是饮、水饮,水饮性寒嘛,胃中虚,冷凑之,所以他说胃中虚冷故也。那么胃虚有饮他就吐嘛,是这么个道理。底下还有一段详细的解释,挺好。

脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。

这个接着上边说的。这一节是个倒装句法,他先说结果,再说原因。那么医生看到病人不能消谷,按着的脉又数,以为是有宿食而用下法,可是呢病人本来脾胃就虚寒了,这个寒就是刚刚说的胃中虚冷,那么又被误下之后,这个脉由数转弦,表示里头胃更虚了,里头停水加重,所以响应到第一句「脉弦者虚也」。

那么又是被吐又是被下,胃虚的很严重,所以说胃气无余,那么早上吃的东西,胃没办法消化,到了晚上就会吐出来,这种情况叫做胃反。

趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。

趺阳脉是候脾胃的,脉浮但按之底下空,表示虚;涩也是不足之脉,表示津液不足,那么就是说这个脾胃受到损伤,不能进行消化的功能,所以早上吃的食后停在胃里头,没有消化,到了晚上就要吐出来;同样的晚上吃的,隔天早商就要吐出来,像这种情况叫做胃反,就是胃气逆的意思。古人认为胃气以降为顺,事实上也是如此,消化道的食物要是由上而下移动,人不会吐,要是相反,就会吐。

事实上这个脾以现在来看它不是属于消化系统的。这个是古人认为人体都有一个脏配一个腑的,这个胃呐是个腑,它也得有个脏啊,古人就看这个脾挨着胃,所以胃是脾之腑。他这里关于消化上的这个脾啊是关系重要的一个内脏,所以脾伤了,它就不能消化水,不能消化饮食,这叫不磨。朝食暮吐,暮食朝吐啊,是它这个不能够这个消化饮食了,所以早晨吃的,晚上要吐,宿食不化嘛,停食,它不消化,到时候把它吐出来。那么晚上吃的呢,早晨吐,这就是宿谷不化,吃的东西啊它停到胃里头,它不消化。这就是脾胃俱虚的一个问题了,关于这种叫胃反。

脉紧而涩,其病难治,胃反这种的病啊,如果脉紧,紧是邪实、邪盛,像太阳伤寒脉紧,这个紧都是实证。涩呢它是虚了,精血不足嘛。邪盛正虚,这种胃反是不好治了,其病难治。事实上什么病都这样,不只有胃反。

这个胃反搁到现在是什么病呢?咱们在临床上也常遭遇这种病,像胃下垂就是这种病,胃下垂要是厉害点了,他几天要吐一回,他这个吃了东西啊在胃里头,就是现在说的消化不良了,它是胃筋弛纵,所以它下垂,这个胃的这个胃筋啊弛纵往下,也就是它这个运转的这个功能都不够。所以吃的东西呢都停着,停到一个相当程度,他就要吐了。那么这种古人叫做胃反,那么厉害的早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,也有几天吐。如果要是脉太紧,邪太盛而正虚,所以这个难治。那么后边就是治法。

病人欲吐者,不可下之。

这个欲吐并不是真吐了,就是将要吐、想要吐,一吐为快而不得吐,就像我们讲这个瓜蒂散说温温欲吐,复不能吐。那么这种情况千万不要下,他欲吐者,表示这个病就有往上越出之机啊。那么这个治疗呢应该顺势利导嘛,用吐法就好了,千万不要下。

对于这个吐啊,到这个地方,他是在这原则上讲了很多,发作的原因也略略说说,有这个水饮的,有胃虚寒的,也有胃反这一类的,这一类的重一点的呕吐,这个也是脾胃俱虚了。

然后在这个临床治疗上,它提出几个要点。第一个有痈脓不可治呕,那就要排脓,脓尽自愈。那么最后呢,这个吐是要治呕的,假设这个病人欲吐者,那你不可治呕,你啊可以顺其势而吐之。这中医治病这个很重要啊,要顺势利导,就是适应这个生理的机能,古人根据这个辨证,留下的这种规律,这很好。

我们在临床上不管哪一个病,所有的病都是这样,像咱们说表证,这个表证病人就要出汗,你不可下。底下他讲到哕了。

哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。

哕这个证啊就是干呕,不过它是其声连连。干呕就是有声无物谓之干呕。那么这个哕与干呕怎么分别啊?它就是干呕连连不断,不是一声,是连连不断的,古人叫做哕,干哕嘛。

这个哕大概都是虚证多,但是也有实证,这个头一节就是说这个。哕而腹满,这个腹满指的是实满,他拒按。视其前后,知何部不利,利之即愈,那你看看他,前后就是指大小便,是大便不利啊,或者小便不利,都影响到这个哕,不往下通,他就往上逆。

所以这个腹满不是一个虚满,尤其是大便不利这个腹满是要拒按的,那么要是小便不利,这个腹满当然在少腹了。这个他都没说详细,因为这些问题啊在《伤寒》提过了,这个《金匮》是讲在《伤寒》之后,以前这个《伤寒杂病论》在一个书里头,也是先伤寒后杂病,那么这个在伤寒里都讲了,来这里头就是略提,不那么详细说了。

所以注家对于这些都认为这个不是错,就是简略;也有这么说的,其实它是故意的,因为那部分在《伤寒论》里头都讲了。那么其它的这个虚证的哕,他没提,后头这个具体治疗有。底下就讲这个呕、吐具体治疗了。

呕而胸满者,吴茱萸汤主之。

咱们头先讲那个桂枝治气上冲,那个是治气上冲,这个吴茱萸啊治水上冲,水往上冲逆,所以他呕嘛。这个水本来就停在胃里,水往上冲逆,就呕。那么一开始他是上腹满,要是这个水往上冲逆厉害,甚至于胸满,这个就是胸满了,就是呕而胸满。

吴茱萸它治水气上冲,有治呕镇痛的作用,那么加上大量生姜,它更能治呕了。凡是这个胃停水,胃虚的多,所以他搁人参、大枣,就是补胃之虚了。那么这个方剂呢一方面治标,治其水气上冲这个呕,他用吴茱萸、生姜;一方面你胃老虚,还是会停水啊,所以从根本上恢复胃,他用人参、大枣。这个方应用很多,一会等底下咱们讲完再讲。

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

这个水气往上冲啊,吐涎沫这是主要的一个证候。头痛、头晕全是,尤其头晕最多见了,不过这个书上他没有。这个我在临床上通过经验了,很多的头晕是吴茱萸汤证,可是他得恶心,起码他得恶心,就算不吐,也得恶心,一动了他就要吐。

我们讲过很多次了,这个主要就是胃停水,头晕、头眩、头冒,都水气的冲击这个大脑的问题。那么这个吴茱萸汤证啊,治这个水往上冲的最厉害了。所以我们现在在这个临床上的美尼尔氏证很多是吴茱萸汤证,这个临床上你们可以试验。这人啊头晕的厉害,不敢动,一动他就要吐。这个呕,是个要紧的症候,呕是吴茱萸汤的一个主证啊,那么如果再有头晕或者痛,他都可以用吴茱萸汤,吐涎沫这是他证候。

所以这个方剂啊,不但治胃,胃痛它也治啊,吴茱萸汤治胃疼也挺好啊。但是它是个大温性药,这个吴茱萸利于虚寒,不利于实热。我们在临床上考虑这个人有热,尤其是实热,这个吴茱萸可要小心用了。胃虚寒的,无论是头痛、头晕,吐涎沫,以至于胃疼而且有呕的,都可以用,都好使。在临床上这个方子啊很常用了。

呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

呕而肠鸣,表示这个水气啊它不是只在胃,在肠子也有,所以下面腹鸣、肠鸣,上面呕吐,这都是有水饮了,同时他还有心下痞。在这一个在半夏泻心汤里头啊,这心下痞有两层关系,一方面它是胃气虚,心下痞硬,是人参证,它有人参嘛;另一方面,是黄芩、黄连这个心下痞,是泻心汤证。那么这个半夏泻心汤它兼而有之,所以在《伤寒论》里头常说心下痞硬。这个痞硬啊也不是只是人参汤,凡是人参证它一定是心下痞硬的。同时它也存在着这个黄芩、黄连这个心下痞。

那么这个方子不但治呕,它也治下利,黄芩、黄连是治下利的药啊。这苦药之中,唯独黄芩、黄连、黄柏是个燥药,它们是苦燥药,所以能够去水,能够止利。那么这个方剂啊寒热并用,一方面胃虚有饮,它用半夏、干姜去饮了;搁人参、甘草、大枣呢,补胃之虚;另外搁黄芩、黄连,解烦解痞。当然这个病有时候有烦躁啊。

所以我们在临床上看到心下痞、烦躁、呕吐、肠鸣和下利,这个药都治。但是他这个痞呢,不只是泻心汤这个痞,有时候是痞硬,痞硬就是人参证了,痞硬把这个痞包括在里头了。

这个方子也常用的,那么甘草它是三两,我们再多搁呢就是甘草泻心汤,搁四两啊,多可以搁个五、六两,五、六两现在说就是五、六钱了。那么去干姜加生姜就是生姜泻心汤。这个在这个治疗差不多,全治呕而心下痞和下利。这个你们看看《伤寒论》把它对照一下就知道了,这甘草泻心汤前头也讲过,狐惑病中它治这个蚀于喉者,甘草泻心汤主之,它这个甘草加量,就能够治口疮,也挺有意思,你不加量就不行,咱们临床上这个也是常用的办法,但是治这个呕而肠鸣这是一致的。

这个寒热错综,所以用药可以寒热错综来用,一点无误。所以现在的人呢一看到开这个方子,又有黄连、黄芩苦寒的药,又有干姜、半夏这个辛温燥药,他不明白。其实古人这个配伍啊,是因为他这个病就是这样,它是这个寒热错综。上边既有热,那么这个下边的确有寒,这个水气随肠鸣流走,它不就属于虚寒嘛。

干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。

干呕而利者,本来这个黄芩汤啊它治太阳少阳合并这个下利,既有太阳病的这个发热、头疼,也有少阳病的这种口苦、咽干,它是治热利的啊。这个黄芩汤,就是黄芩、甘草、芍药、大枣就这个四味药,叫黄芩汤。

那么这个黄芩汤它治下利,如果黄芩汤再同时有干呕,得加上半夏、生姜,它是这么一个方剂。那么这个干呕而利者,他用黄芩加半夏生姜汤主之。这个方子也是常用的,这个黄芩汤是个去热的解热剂,这个在下利也常用这个方子。

这个芍药是对下利也起作用的,所以古人说它是收敛药,就是从这看出来的。其实它不是个收敛,它是解热,解热治腹痛。腹痛下利有热,可以用黄芩汤。同时它又有呕,可以加半夏、生姜。

诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

诸呕吐,就是凡是呕吐,他里头有水饮,所以谷不得下,它胃里头有水,你吃不下东西去,那你硬吃下去也是吐出来。所以这一类的大概都是胃有停水的关系,他用小半夏汤主之。

小半夏汤就是半夏、生姜两味药了。这两个药都是去水的,治呕。这个半夏下气去水,生姜呢?也是降逆治呕,也去水,同时它有些散寒作用,水性寒嘛。临床上小半夏汤单独用的时候少,我们这个一般临床上啊都搁到旁的方剂里头用,你看上边的黄芩汤加半夏生姜汤里头,也有小半夏汤,我们平时这个用的小柴胡汤里头也有小半夏汤,是吧。

半夏、生姜啊它治呕,这个小半夏汤常常是与旁的方剂合着用的机会多,单独用的机会少。他这个书单独提出来,说治呕的药啊,那么有半夏、生姜这一类的药,这个专治水饮一类的呕,不是水饮的呕没效。

呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之;思水者,猪苓散主之。

这段是治这个饮家的一种呕啊,挺有意思。他说呕吐而病在膈上,凡是呕吐它都是病在上头,都在膈以上,这是水往上走,上膈,水往上冲逆。这水本来在膈下啊,在胃里头的,他要呕就往上,上于膈他才呕吐。

呕吐完了,思水者,解,这头先咱们讲了,呕吐,胃中这个停水都去了,同时胃中干,干就要渴,那么想喝水了,表示这个呕要止了。急与之,那么赶紧给点水喝。为什么?和其胃啊,少少与饮,以和其胃嘛。

思水者,虽然急与之饮,还不解渴,还想水喝,这只给水喝可不行了,只给他喝,水停了他还是要吐的。猪苓散主之,这个好,这是一个根本解决的法子。那么这是这个渴,他要喝多了,就停水,停水还要呕,呕完了,水去了,还要渴,这就是属于恶性循环了,往复不已了,那怎么办呢?所以有一个治法用猪苓散。猪苓散它解渴去水,不让水停下,同时它能解渴,那么不怎么想喝了,他自然就是不至于再吐了。

这个猪苓散也只是举个例子,这后边还要讲,像茯苓泽泻汤也是,全是这一个手段,又解渴,又去水、去饮,使这个呕不复发。猪苓散它是以猪苓为主药的。这个猪苓啊去水药之中,解渴是最突出了,有这个解渴的作用。那么这个方子呢,猪苓、茯苓、白朮全是利尿去水的,而且猪苓解渴,那么里头有点水它去了,不渴了你也不想喝了。

这一个治疗的手段是最妙不过了,一般人想不到这个时候还利尿,其实这是最常用的手段,后头还有啊。这是一个例子,那么我们要知道了,假设遇到这个水饮这种呕吐,那么呢呕吐完了再渴,渴他要喝水,他这往返不好啊,往返复作,那么这时候你得想彻底的治疗,得止渴利水的法子,那么猪苓散它是一个例子,后头它这个茯苓泽泻汤也是,比这个方子更常用了。

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

这个呕啊,咱们头上讲很多了,全是水气往上来,往上来他才呕,所以是病在膈上嘛。这个水往上来,它不往下,小便不应该利,可是他小便反倒利,利就是频数。脉弱,又见厥,这是虚了,这是阴寒的一个证象了。那么身呢反有微热,这都是不好现象,这个身微热啊,正是这个虚阳,就是古人说的这个阴阳绝离之象,这个虚阳啊都往外跑,那么里头是真寒呐,所以脉弱,又见四肢厥冷。

那么可见前头这人呕啊,不是一般的呕了,这个呕,是上呕吐,下溲数,是一个虚脱的样子,不是一般水饮的那个呕,所以他这个证候所现的也不一样。呕而小便复利,这是个虚脱的样子,所以他底下说的难治。

这些证状啊它是起矛盾,要是一般水饮那种呕呢,他小便不应该利,那么要是真正虚寒,也不应该有热,这个有热都是围堵之证。虚寒内盛,那么有点阳气它浮于外,这是最不好了,所以是难治的一个病,也只有用四逆汤,温中救逆这一法。

这个四逆汤啊,它主要是温中,温中就是温胃,这个胃气啊恢复一点,这个人的生命还可以望其生,否则没有其它的办法。这个地方啊,在这个仲景的书说的都相当的好,这不是随便,咱们现在这个见着脉微、肢厥啊,就是用人参、独参汤,这害人透了,这个寒性药一点也不能用,这个人参是微寒呢,你哪能用呀。这个就得温中,恢复这个胃的机能,胃气一败就死了,你恢复一分胃气,就能够保持一分的这个生机。

那么吃这个药后,他这个脉弱、厥,恢复了,那个呕吐,溲数自然就好了。否则是没有其它的法子,所以搁个难治,还搁个四逆汤主之。这个要用普通治呕的套方啊,那非死不可,那前头那小半夏汤这可不行的。

这个四逆汤咱们讲很多了,就是附子、干姜、甘草,它是在甘草干姜汤里头加附子。凡是这个重证啊,这个阴寒重证啊,都是用生附子,生附子有力量。你像这个炮附子啊,治的力量都差了,所以古人都搁生的。现在我们用这个药啊,只能用川附子,生的他不给你,生的认为有毒,不过生的要是多用一点,那要是有毒的。这个情况用一枚这个熟附子没多大用,起码要搁个五钱六钱。它这一枚啊分成三付,那一付很轻了,所以非生附子不可。咱们要是现在用制附子呢,就是一副也得搁个五、六钱,四、五钱的样子。

呕而发热者,小柴胡汤主之。

小柴胡汤是个解热剂,同时是个健胃止呕剂,我们方才说的小半夏汤就在小柴胡汤里头。那么小柴胡汤里头有人参、甘草、大枣,它有很多种健胃药,同时又有半夏、生姜治呕,加上柴胡、黄芩,所以它也是个解热剂。因此呕而发热,是柴胡证剂啊,当然要用柴胡汤。

这个呕在临床上是多种多样的,也有这个半表半里有热,心烦喜呕的这种。这个他绝对有烦、热烦,他是这种的呕。那么四逆汤的那个呕呢,是阴寒内盛,说是咱们说的里阴寒证,就是上吐下泻,不是大便泻,他是小便数溲,这是机能陈衰,那也不是一般的呕。那么也有水饮的呕,头先讲的几个都是的。

胃反呕吐者,大半夏汤主之。

胃反他是要呕吐的,但是他并不是随时呕吐。假设这个胃反呕吐甚者,可以用大半夏汤。这个大半夏汤与小半夏汤就不一样了,它这个不但用半夏下气止呕,同时他是胃虚了,这个胃反主要就是个胃虚,脉浮而涩嘛,浮则为虚,涩则伤脾,他脾胃虚。脾胃虚得用甘药来补脾胃,主要就是补胃了,所以它用人参和蜜。

它这个甘药不用甘草、大枣,它搁个蜜很有道理。这个蜜啊不像甘草、大枣是壅腻,而且他呕,呕不用甘药,是吧?所以不可吃建中汤嘛,那么这个脾胃虚不用甘药也不行,所以用蜜。这个蜜虽然是甘药,但有些个润,它不是往上壅。这个用药啊也是值得我们学习的。

假设是需要用甘药来安中补胃而且他又有呕吐的,配合人参的,你不要配些甘壅的药,像甘草、大枣,饴糖更是不行了,那蜜是可以的。所以他这个就用这个人参、白蜜和半夏,这个胃反主要就是由于这个中虚而呕吐的。

他是这么样的煎法,以水一斗二升,他这白蜜是一升就是现在一茶杯。和蜜扬之二百四十遍,这倒是无所谓,就把它搅和匀就行了,在水里头,把这个蜜和水啊搅和匀。煮药取二升半,温服一升,余分温再服,这也是一煎三付。

他是胃反,如果呕吐挺厉害,而且有胃虚的情形,可以用这个法子,但这个大半夏汤并不是专治胃反的法子,底下还有其它治胃反呕吐的法子。

食已即吐者,大黄甘草汤主之。

临床上也有这个谷道不通,就是大肠不通,那么热壅于上而呕吐的。他不吃不吐,吃完了就吐。他这个是不通于下,谷道不通,大便不通,而且有热,热往上壅,所以吃东西啊,因为这个热往上壅,他吃完了就吐。那么这个用大黄甘草汤主之。

这甘草缓其急迫,这个吐也是很急迫的,吃了就吐嘛,那么大黄呢它是一个通便下热的作用。

胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。

这个也是治胃反的一个常用的方子。这个前头有吐而渴,思水者,猪苓散主之,和这个一样,所以这个前后来看就知道了。这个胃反,到时候他吐,吐完了,他也渴欲饮水,那么你要任着他饮呢,饮到一定的时间他还是要吐,所以这个好不了的。这个跟猪苓散是一样,不过这个比猪苓散厉害,他这个吐的也不像那个那么轻,这个较重,所以这个药也较重。

这个胃反呐,表示他这个胃的消化不良,他里头积有这个液体的东西,你看咱们吃的东西到胃里头,都变成一个粥糜状态了,都是这么一个东西了,他不住下走,在胃里头蓄积到一个相当的程度,他就要吐出来。那么治这个病啊,在西医来讲都是洗胃,把这东西啊洗出来,可是虽然洗出来,但是胃它没有恢复啊,完了他还是要停蓄的,所以古人对治这个的法子啊很有意思,他一方面去水,用茯苓、泽泻这些去水的药,同时呢他也用些健胃的药,像白朮、甘草、生姜都是温中健胃的,甚至有的时候还搁人参。要是这个胃恢复了,他就不会再停水,所以既讲治标又讲治本。

我们也常用茯苓饮这类的方子来治胃反,都挺好的,也就是对那个胃下垂、呕吐,或者现在西医所说的这个胃弛缓、胃扩张啊这种隔些时候就要吐的病,用这个都好。这个茯苓泽泻汤呢它主要治胃反,到他吐之后他渴,这个渴呢,就非得让他不渴,他这个用的药有五苓散的意思,桂枝、白朮、泽泻、茯苓,虽然没有猪苓,但五苓散它本身就治渴,一方面治渴,一方面利尿。等他不渴了,把这个水也去了,他就不再继续停水了,当然就好了。同时这个胃停水就是因为胃不好,他又搁些温中健胃的药,搁白朮、甘草、生姜就是这个意思。

所以这个方子啊也是常用的方子,我们不但治胃反,治一般的胃病,他呕而渴,这个方子也可以用。同时你看这个方子的药物,它也治头晕,有大量的泽泻、茯苓。

吐后,渴欲饮水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧,头痛。

这个错了,你们也能看出来。吐后,渴欲得水而贪饮者,怎么能用文蛤汤呢?文蛤汤是个发汗药,在后边看看这方子,文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣,所以错了。前头那个消渴篇,它说这个渴而贪饮者,应该是文蛤散。这个《伤寒论》的五苓散条有这么一条,它说个病发于阳,本来应该汗出,而以水潠之,若灌之,拿水喷啊,拿水浇啊。那么使这个热被劫不得去,弥更益烦,更烦得厉害了,因为他这个表不解嘛,这个热被这个冷水所劫而不得出,不得出汗就是了。肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,文蛤散主之,它说用个文蛤散,事实上应该用文蛤汤,因为他表不解。

所以他是把这两段弄颠倒了,不知是抄写错误啊,还是怎么的,总之这搞错了,肯定是错了。因为吐之后,渴欲得水而贪饮者,你再用发汗就没有道理了,所以应该是用文蛤散主之。文蛤汤这个药啊,它兼主微风,它兼主有表证的,脉紧而头痛。这是说这个方剂的作用,能解表,也能治头痛,而且脉紧,但是不得汗。这些内容正是五苓散那节,你们看一看,对照对照,就知道它这个是错了。

它说吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤散主之,文蛤散就文蛤一味药,它是止渴,止渴后,他不再渴了,他吐也可以好的。跟我们利尿是一样,假设他里头渴,贪饮得利害,用利尿解渴的法子不行,就有用文蛤散的必要。

所以这里的文蛤汤是错的,文蛤汤这方子跟大青龙汤差不多,但是麻黄没用那么重,石膏也不那么重。它就是去了桂枝,加了文蛤,它这跟大青龙汤就差这么一点。大青龙汤有桂枝,没有文蛤。那么这个搁些文蛤,当然是能够止渴了,但是主要还是发汗,底下这个煎法也看出来了,右七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。所以这是个发汗药,如果这人已经胃中燥,吐完了渴而且贪饮,你再发汗,再夺水,这就是明显错了。

但是有些注家乱改,像《医宗金鉴》就是这么给改的,他说吐后渴欲得水,贪饮者,脉紧,头痛,文蛤汤主之,他这么给改了,其实后头这些个文字就是说文蛤汤这个方剂的作用。《医宗金鉴》这么给解释的,我认为是有问题的,咱们说说作为参考,你们回去看看这两段,你们把这个《伤寒论》五苓散那一节看一看。

干呕,吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。

干呕,吐逆,吐涎沫是什么意思啊?是干呕,或吐逆,或吐涎沫,不是干呕而吐逆,或者吐涎沫。这都说明胃里头有停饮,用半夏干姜散主之。半夏干姜散比小半夏汤啊温中力量强,所以他这个胃寒停饮比较重一点,就是小半夏汤中生姜换成干姜,这也是胃有停饮的一种治疗。与那个小半夏汤差不多,干姜、生姜所差的是干姜性比较弱而温,也就是说小半夏汤证,如果这个胃偏于寒一点,这种偏于寒饮,可以用半夏干姜散。

半夏干姜散他也表现吐涎沫,这个吐涎沫与吴茱萸汤类似,但是这个没有脑袋疼,没有头晕。这吐涎沫也说明胃寒有饮,理中汤吐涎沫、吴茱萸汤吐涎沫,这都是胃虚寒,所以用干姜也是这个道理,他胃里头啊不但有饮而且寒。但是这几个药有分别了,我们说理中汤有人参,他不但寒还有虚,所以吐涎沫,同时有心下痞鞕。吴茱萸汤也吐涎沫,但又影响脑袋,有头痛、头晕。所以单就一个症候相似,但整个症候就不是了,因此我们辨证啊不能抓住片面的一点,要整个的看。

病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。

这个彻心中就是全心中,就是整个的心里头啊。愦愦然无奈,就是闷,烦闷,简直无可奈何,烦闷而乱。这个愦愦本来是心烦乱,所以他这个似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,事实上也不喘,也不呕,也不哕,可是心里头难受啊,他这个胸总是逆满烦乱,恶心的厉害,总而言之是恶心的厉害。

他搁个似喘不喘,的确是不是喘;似呕不是呕,也的确不是呕,可是也就像要呕这个样子;似哕不哕,也不是哕,那是什么样子呢,底下这一句话解释了,彻心中愦愦然无奈者,折腾得厉害,就是烦心呐,逆满,愦乱,简直是无可奈何。用生姜半夏汤主之。

所以生姜这个药啊在这看出它的作用了,生姜、半夏这两个药很相似,生姜这个药啊,它有健胃作用,小半夏汤它是半夏为主药的,生姜半夏汤是以生姜为主药,所以这个生姜它用生姜汁一升,这很多了,古人一升就是现在服药的那个一碗。所以你看看他把这个药味的一变化,就起到了不同的作用。因此这个用药啊,如果不看古人得出这个结论,你是没法掌握的。同样是这两味药,他用大量生姜,又能治这种情况,否则只能治呕,治胃中停水而呕啊。

那么这个呢,他跟呕又不一样了,似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,不好来形容,古人也形容不出来,所以他才这么写,主要就是这个心中烦闷,简直说不出来的那种难受,整个心都那样子,所以他用生姜半夏汤。这个地方我们要注意,要是这个人胃特别不舒服,就是咱们这个恶心的厉害,生姜非多搁不可,你看咱们后世那个都搁生姜三片,这个不行,真正要多搁,你就得多搁。所以咱们遇到这个人恶心的难受,那你生姜就得多搁;呕吐得厉害,半夏多搁。

干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。

干呕,或者是哕,哕者就是干呕频繁,连连不断,以至于手足厥。这个气往上逆啊,也阻碍这个气机,也就造成手足厥冷,就是胃气不行了啊,也影响手足厥冷。因为是这个情形,所以不搁半夏,它搁橘皮行气,气一畅,这个厥逆也就好了,哕也就好了。

所以橘皮这个药啊,也是一个下气的药,要不它怎能治咳嗽呢,同时呢它也健胃进食,临床食欲不振,加橘皮就好使了。咱们现在常用这个陈皮,古人叫橘皮,配合生姜。生姜这个药啊,不但它能够治呕,也治那个逆气,它也降逆,降胃降逆,同时它去饮去水。橘皮它是行气,也下气,行气也降逆,所以这两个药配合来,它偏于行气,偏于下气。所以干呕哕,影响到手足厥者,橘皮汤主之。这个很好使,真要是由于气逆而使手足厥逆者,这个药吃了就好。

你看底下它这个煎煮法就有,右二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽即愈,这个药吃下就好。

哕逆者,橘皮竹茹汤主之。

这个厉害,这个你看这个橘皮用多少啊?用二斤啊,这个份量以现在来说可大了,就是三付药的量也相当重了。这个哕逆是相当重了,在这个《三医方》上,他说这个哕逆啊,连连致可惊人,干呕不断就是哕啊,不断那个惊人的很,所以他搁个哕逆者,就是频繁不去,那么这橘皮得大量使用。所以橘皮对这个哕逆,看起来是有相当疗效的一个药。

另外他加竹茹,竹茹也下气,咱们治咳嗽也用啊,它也健胃,这种哕都由于胃虚气逆,这个胃本来是来纳气啊,它应该往下走,可是它往上,就是胃虚,而且它不纳。所以一方面用行气下气的药,同时也用健胃的药,他用人参、甘草、大枣这些温性的药,用橘皮、竹茹、生姜来降逆治哕。右六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。

上头我提出的这些不同的看法,你们回头看一看,你像文蛤汤和文蛤散的关系,就是五苓散那条你们也对一对。另外所讲的橘皮、半夏的作用也要注意,这个橘皮它有健胃作用,咱们这个胃不好,食欲不振,用这个橘皮为较好。同时这个哕,古人都认为是虚啊,那么胃虚,它可以用二斤橘皮,可见橘皮没害处,但是后世可不是这样看,后世认为橘皮破气,都不敢大量的用。

临床真正遇到这个心下逆满,打嗝啊,但是不是旋覆代赭石汤证,大概都是橘皮汤证。那么这个橘皮我都多用,你要用个三钱、五钱不起作用,我常用一两,也就是30克,有的人看的就奇怪了,其实一点也不奇怪,你要这样用啊,病人马上他就舒服。所以这个橘皮它不是破气,哪是破气啊,遇这个胃虚哕逆,不食,你破气还行啊?它不是破气,后世把这个东西都说错了,有些地方啊咱们要注意,根据这个书好好看一看,今天就讲到这吧。

夫六腑气绝于外者,手足寒,上气,脚缩;五脏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。

这个六腑为阳嘛,行阳于外。假设六腑气绝于外者,就是无以温其表了,所以手足寒而脚缩,这个脚缩就是《伤寒论》所说的那个蜷卧那个意思,就是冷的厉害。那这个阳上虚,阴寒从下往上攻,所以同时他也上气,这个上气说的不是喘,这个上气啊就是呕、哕的这个情形,就是气逆,凡是这个阳虚都是在上边,那么这个寒呢就从下边往上来逆迫,所以他就上气。手足寒、脚缩是连在一起的,就是手足逆冷,蜷卧,弯着腿,这是冷的厉害。同时呢,由于寒气从下面往上攻,所以他上气呕逆。

这个五脏是藏精于内,那么如果五脏气绝于内的话,那么就无以守津液了,无以守阴液了,所以他利不禁。如果这个利更甚的话,当然影响到形衰啊,以至于手足不仁。这一段主要是在下利啊,差不多是一个总纲。

那么古人他是这么一个看法,认为这个六腑啊,行阳于体表,所以六腑气绝了就无以温体表了,所以手足寒而脚缩,寒气上逆,同时还上气、呕、哕这个情况发作的。五脏是藏精的嘛,藏阴于内,如果五脏气绝呢,就不足以养阴液了,所以他是利不禁,阴液就不守了,就失去守了,厉害就手足不仁。这是说下利啊与脏气是有关的,这是古人一种看法,大家作为参考。

下利,脉沉弦者,下重;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。

下利,脉沉弦,沉为在里,弦为里急啊,就是里急后重啊。这个腹里拘急啊,这个脉也弦,说明这个下利啊,有里急后重,是热利,所以他说下重,下重就是里急后重的一个简称。

脉大者,为未止,这个痢疾,这整个说的是痢疾了,就是热利了。脉大则邪盛,热邪盛,所以这个痢疾啊,这个下利啊,不是要休止的状态,还继续往前进展的。

脉微弱数者,为欲自止,脉数本来是有热,那么这个热利且脉数,看不出欲自止的样子了。微弱数者,虽然数,但是脉现微弱,这个微弱呢是邪衰的一个征候,表示这个痢疾啊很快就要治愈了。

真正的热利啊,这个脉越大越滑越数越坏。微弱,因为这个下利伤人最厉害,平常不是有这么一句话「好汉架不住三泡稀」嘛,这个下利虚人,这个脉应该弱细,不应该太过。所以这个微弱呢,说明这个人是弱了,但是邪也衰了,虽然数还发热,这个利不要紧,为欲自止。虽发热不死,虽然脉数还发热,但是从这个脉数与微弱一同出现,这个邪气已经衰了,这个发热的时间不会久的,所以他不至于死。

所以这个下利啊要是脉滑数,它热不止,这是一个痢疾,这个发热不止他这是一个最危险了。古人说,七横利,发热不止者死,疼痛不止者死,不能够吃东西的死。但是虽发热,要是脉微弱,那么这种热啊,很快就可以止的,虽然现在还发热,脉还数,这个不会持久,不要紧,所以说他这个肯定是利为欲自止。这个脉这个都很好,这个临床都挺有用的。

下利,手足厥冷,无脉者,灸之;不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。

这是一段是说阴寒下利啊。下利,手足厥冷,以至于无脉,这是一种虚脱的样子,无脉是这个心脏衰绝的样子。那么这时候啊,这个病可以好,也可以坏,得赶紧灸之。如果胃复,手足温则可以好的。要是不温,脉也不还,表示胃气已败了,而再微喘,反微喘就是气脱于上,非死不可了。那么这一段与上边热利是个对待的,所以下利这个病啊有阴有阳,有虚有实,这个是虚寒下利。

底下这句话啊,「少阴负趺阳者,为顺也」是衍文,加这么一句没有什么大意思,不过这个解释是好解释。这个趺阳是胃脉啊,这个少阴是肾脉,古人认为这个土不能制水,水泛滥成灾才下利不止。如果趺阳胜了少阴,那么这在这个利证是个顺候,这个指的阴寒下利说的。

但是这一句搁这没什么大意思,《伤寒论》也有这么一句,你看这个整篇呐,没与这一段地方发生什么关系。而且现在咱们这个诊病也不像古人的遍诊法,这个遍诊法见内经,那咱们这个诊寸口是难经的诊法,现在咱们都是诊寸口啊。有时候书里头提起来少阴啊、趺阳啊,都是说明这个病的道理,所以这一段我认为是衍文,就是多的,没大意思,与前后都不相符,你看看下边就知道了。

下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。

「下利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,宜服四逆辈」,咱们讲这个太阴篇里头讲过了。所以这个下利啊,我们首先要看这个人渴不渴,就是口舌干不干。如果渴,这是热;那不渴呢,这个就是寒,就是太阴病的下利。

这个段呢,他渴,所以这是个热利,虽然是个热利,但是微热而脉弱,他这个热不厉害,只有微热,而这个脉也弱,说明邪已衰,这个热没大问题的。今自愈,所以这个下利啊,快好了,这都是指热利说的。

临床上要是热利,见脉微弱,这都是好现象,那么虽然他渴,而且有热,但是反映的是这个脉证啊,都是一个邪气已衰的一个反应,所以这就要好了。

下利,脉数,有微热,汗出,今自愈;设脉紧,为未解。

下利,脉数,和那个下利而渴是一样的,脉数说明是热,渴也说明是热了,那么「下利,脉数」说明他是有热邪,是热利呢。但是身有微热而汗出,说明表和啊,这个病已经由表解了,今自愈,所以他虽然现在这个脉数,看这个病的情形是由外解了,就是热越于外了,所以身微热汗出。如果是身大热、汗出,那是阳明病的症候了,那个热还是挺厉害的。「微热,汗出」,身上微热而致这汗出,这是好的现象,表示这个病由外解了,所以肯定这个下利是要好了。

假设下利脉数,而且还紧,这个紧是实啊,既有热邪,又有实,这为未解,那这个痢疾就往前进展了。

下利,脉数而渴者,今自愈;设不瘥,必清脓血,以有热故也。

下利,脉又数又渴,说明里头有热,那么这个怎么说今自愈呢?这一段呐这个意思,与上面说的意思说明不一样了。这个说明这个人呢平时不戒慎饮食,内里头有宿食、有热,那么常常的微下利,这个热随着这个下利而解,这也常有的。

所以这一段「下利,脉数而渴者」,这是一个平时不戒慎饮食,里头蕴热,造成下利,这个下利不是痢疾,这个他一下利、腹泻,将腹腔这个积热啊排出,之后有好的,这个是常见的这个病。设不瘥,他这个腹泻假设不好,那要变痢疾,必圊脓血啊,那么所以然呢,他这个热不去,没有因为下利而去的缘故,还是有热。

这个病在临床很常见,先腹泻,后变痢疾。那么有的人呐,腹泻好了,他没有变痢疾,这就是「下利,脉数而渴者,今自愈」,这是指热利,阴寒下利没有这个事。那么这个热啊由下利而解了,所以他这一段的解释大家要注意,他与上面那个不一样。假设他要是不解,正因为他有热,一定要变痢疾的,必清脓血,他是这么一段。

这个病在临床是常常看见的,有的时候啊是先腹泻,过两天变成痢疾了,他说我先是腹泻,大夫没有给我治好,我吃了几付药反倒痢疾了,其实不是这个事,他是这个里头的热挺厉害的,不能够因为下利就解除的,他一定要清脓血。

下利,脉反弦,发热身汗者,自愈。

这也是一段,这下利啊我们前头讲了,脉不应该热才对了,而反弦,弦脉与紧脉它一样,是个实脉,那么看起来脉反弦说明这个痢疾不像好的样子,但是这个证候呢,发热身汗者,这个同上面一样,有从表解之的机会,那么出现身汗发热,这个脉弦呢马上就能下去,所以这是一个自愈的表现。

这个临床也很多见的,无论是脉紧、脉弦,这个下利都比较重,这一般都是发烧没有汗。假设这身上有微热,再自汗出,这大概都要好了,这是表和了,他就由表解了。所以咱们治痢疾,开始没有汗,那么有的时候呢得用发汗剂,用葛根汤,就是这个道理。但是没有表证,你就不要用解表药了。

下利气者,当利其小便。

下利气,是什么意思呢?一方面下利,同时出空气,下利并气一同排出,这个很常见的。他大便并不太多,但劈里啪啦很响呢,下的尽是气。那么这一类的病啊,大概都是水谷不别的时候多,这个都是水泻。当利其小便,就可以好的。那么后面也有不利小便的,真正有点虚寒了,可以吃收敛、温中药。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。

寸以候外了,这是寸关尺的寸。寸脉反浮数,说明这个下利啊正在进展呢,这个是外邪挺盛,所以脉浮数。但是尺中自涩,尺以候里,关前以候表,关后以候里。但是看那个尺中自涩,里头血虚了,邪高热于外,而血虚于内,这种下利啊一定清脓血,血分有所丧失了,这样的一个高热,一定是脓血便,脓血痢疾的这种症候,脉证就这个样子。

这个热利如果脉又浮又数,而尺中又特别的虚涩,那么阴分有伤,热挺高的,这肯定是一个便脓血的一种痢疾。

下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。

下利,如果他清谷,这个清谷就是便谷,古人这个如厕叫做清,清是个动词,就是大便。所便的是什么呢?完谷不化叫清谷。那么这说明胃不但有寒而且虚,他不能消谷,就是胃不能消化水谷,所以下来的东西都完谷不化,这说明是虚寒呐。那么虽然有表证,也不可攻表,如果攻表,汗出,使胃里头的津液更伤,那么胃虚了,下焦的水饮就往上冲逆造成胀满。

这个在《伤寒论》中咱们也说过了,里头有虚寒证的时候,你得先温里,如果再有表证,才能攻表,这是一个定法。

下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解。病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。

下利脉沉而迟,这是里寒哪,脉沉迟的这种下利,都是里寒。其人面少赤,脸有点热象,就是面发红,身反而有微热。下利清谷者,这是针对脉来讲,他本来是脉沉而迟的下利,这是里虚寒的一种下利,但是这个人呢「面色赤,身有微热」,这就是所谓浮郁在表了。浮郁在表这句话是什么意思呢?就是要从表解,就是有表证,想从表解但达不到发汗的样子,所以面红、身上又微热,但是没有汗,古人管这个叫浮郁在表,就是要解表,可解不了。

这个就是阴寒下利,反而阳气浮郁在表,说明这个病啊,有欲自表解的机会。那么他这个表解,与上头是一样,这么一个虚寒的下利要是表解,一定要发生瞑眩的,底下这句话就说明他这个病治愈的时候发生的瞑眩状态。

必郁冒,汗出而解,病人必微厥,这几句话就是他要自表解的时候,发生的情形,郁冒就是昏冒,咱们现在的话说呢就是近似休克,当时人事不知,出一身汗,这病可就好了。那么这个人呢,本来他四肢不冷,这时候他四肢微厥。四肢微厥,郁冒汗出,这都是一个瞑眩状态。

所以这个病要是久病、虚病,无论是自愈,或是吃药中病而好病,常常发生这种瞑眩状态。这个瞑眩状态挺吓人,你看当时这个人,昏冒、不认识人、只管出汗,看着挺危险的,手脚也凉了,这不吓人嘛,可一会儿都好了,他这个瞑眩过去了,整个病就完全好了。所以然者,其面戴阳,下虚故也,为什么他有这些症候的反应呢?就由于他「其面戴阳」,其面戴阳说明这个病有欲从表解之机会,他准要自己出汗而解,可是人要是不虚,是不会有这种情况的,所以说下虚故也。他有下利清谷的虚证,那么这个要是自愈啊,他非发生瞑眩状态不可,就是郁冒汗出,其人微厥。

这个地方都挺好的,这在临床上也是容易遭遇的,不管这个病人是自个儿有这种反应,还是我们给他吃药,体虚的病人都容易有这种反应,那么就得告诉病家了,有这个反应不要害怕,这个病要是折腾就不会好,要是不折腾马上可以好了。这个瞑眩的状态也是各种各样的,这个在伤寒论讲得多。

下利后,脉绝,手足厥冷,晬频率还,手足温者生,脉不还者死。

下利后,就是下利已经止了,可是没有脉,所以说是脉绝。手足也厥冷,看这个样子就是有虚脱的样子了,那么这个要好好观察了。晬时,就是骤时了,如果脉还,手足温,这说明胃气恢复了,那么这个人没有问题。

他就是由于泄利太甚,人太虚了,虽然下利止,可是他的胃气没有恢复,所以发生脉绝、手足厥冷这种情况,那么他如果胃气恢复,人就没问题了。如果脉不还者,那是胃气已衰了,胃气已败了,那就始终也不会还了,那就非死不可。

所以这节这个下利,这都是阴寒下利,咱们讲的少阴病篇,那里很多,那么霍乱病篇里也有。这人由于下利啊,精气丧失太厉害了,那么下利止了,如果丧失精气,但是胃气没败,他能恢复的,虽然出现脉绝,就是没有脉了,可是胃气没败,那么他可以恢复。但是也有那个下利止,根本不是那个病好了,他是无可排泄了,身上的津液脱尽了,那么这个止,根本是病就没好,那纯粹是个虚脱的样子,那非死不可,那他不会恢复的。所以在临床上这种情形也是有的。

下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表直桂枝汤。

这一段也见于《伤寒论》。下利腹胀满,腹胀满是太阴病的表现。下利,腹不应胀满,因为下利这是一个有所损的情形嘛,反而胀满,说明是虚。那么这个虚,已经出现腹胀满了,当然还有旁的症候了,腹满而吐,食不下,自利益甚,这是太阴病。他这个胀满是虚胀、虚满,同时他也不能吃东西,那么这种的下利,虽然身体疼痛,身体疼痛是表证了,也不要先救表,应该先温其里,后攻其表,这是定法了。

本来他是表里并病,既有表证又有里证,如果里证是虚寒,得先用温补的这种措施的话,那你不要先攻表,要舍表先救其里。如果表里并病,里是实证需攻,比如像太阳阳明并病,那是先解表后攻里,这都是定法。

虚,你得先救,你不救,你一攻表,里就更虚了。所以这一段,他是《伤寒论》拿出来的,这下利腹胀满是一个例子了。如果下利清谷,那么身体疼痛,也是先救里,下利清谷这就是里虚寒的一种下利,跟这个腹胀满是一样的,也是个例子,那么温里呢只有四逆汤了。

那么攻表宜桂枝汤。为什么?他这个下利啊,那么只是身疼痛,这个表证并不是实证那个样子,他由于先下利,里头那么虚,这个时候没有用麻黄剂发汗的这种情况,下利是津液有所损失,所以这个桂枝汤的应用,总是以津液有所损失为先决条件,所以无论他是发汗后表不解,还是下之后表不解,那么这个时候只能用桂枝汤,不能用麻黄汤。

但是表里合病同时发生的,既下利又有表证,这个时候你看脉的情形,脉实者可以发汗,所以用葛根汤,不过得是合病,并病不行。并病他是先有表证,过了一个阶段了之后,传里而发生里病,这里讲得都是传里之后。那么在表证的期间,后来又传里而为下利腹胀满,这是一种虚证,这里没有再用葛根汤的机会,就是没汗也不能用,这我们要注意。这个合病不是这样,它是同时发作的,一点没虚,而且他脉也硬实,所以在太阴病有这么一段「太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤」,其实不是真正的太阴病,也就是表里并病,但是他脉浮,脉浮而没有力量,像脉浮缓这种脉浮,不是脉浮紧,那也是要用桂枝汤,也不能用葛根汤。这个地方啊,在临床上要注意。

所以下利有表证,这是在合病这个阶段,同时发作,非先解表不可,但是解表呢,方剂有几种了,有葛根汤、桂枝汤,还有白通汤。白通汤就是人有少阴病的外观,有「脉微细,但欲寐」的这种情况,么这个也得解表。解表呢,用普通的药不行,得用亢奋药,所以他用葱白配合干姜、附子了。所以应该还要看看《伤寒论》,这个下利是一大篇,有热利、虚寒利反复的这么叙述,这与我们学治下利还是有用的。

下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。

这一段好得很。这个心下坚啊,这是一个实证,这个准拒按的。其脉平,这个下利的这个脉,一般说呢,他要没有心下坚,出现脉平,问题不大,如果心下坚而脉平,肯定是实。

那么为什么急下呢,这与吴又可的《瘟疫论》是一样的。一般来说,因为这个下利的关系,里头不能再结实了,可是他胃这个地方坚,表示他结实了,说明这个病了不起啊,一方面下利,一方面结,结者自结,下者自下,一方面泻肚,一方面他胃里头凝固起来了,结实了,就是胃家实这种反应来了。这说明这个病来得相当猛啊,这要不加以急治,危险得很。

所以这个病最容易给人耽误。他不只是心下坚,也疼,拿手按他,拒按。这个要注意,有一种痢疾就是这样。这个我遇到过,就一个老太太得了这个病,这个病还不是新得的病,我给她治的时候,已经痢疾一个多月了,我看她那样子,不行了,她脉偏迟,但是舌苔重,干得不得了,我摸摸她的胃口,身上都僵硬了,而且她叫唤,她拒按,她就是心下坚。后来我说得了,干脆吃大承气汤,我跟她孩子说这药虽然是猛药,但你给她少量服,频服,你观察啊,自己的妈妈,你一宿没睡觉也没关系,一会给她吃点,一会一会给她吃点。就这么一个药她吃也不泻,全剂吃完了才泻,泻什么?竟是干大便。我第二天去,她弄了个木桶,就听到亢亢响,就那样了。

所以这个痢疾厉害,应该急下之,宜大承气汤,没有什么可以疑虑的,这是一种。其脉平,心下坚,坚且痛啊,急下之,宜大承气汤。这下利不应该结实,可这个厉害,边下边结,吴又可说是瘟疫,一方面下一方面结。他这样怎么着的,津液很快丧失,而且结实厉害,如果津液丧失到家了,人虚下来了,那结实就没办法治了,大承气汤已经不能用,那就坏了。所以病实人虚,下之得死,不下更得死,那非得把人耽误了,所以非得急下。

下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。

在《伤寒论》里也有这么一段。脉迟,本来是个不急的脉,是胃虚胃寒,但脉迟与滑同时见,这个迟说明正是实,而且实到相当程度,阻脉气滞,所以这个脉不流畅,不那么快而且滑,这是有里实,不可轻视。这个利啊不是要止的样子,得急下之,宜大承气汤。

下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

这一段与上面那段就差一个迟,脉也滑。下利,脉不应该滑,反滑者是里头实。当有所去,下乃愈,这一攻就好,宜大承气汤。为什么不说急下呢,他脉就只是滑,还没到迟的程度,上面那个迟说明证有欲虚的表现,那你再给延误,就不行了。那个迟滑比这个厉害,它里头的那个实啊,已经阻脉气滞了,所以脉也不那么流畅了,这得急下。底下这个虽然滑但是没有那种情况,也得下,但不是那么急。

所以张仲景这个辨证啊极有分寸的,旁人在这里头搞搁那东西都不行,你看头一章那个脏腑经络先后病,与他的文章就不一样,就是论脉论证也不一样,所以一看就知道不是张仲景的,所以这个书啊经过王叔和收集、整理,大概后来又散失了,它不像伤寒论那么完整。这个后人附的东西也不少。

下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

这个说休息痢的了。下利本来已经好了,那么到某年某月某时,他又复发了,这就是病毒没尽的关系,那非攻不可。这种事情啊也是常见的,你看咱们在临床上,遇到痢疾,一般都喜欢用乌梅这个东西,常常一开始就用这种收敛药,痢疾好了,但是不久又反复了,这说明也是休息痢的一种。尤其这个热痢一开始就用收敛这种方法的,没有复发的,我观察很少,那都是该攻不攻,把病毒遗留到里头了,那早晚也是祸。他就是痢疾不再发,也能为其它的祸患。

这个就是他说下利已差,认为是有寒虚啊,有自己没治的,他也就是还好了,再有自己吃些烧鸡蛋啊,这都是一种补法,当时看起来也好了,但是不久就复发了。复发之后,你要不泻,一半时他也不好的,这也依法当下,宜大承气汤。这个大承气汤,我们也不必太迷信,不必非大承气汤不可,我们要看情形了。如果恶心、胸下满,那大柴胡汤就行。要是没有柴胡证,调胃承气汤啊这也是常用的药,也有大黄、芒硝,但是没有厚朴、枳实,他不那么大胀大满。如果胀满得厉害,大承气汤是非用不可的。不那么胀满,用调胃承气汤就行。我们不一定非得用大承气汤不可,但真正大实大满还得用的。

这个书啊,他的证候总是不全,因为在《伤寒论》里头都有,所以他在这里就随便那么一说。就算是休息痢,当下,也是用大承气汤。大承气汤证当然是大承气汤,没有大承气汤证,下之也是可以的,这是随证而施了。大承气汤方在痉病里头,咱们已经讲了。

下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

凡是谵语都是胃不和、有燥屎,没有其它的问题。这里用小承气汤,说明胃不和发谵语,这个有燥屎,一般是用小承气汤,没有大的潮热,也没有其它非得用芒硝不可的症候,就用小承气汤微和其胃,也能治谵语嘛。

小承气汤比大承气汤差不少啊,虽然有厚朴、枳实、大黄,但是没有芒硝。这大黄没有芒硝,它解热力量差,因为小承气汤它没有潮热。假若热得厉害,你还要搁芒硝,没那么胀就搁调胃承气汤,厚朴、枳实去掉。如果又胀又有热,实得都厉害,可以用大承气汤,只胀而没有那么大的热,可以用小承气汤。

下利便脓血者,桃花汤主之。

这个也见于《伤寒论》少阴篇。下利便脓血者,桃花汤主之,这是有问题的,他这个说明的意思啊,就是久便脓血,这种下利不止的话,那么确实也变成阴虚证候了,可以用桃花汤,不然的话不要用它。便脓血这种下利,十有八九都是实证,用桃花汤的机会相当的少。那么他病得相当久了,的确是有滑脱的样子,那么你看吧,他这人绝没有热象了,这时候有用桃花汤的机会。桃花汤还是好药的,但是我们一般遇到痢疾,不要就用它,这个不好的,这个把病邪关到里头了,会出毛病的。

它这个药里有赤石脂一斤,一半把它挫了,当饮片就是煎,一半呢,筛成细末,单独搁,它另服的。干姜一两,粳米一升。赤石脂这一个药,主要是收敛,那么稍稍加点干姜这个温药,所以非虚寒滑脱的这种便脓血的痢疾不能用。那么这三味,以水七升,煮米令熟,米熟了汤成就是这个意思,然后去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,所以单独预备一半筛末,它是一斤啊,用半斤煎,那半斤留着这么单吃的,一回吃方寸匕,拿着现在说,就是不到 3 克。日三服,若一服愈,余勿服。所以这个药收敛止泻的力量相当大。

热痢下重者,白头翁汤主之。

这个热利下重是个实证,里头有所实,所以以利去除,那么这个跟上面的桃花汤不同,它是实证,临床上也常见便脓血,那么用白头翁汤去湿清热,所以热利的脓血便白头翁汤它好嘛。

但是这个下重,就是里急后重了,这个只是用白头翁汤效果没那么好,通过临床验证,还是加大黄好使,就白头翁汤加上六克的大黄,这里白头翁二两是错了,白头翁应该搁三两。不愈,更服,这个药一点也不像那个桃花汤,多服是没有问题的。那么真正有里急后重要加大黄好;要是血便呢,要加阿胶。

咱们遇到痢疾有的是,尤其这一种痢,就是有一型痢疾,它下的东西就是血汤子,这种痢疾啊,用白头翁加甘草、阿胶,比较好的,这个大黄可以不加,真正的血便并没有里急后重,咱们说的这种就是病菌感染的痢疾,这个痢疾不好治啊,他的大便就像熟米饭的米汤那个样子,可颜色是红的,那里头其实全是血,这种痢疾也是热痢,用白头翁加上甘草、阿胶,比较好,这个我也用过。

本段一般热痢下重,可以用白头翁汤。如果里急后重得厉害,里急后重就是蹲肚,就是自下,这类的呀大概都要搁点大黄,书上没有,这是根据临床实践上那么体会。

下利后,更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。

下利后,痢疾好了,可这人呢更烦,就是说在下利时他就烦了,那么下利好了他还烦,说明里头还是有热了。但是按心下,没有实,不是心下坚,他心下濡,表示这个里头没东西,所以说为虚烦也,那么用栀子豉汤就可以了。

这个虚烦不是真正的虚衰那个虚,咱们讲虚劳那个是真虚,这个不是的,这个栀子豉汤也是苦寒药,它这个「虚」是对应承气汤说的,是对胃家不实而语的,不是真正那么虚,所以管这个也叫虚烦。

栀子豉汤治烦还是相当好的,心中懊憹,烦得不得了,吃这个药挺好使的。它就栀子、香豉两味药,其实这药不是吐药,它后头说这个得吐可止,不是这么的,我常用这个药,一点也不吐。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

下利清谷而厥,四肢厥冷,这是所谓里寒了。但是反有外热汗出,这个外热指的就是汗出,他身上多少都有些微热,那么就是里寒外热,这是根据他这个条文上的意思。

那么真正下利清谷又厥逆,与前面讲的其面戴阳是两样的,那个戴阳是在上头,它还有表证,还得出汗,所以也要从上边出,上边受之,这个有表证自然有气上冲了。那么他这个外热不是这样,颜面当然还是苍白色,可不是浮阳戴面,不是要从表解,这个汗出的确是脱汗,这是虚脱的样子。凡是真正的阴寒重证而外边有点热,这都是无根之火,这就危险了,是虚阳外散的意思,所以赶紧用通脉四逆汤。

通脉四逆汤就是四逆汤,它又加重了附子、干姜温性亢奋药,你看看这个方子就能看出来。他这个附子用大者一枚,附子这个药大于一般的附子,分量是不一样的,大的特别重。干姜呢,一般用三两,强人可以加四两,所以这两个药都加重了,可见这个虚脱啊非用温中,恢复胃气,以这个为第一要务的,不然的话不能行的。它这个附子有亢奋作用的,咱们现在说它强心,有强心作用。那么下利清谷,四肢厥冷,同时再汗出不止,这种热不是真正的热了,这是虚脱的一个样子,所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。

下利肺痛,紫参汤主之。

这个有问题的,下利肺痛这个难解释,而紫参也不是可以治肺痛。紫参在《本草》上是苦寒药,它的治疗近似柴胡,它也治心腹坚、邪气积聚,同柴胡差不多,而且它通二便,利小便、通大便。可见这个下利也是一种自下,就是痢疾那个痢,他用紫参配合甘草来治疗。

至于这个肺痛不可解,恐怕有问题的,这里有错简。那么这个方呢,治这种热痢,里急自下这种情况,可以用。

气利,诃梨勒散主之。

诃梨勒它是治虚胀冷气,它起这个作用。虚胀,表示里头有冷气,那么这种气利需要用这种收敛药。诃梨勒它收敛,它治这个虚胀冷气。

我们前头说「下利气者,利其小便」,那么这个呢,它用诃梨勒散,这个病是虚实之分。一般这个下利气,你就是把水分消就行了,就是使之水谷一别就好了。如果里头是虚寒的情况,可见冷气啊出虚恭啊,要排出就觉者冷,那么这个应该用温性的诃梨勒散。

到这讲完了。底下又是两个附方。

《千金翼》小承气汤,治大便不通,哕数谵语。

他这个对的,哕数者就是哕逆得相当厉害,这跟我们前面说的视其前后,知何部不利,利之而愈,是一样的。如果大便不通,哕逆频数,再谵语,那当然可以用小承气汤了。

小承气汤是胃不和而谵语,正可以用它。同时这个哕逆就是由于谷道不通的关系,你吃它就可以好了。这个其实前头也有了,就是哕,视其前后,知何部不利,利之而愈。这个《千金翼》提出这个方子是对的。通大便不是随便就用小承气汤的,要有谵语才可以用。

《外台》有个黄芩汤,这个黄芩汤与我们前头那个四物黄芩汤不一样,这个可以起名叫六物黄耆,近乎半夏泻心汤这类药。里头有黄芩、人参、干姜、  桂枝、大枣、半夏。那么这个药当然是健胃止呕。它有人参、干姜健胃,有半夏它止呕,同时它有黄芩,也解烦,虽然没有黄连,但是有黄芩。我们前头讲白头翁汤时,说这个这个黄芩、黄连它都是治下利,解烦止利。

所以这个方子一方面补胃治虚,有人参、干姜、大枣这些药;同时有半夏、干姜又能止呕;有黄芩呢也能治下利除烦,所以它治干呕下利,这是在《外台》上有这个方子,与半夏泻心汤差不多。