患者×××,九岁。其父代诉:“病已三日,呕吐发一热,手足时冷,腹痛不能按”。某医院曾考虑手术,因家人反对,故转余急诊。症见:腹痛剧烈,患儿直挺其胸,两眼上翻,烦乱不安,频频以手抓唇。诊其脉则闭伏异常,视其舌,苔黄而燥,舌体满布槟榔状之花点,唇赤面黄。显系湿热积滞,胃浊不化。至于舌现槟榔状花点,则属蛔虫之征。蛔虫为患,故腹痛不能忍。气机郁滞,故脉闭伏。今发热实非外感,热深厥深,故见手足厥冷。先其所急,应予清肠胃湿热,兼以安虫治之。用自拟方安蛔止痛汤。处方:

茵陈6克  炒苍术6克  川芎6克  青皮6克  炒杭芍6克  

厚朴6克  砂仁4.5克  焦山楂6克  焦黄柏6克  

苦楝根皮4.5克  烧乌梅3个炮姜3克  

盖虫之寄生肠胃,赖湿热而繁殖。茵陈专清肠胃湿热,苍术燥湿健胃以安脾。川芎行气开郁,杭芍和肝养血而缓急迫,青皮、厚朴散积消痞而宽中,均有疗腹痛之功。砂仁行滞气,焦山楂消胀散结,更用苦楝皮,黄柏、乌梅以泄热杀虫。加炮姜辛温反佐,以制苦寒。

二诊:上方服后,吐蛔二条,腹痛稍缓,烦乱亦减,呕逆渐定。但不时仍有腹痛,脉仍闭伏,发热未退,大便已四日未解。此营卫失和,里热积滞。本“通则不痛”之旨,用桂枝汤加大黄。处方:

桂枝6克  炒杭芍6克  大黄6克  (后下)甘草3克  

生姜2片大枣2个

仲景桂枝加大黄汤,原方芍药量为桂枝的两倍。余今用为等量,为桂枝汤原方,目的在和营卫。加大黄以泄里热,通其便而不伤中,与仲景重用芍药配大黄以治里实腹痛者有异。

三诊:服药一剂,大便得通,热稍退,手足转温。多日来闭伏之脉,今转弦数满指,是病情向愈之征。但舌仍黄燥,脉证俱实,虽经用下,但积热未消,仍应再下。方用杨栗山升降散和仲景四逆散合方化裁:

僵蚕4.5克  蝉蜕3克  炒柴胡4.5克  炒杭芍6克  

炒枳实4.5克  甘草3克  炒黄连1.5克  炒黄芩4.5克  

大黄4.5克  蜂蜜(每次一匙,点酒少许分三次兑入)

方中僵蚕、蝉蜕、大黄、蜜酒,乃升降散去姜黄也。僵蚕、蝉蜕驱风散热,大黄泄热通腑。酒引诸药上达,蜜导诸药下行。柴、枳、芍、草四逆散也。柴胡散肝胆经热邪,合枳实消心腹、肠胃中结气,且可升清降浊。芍药、甘草并用,可缓急止痛,加芩,连清热除湿。全方主旨,清热导滞,升清降浊,疏肝泄热,且解表和里,荡滞通便。

四诊:上方服后,下燥粪甚多,热势又减,脉由弦数转缓,身体已能俯仰,烦乱已除,腹中有时隐痛,舌苔黄燥稍退。此积热未尽,仍应清热导滞。用升降散加甘草:

僵蚕4.5克  蝉蜕3克  姜黄4.5克  大黄4.5克  甘草3克  

蜂蜜(每次一匙,点酒少许分三次兑入)

五诊:服上方后,续下燥粪,病者神态安宁,发热全退,腹部微隐痛,惟小便短赤。此湿热未尽,宜清热利湿。仿叶氏治湿热法。处以下方:

茵陈6克  茯苓9克  苡仁6克  

通草3克  木通3克  

连翘4.6克  焦栀仁3克  焦黄柏4.5克  杏仁4.5克  藿香4.5克  

滑石6克  

方中栀仁、苡仁、茵陈,茯苓,清热利湿,木通、通草导热下行,杏仁利气、宣肺,藿香行气、助胃,止心腹之痛,滑石利湿,黄柏滋水清热。

六诊:服一剂后,患者神清气爽,六脉平和,腹已不痛,小便清长。继予甘露饮,清湿热,养阴液而愈。

[按]:本证初诊,颇似仲景乌梅丸证。然乌梅丸证所治之蛔厥,是因脏寒,蛔上入胃所致。本证虽由虫积引起,但湿热积滞,大便燥结。故先用安虫止痛,继用清热导滞。复经数次攻下,才使病势由重转轻。若不及时议下,则变生他症。