例一:
李××,女,三十岁。产后发热,面色赤,神倦,头痛、眩晕,项强,恶寒、肢冷,腰疫,微喘。舌淡润,苔白,脉浮弦无力。此系产后里虚,外感风寒所致。治宜扶正祛邪,表里兼治。方用《金匮要略》竹叶汤。处方;
附片60克 淡竹叶9克 葛根9克 防风9克 桔梗6克
潞党参15克 桂枝9克 甘草6克 生姜9克 大枣3个
此方为产后里虚有表邪的正治方。产后兼表,尤在泾说:“若攻其表,则气浮易脱;若补其里,则表多不服。”上方乃表里兼顾法也。
服一剂,热退身凉,再剂即愈。
此案竹叶汤一方,载《金匮要略?妇人产后病脉证治第二十一》,原文曰:“产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”产后中风(此指外感风邪),发热头痛,为感受表邪。面赤气喘为虚阳上浮。此表有外邪,里有气虚和虚阳不敛,为正虚邪实,即虚中夹实证。仲景采用扶正祛邪法,药证相符,丝丝入扣。但《张氏医通》认为,方中附子与证不合,疑为错简,因而把它删掉,可能是把面赤误认为热证。这种面赤是真寒假热,类似戴阳证。若不用附子,何能收敛浮阳。附子配人参即参附汤,有回阳固脱之功。此二味合用,正针对里气虚馁、虚阳上浮而设。此方经数十年临床验证,从未去附子,都收到预期的效果。说明此方用附子并非虚设。
又:方中竹叶有两种,原方未注明用何种。余用淡竹叶,属禾本科多年生草本植物的茎叶,功能清热、利尿、散风热,配解表药有退热作用。另一种竹叶为禾本科苦竹,属常绿苞木的鲜叶,功能内熄肝胆之风,外清暑湿之热,又能安神止痉。两种科属效用不同,用时宜加区别。
例二:
杨××,女,三十岁。产后感冒,延余往诊。症见:头痛,恶寒、微热。舌质淡,苔薄白,脉浮缓。此产后血虚,感受外邪所致。治宜养血解表。用自拟方加减愈风散。处方。
当归15克 黑豆6克 炒荆芥6克 独活6克
此方用于产后血虚,外感风寒之证。方中炒荆芥轻散血中风寒,当归、黑豆养肝和血,再加独活散肾经伏风,并佐荆芥以增强祛风之力。
此案加减愈风散一方,由华佗愈风散和后世当归散变化而来。因善治产后风邪为患,仍定名“愈风散”。二方俱载于《中国医学大辞典》。愈风散“治一切失血,筋脉紧急,汗后搐搦,妇人产后中风口噤,手足瘼疭,角弓反张,或血晕不省人事,四肢强直……”。药用荆芥穗微炒,研为细末。每服三、五钱,豆淋酒或童便调下。当归散由当归、荆芥组成,“治产后中风,牙关紧闭,不省人事,口吐涎沫,手足瘈疭”。合二方为一方,并加独活一味,用治产后血虚,外感风寒之症。经数十年临床实践,效果良好。
例三:
孟××,女,三十七岁,体质素健。于1949年春分娩后,高热持续不退,前医曾用养肝补血药多剂,热势依然。延至月余,热势更张,时有神昏、谵语,病情危殆,求余诊治。症见;脉洪大,重按有力,舌苔白燥,面垢自汗,烦渴饮冷,手足不时厥冷,面部微浮,四肢轻度肿胀。细询:病情,始知病由外感失治,又加滋补所致。脉症合参,病属燥热伤阴,肺胃火郁而发热,乃里热亢盛之征。然病在产后,极易与“血虚发热”相混淆。若辨认不清,毫厘之差,.即千里之谬,生死立见于反掌之间,自应明辨慎思,方不致误。血虚发热,有时证似白虎,亦有发热面赤,烦渴、汗出等症。但脉象多见细数,而少洪大,舌质多淡自。虽有自汗、烦渴,但不引饮。患者倘系血虚发热,则前所用养肝补血之剂,理应见效。今不效者,足征发热并非里虚。今自虎确证已具,自当以甘寒退热之白虎汤施治。但古人有“石膏为产后禁忌”之说。且产后三大症,以麻仁丸治便秘,小柴胡汤治郁冒,竹叶汤治风痉。并无白虎汤为治之设。经反复思索,并忆及徐灵胎用石膏治愈西濛陆炳若夫人产后风热之例,结合本症病情,若因循再用补益,而不速投甘寒退热之剂,则阳明独盛,不免导致阳盛阴亡之虞。患者虽在产后,但脉证俱实。遵仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的启示,决定用张锡纯白虎加人参,以山药代粳米汤。处方:
生石膏15克 (捣碎先煎)潞党参15克 炒知母9克
生甘草6克 淮山药15克
方中以自虎汤泻热降火,加党参益气生津。用山药代粳米者,张锡纯谓:“盖粳米不过调和胃气,而山药兼能固摄下焦元气,使元气素虚者不至因服石膏,知母而作泻。且山药多含有蛋白汁,最善滋阴。白虎汤得此,既祛实火又清虚热,内伤外感,须臾同愈。愚用此方救人多矣。”
是方服一剂后,症减其半,神识转清,再服一剂,诸症若失。
古之产后三症三方不能尽其病之变。总之,治病不能墨守成规,必须根据客观实际仔细辨证,灵活处理,方可应万变而不穷。前人虽有许多经验记录值得取法,但必须通过自己进一步的实践而加以检验,才可得出正确结论,用以指导临床。
[整理者按]:产后发热,虽有外感、食滞、瘀血、血虚、阴虚,蒸乳等不同,治法亦异。历代医家各有不同见解。如《丹溪心法》有“产后无令得虚,当大补气血为先,虽有杂证,以末治之。”张子和有“产后慎不可作诸虚不足治之”之说。《医宗金鉴》所说“古云胎前无不足,产后无有余,此其常也。然胎前虽多有余之证,亦当详察其亦有不足之时,产后虽多不足之病,亦当详审其每挟有余之证也。”(见《妇科心法要决?胎前诸证门》)。
综上所述,丹溪所言者,言其常也,张氏所言者,言其变也。《金鉴》所言者,既言其常,也言其变。总之,临床治疗既要知常,更要知变,不可拘执,方不致犯虚虚实实之戒。
戴老医师日常临证,对产后诸病虽不忘百脉空虚,元气易耗这一特点,但亦不囿于“产后无有余之证”的说法,而是本着有是证,立是法,用是药。审因论治,因人、因病制宜。