王××,女,四十岁。已婚多年,从未孕育,性多忧郁。1949年春,自感胁腹疼痛,经漏淋漓不已,并发尿血,尿道灼痛。经西医诊断为“子宫肌瘤”,建议手术,未曾施行。经某中医用导赤散、清心莲子饮等方未效,乃请余往诊。按其脉,弦而涩。视其舌,青而滑。病已二月之久,以方衡证,尿血而痛用导赤之类,未为不可,何以不效?因思患者之急欲求医调治者,为求生育也。求而不得,抑郁伤肝,肝藏血,肝气郁结,气血失调,此其因也。今观脉证,确系肝郁。盖厥阴肝脉,“过阴器抵小腹”,故专事清利之导赤散无益也,治劳淋之清心莲子饮亦无济于事。余因之而得到启发,据其主因,不宜从小便之义治。但治经漏何能兼顾尿血?治尿血又怎能顾及经漏?惟既决断为肝郁夹瘀,其病在肝。治宜舒肝解郁。肝气得舒,淋漓可止;肝气不陷,血自归经,尿血可愈。乃处以下方:

白茯苓15克  炒泽泻6克  桂枝9克  炒杭芍9克  

炙香附9克  砂仁6克  郁金6克  青皮9克  玄胡索9克  

川楝子6克  甘草梢4.5克  

此温肝舒郁法也。茯苓、泽泻渗湿利水,杭芍养血柔肝,香附、青皮、玄胡、川楝、郁金,皆调气舒肝之品,亦能活血。砂仁理气通滞。桂枝一味,达木郁以升肝气,张锡纯谓其“善抑肝木之盛,使不横恣”,“又善理肝木之郁使之条达。”

上方服二剂,诸症均有减轻,瘀象亦退。方既已效,仍用原方加减。处方如下:

白茯苓15克  炒泽泻6克  桂枝9克  炒杭芍9克  

上阿胶9克  生地12克  丹皮6克  焦栀仁6克  浙寸冬9克  

生甘草4.5克  血余炭一团

此在原方基础上,加阿胶养阴益肝,助生地、寸冬养阴润燥,丹皮、焦栀仁化阴生血兼清郁热,血余炭止冲任二脉之血溢下渗;再以苓、泻之渗利湿邪,以桂、芍达郁而平风木。

连服五剂后,各症渐愈,尿血全止,月经调畅。次年受孕而举一子。

[按]:此例之愈,全在“辨证求因,审因论治”。患者年已四十而无嗣,忧虑可知。求子不得,肝气日郁,气血瘀阻,冲任失调,故经漏淋漓。瘀血下注,渗入膀胱,必然尿血。肝血不藏,遂使血不归经,绵缠难愈。治疗之法含舒肝解郁、调理冲任,别无良策。此尚易理解者。如胶柱鼓瑟以“血家禁桂”之说为禁令,则是不深知桂枝之性能与该例尿血之病机。考桂枝辛温,与芍药合用善调气血,与丹皮合用善化厥阴寒凝瘀结。更有妙者,本品善升肝气之下陷,俾冲任和调,血自归经,再佐以育阴润燥之品,何患血之不止!前人虽有“血家禁桂”之论,系指上窍出血之证而言。至于肝气下陷之下窍出血,非但不为禁忌,抑且必用也。故治此类血证,往往加用桂枝,非独此案也。