王××,女,七十岁。患全身浮肿,发热,身痛,喘息,烦躁,胸闷胀,大便秘结。病已多日,经治未效,延余往诊。症见:面青无神,舌白滑,脉弦滑。询其起病之因,系由风寒侵袭,兼有积滞。前医不分表里,以致表邪未除,积滞已成,阻遏气机,阴霾满布。当今施治,应分三步:先解表宣肺,兼调营卫;继而表里两解,兼消积滞,后予温壮阳气而治本。一诊先用麻桂各半汤加味。处方:

麻绒6克  杏仁9克  桂枝9克  杭芍9克  苏叶6克  

防风9克  独活6克  甘草6克  生姜3片大枣3个

二诊:服一剂,发热身痛即见减轻,表邪渐解。但胸闷张如故,此里气未和,积滞未消。宜表里两解,兼消积化滞。用自拟方藿香桂枝汤加减。处方:

藿香6克  神曲9克  枳实6克  法夏9克  焦楂15克  

苏叶6克  吴白芷6克  桂枝6克  杭芍9克  甘草6克  

生姜3片大枣2个

三诊:上方服一剂,胸闷胀减轻,喘息亦减,惟大便多日不通。以面青无神、舌白滑观之,此因年高,阳气不足,阴寒凝结。宜温壮阳气,单刀直入,交通上下,使陷者得升,浊者自降。方用《伤寒论》干姜附子汤。处方:

黑附片60克  干姜15克  

服后大便通,烦喘止,惟吐酸频作。是由于阴邪太甚,服阳药而离照当空,坚冰见融之佳象。今大便虽通,而肿势未消。此脾肾阳虚,阴寒尚盛。宜温阳祛寒,健脾利水。继用白通汤、真武汤各三剂后,浊阴化而水归壑,肿胀消而身轻健。

[按]:“先表后里”,是《伤寒论》重要治则之一,临证时必须牢记。本案既有脾肾阳虚,又有风寒外束,且有肠胃积滞。根据《伤寒论》“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”,及“太阳与阳明合病.喘而胸满者。不可下,宜麻黄汤。”后者所云阳明,系指里证。记明表里并见时,不可用下,应以解表为主。故首先用麻桂各半汤加味,使病邪得以外出。第二步用藿香桂枝汤表里两解,兼化积滞。使表邪解,积滞消,为第三步的用药创造了条件。孰先孰后,应做到胸有成竹。只有这并,用药才有准则,能收到预期的效果。