杨××,女,三十岁。初患上腹疼痛,发高热,大便秘结。病已四日。曾用灌肠法通便,反致腹痛、吐泻、手足厥冷,烦躁不安,面青,脉微。经服大剂附子理中汤(重用附子),服后病情加剧,乃邀余往诊。症见:面青,神烦,肢冷,吐泻发热,口唇焦燥。舌呈紫色,脉象闭伏。细审之:手背虽冷,但手心灼热,加以烦渴引冷,口臭气粗,舌唇焦紫等症状,并非阳气不足,实为邪热有余之象。若属真寒,必现手心手背两面俱冷,岂有手心独热之理,这是辨证的关键所在。脉虽不显,由于热邪闭伏于里,阳盛格阴,阳气不能达于四末,故见肢冷脉闭。综上判断,确系真热假寒,阳极似阴,即《内经》所谓“热深厥深”,实属有余之热证,用附子理中汤而病情反剧者,缘犯“实实”之戒,以阳药治阳症,热势愈盛,重热则寒,物极必反,故外现阴寒之假象。法宜急泻其火以救阴。处方:

第一方:

地浆水适量(掘地作坑,灌水搅之,待其澄清后,去泡沫取水)

绿豆30克  (用地浆水煨服)

第二方,葛根黄芩黄连汤:

粉葛15克  炒黄芩9克  云黄连6克  甘草6克  

第一方地浆水,能治腹内热毒绞痛,并解药物、鱼、肉及果、菌诸毒,绿豆清热解毒,涤胃清心,行血脉。二药合用,解毒之力尤强,嘱先服此方以夺腹内炽热之势,继服第二方以清表里之热,并使内陷之邪外出。

二诊:上方各服一剂,自诉肢厥回,体热退,腹痛大减,呕泻均止。面已不青,六脉显现。口臭气粗益甚,烦渴饮冷如故,真热之象已逐渐外呈。宜清肺胃之热而保津。方用王孟英驾轻汤加减。处方:

鲜竹叶9克  生扁豆9克  苡仁9克  淡豆豉6克  

焦栀子6克  黄芩9克  陈木瓜6克  枇杷叶9克  厚朴6克  

陈皮6克  石斛9克  

三诊:上方服一剂,仍感烦躁口渴,口臭气粗,六脉洪数,气分热势仍张。殆因表气闭塞,热邪不能外透,里热过重,内外不通。改予发表攻里之剂。方用三黄石膏汤。处方:

黄连6克  黄芩9克  黄柏9克  麻黄6克  栀子6克  

生石膏30克  淡豆豉6克  生姜3片绿茶叶9克  大枣3个

四诊:服一剂,气分热势虽清,但因胃浊不降,大便多日不解,腹胀气粗,苔黄燥,脉现滑数有力。证转阳明腑实,下证已具,宜釜底抽薪。用《伤寒论》大承气汤。处方:

大黄9克  厚朴9克  元明粉9克  枳实9克  

五诊:服一剂,大便得下,里热得除,病势大减宜继续清理肠胃湿热,养阴生津以善其后。方用《局方》甘露饮。处方:

生地15克  熟地15克  天冬9克  麦冬9克  石斛9克  

黄芩6克  茵陈9克  枳壳6克  炙枇杷叶9克  甘草5克  

嘱服二剂,诸症消失,其病遂愈。

[按]:真热假寒之证,本可观厥。仲景云:“厥深者热亦深,厥微者热亦微。”但医者稍有疏忽,极易误治。本案抓住手心灼热,结合口唇焦燥、舌紫、烦渴饮冷、口臭气粗等真热现象,不为面青、肢冷、吐泻、脉伏等“寒象”所惑,仍按真热治之。用地浆水煮绿豆,先夺腹内炽热之势,同时予葛根芩连汤解肌透热,引内伏之热邪出外。药后.果然内热外观,真象毕露,假寒尽除。继以清热生津,扶持正气,俟攻下条件成熟,以大承气汤一鼓作气扫荡热邪而诸症悉解。诚如唐容川论佚火之厥谓:“先宜治其伏火,使火得发,转厥为热,次乃更清其热,斯可愈尔。”