杨××,女,十五岁,病已~周。初病发热呕吐,泻利,头痛,恶寒,曾先后延医诊治无效。现呕逆不止,腹痛硬满,面赤,烦躁。仍感头痛,恶寒,手足僵冷。查其以前所服诸方,均以小柴胡汤为基础,甚至加三棱、莪术攻伐,服后月经适来,病更加剧。

察其脉细而欲绝,舌淡紫,与上述病情合参,乃寒入厥阴,其病在肝。肝与胆相表里,肝寒而气郁不升,则影响于胆,气逆不降,故呕逆不止。厥阴为风木之脏,木郁克土,故腹痛硬满。寒入于阴,则阳浮于上,故面赤。吐泻后,阳气与津液俱伤,心肾不交,水火离隔,故烦躁。厥阴外证未解,故头痛、恶寒。肝脾不和,阳气不能达于四肢,故手足僵冷。小柴胡汤乃和解少阳之方,其所以误者,因惑于发热、呕吐,未注意尚有太阳表证之头痛、恶寒、阳明之下利也。若当时投以葛根汤,两解太阳、阳明之邪,则其病早愈。由于越经用药,引邪深入,柴、芩皆清泻肝胆之品,反复用之,攻伐无过,以致病情加剧。幸患者年青,生机旺盛.正气尚能支持,急投以《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。处方:

当归12克  桂枝9克  炒杭芍12克  炒吴萸6克  细辛2克  

通草6克  炒小茴香6克  砂仁6克  川黄连3克  

炙甘草6克  烧生姜3片大枣3个

方中当归、桂枝、杭芍温经活血,细辛散少阴之寒,吴萸、生姜散寒止呕,炙草、大枣补中生血。通草通经络利关节,尤在泾谓本品有“通脉续绝之功”。加小茴、砂仁以理气通滞而止痛,少加黄连、配吴萸取“左金”之意以平肝而为反佐。

上方服后,次日来诊,呕逆全止,肢已转温,面赤,烦躁、腹痛均减。续处以吴萸四逆汤。处方:

黑附片60克  炒吴萸9克  干姜12克  炙甘草6克  

此方本可先甩,其所以不先用者,在于本病既经误治克伐,不但厥阴外证未解,且使肝血为寒所凝而不能畅运,故先予当归四逆汤温血达表,以作响导,继用吴萸四逆汤,温中扶阳,驱除浊阴。如此施治,始可引邪向外一举而平。故服第二方后,诸症悉除,且满身出现红斑,此病邪由里达表,已收预期之效。乃因势利导,以四逆汤振奋阳气,驱邪外散,遂告全愈。

[按]:《伤寒论.?辨厥阴病脉证并治》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”又云:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”此二条指出厥阴病的治疗途径之一。本例由误治而导致寒入厥阴,因证候与《伤寒》所逆相符,故用之有桴鼓之应。厥阴为肝木所主,肝主藏血,脉细如绝为厥阴病血虚之候。血虚者当以补血行血为主。正如尤在泾所说:“欲续其脉,必益其血,欲益其血,必温其经。”然因过用寒凉及攻伐之品,不仅血虚,真阳亦有亏损,故益血温经之后,又用吴萸四逆汤扶阳温中而散寒。因病证如此,故用药亦不得不如此。