陆××,男,五十余岁。于1943年夏,因发热不退,住某医院,经西医诊断为“肠伤寒”。用西药治疗无效.又用小柴胡汤加二陈、生地、牡蛎、丹皮之类,病势日趋沉重.已二十多日,乃请余诊治。症见:高热无汗,面色晦滞.声低懒言,项背强痛,时见惊惧,舌苔厚腻而滑,口不渴,脉沉迟而紧。据症分析,患者病程虽达二十多日,尤高热无汗,项背强痛,显系太阳未解。然面色晦滞,脉沉迟而紧,声低懒言者,又属表邪闭甚而里气不足所致。不足者,即“气怯”之意也。余询之,患者病作之初,又犯房劳,因而致有里气不足之象。舌苔厚腻,则系湿邪郁甚。此症初起即应以汗法解表,若汗之得当,邪随汗解,万不致迁延时日,愈演愈烈,至于此极。患者当前所现症状,原系太阳、少阴两感证,初起误治,专从和解少阳着眼,屡用小柴胡加减,何能胜任!且生地、丹皮之阴而敛,牡蛎之涩而收,柴胡之升而散,黄芩之清而降,不但不能尽其解表之功,反足以抑减体功之抗力。肌腠愈闭,致使体温愈激愈高,神明将频亍混乱,心机亦日趋衰弱,故时见惊惧。斯时据理而立法遣方,固宜解太阳之表,温少阴之经,而以麻黄附子细辛汤;但又考虑病势初起,前医屡甩柴胡一升再升,今时见惊惧,若循规再用麻辛之升散,恐致心神飞越之不良后果。两全之策,唯有温扶肾阳,开太阳气机,引病邪由里达外,遂决定用自拟附子桂枝独活寄生汤:

附片60克  桂枝9克  桑寄生9克  杭芍9克  法夏9克  

茯苓15克  独活6克  防风9克  川芎6克  台乌9克  

陈皮6克  烧生姜3片甘草6克  大枣3个

方解见本书“风寒湿痹”案。

处方毕,特语其家属曰:“此症之转机,若能由阴转阳,阳回阴消,则属易治,似此发热不退至二十余日,将来恐不免白痦红斑接踵而发。此方主旨,即在导邪外出,庶免肠壁穿孔之患。”

次日复诊:服药后,神形较安,惟发热如故。仍守原方加重附片至90克  。三、四诊均守原方另加淮牛膝9克  、杜仲15克  、金毛狗脊9克  以温壮元阳而疗其腰脊之痛。

五诊:用大剂白通汤鼓舞气机,交通心肾之阳。处方:

附片120克  干姜15克  葱白3个

前数方服后,均未得汗,服大剂白通汤一剂后,始濈然汗出,足见表邪固闭之甚,非大剂温里通阳不能逮也。两周来均未大便,近五日所服之方,均以附片温壮元阳,强心益火增强体功抗力为主。

六诊:服白通汤一剂后,虽已得汗,里阳渐回,发热未退,然全身痛楚大减,神气转佳,惊惧已平,面色润泽。病已由阴转阳,脉现洪大有力。烦渴思饮,病者已由初之形气俱怯转为形气皆盛,实乃预后良好之征兆也,乃用《伤寒论》白虎加人参汤。处方:

白洋参9克  生石膏15克  炒知母9克  甘草6克  粳米15克  

七诊:服上方后,烦热缓解,且得安眠。果然胸间隐隐出现白痦,足征肺郁已宣,惟胸闷脘痞殊甚,不大便已十余日,脉仍有力,热传于胃,腑气已实,可下之征备矣。

西医治疗“肠伤寒”,便秘禁用下法,下之则因肠蠕动过剧而引起肠出血等危症。然只要具备可下之症,未尝不可用下,故毅然用大承气汤。处方:

大黄9克  元明粉9克  厚朴9克  枳实9克  

八诊:药后,排出臭粪甚多,十余日来之积垢,大为荡除。惟自痦仍续出,并现呕吐。此非大承气汤下后之变.系患者胃气初复,寒热失调所致。给以调和胃气,方用《伤寒论》半夏泻心汤加减。处方:

法夏9克  炒黄连3克  炒黄芩6克  潞党参15克  神曲9克  

鸡内金9克  麦芽15克  干姜12克  甘草6克  大枣3个

此方原治伤寒下后,胸满不痛之痞证,身寒而呕吐之主方。方中法夏止呕逆,散结气;芩、连消痞,参、草、姜,补脾和中以通上下而交阴阳;加神曲、麦芽、鸡内金.消导积滞。

九诊:诸症均减,饮食渐增,但发热转为潮热,神倦,胸稍闷,又四日未大便,时有恶寒。此邪热有余而阳气不足也。《伤寒论》云:“心下痞、而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”,正符此候,乃予是方治之。处方:

附片60克  大黄6克  黄连3克  黄芩6克  

心下痞,胸闷不舒,虚热内伏也。恶寒者,阳虚于内也,予泻心汤攻痞通便,加附子以助阳。

十诊:服后便通,周身旋出红斑,色甚鲜艳(若色黑,则系胃阴枯绝,难治也)。前于胸间所发白痦,今已全退。患者至此,神形倦怠,骨瘦如柴。宜保津液、养胃阴为治。处以下方:

生地15克  熟地15克  麦冬9克  天冬9克  陈皮6克  

白洋参9克  知母6克  粳米15克  犀角3克  甘草6克  

十一诊:服上方后,神气转佳,饮食增进,旋又潮热鼻衄,此静胃余热未尽,血热妄行。宜清肺胃郁热,凉血止衄。方用扁鹊三豆饮加减。处方:

黑豆9克  绿豆9克  焦栀皮3克  扁豆9克  桑叶6克  

枇杷叶9克  连翘9克  麦冬9克  枳壳6克  藕节5个

竹茹6克  甘草3克  

十二诊:上方服一剂,鼻衄即止,潮热亦退,续以养阴润燥滋养之剂调理。方用上方加减。处方:

黑豆9克  绿豆9克  扁豆9克  乌梅9克  冰糖15克  (分三

次同煎)

上方连服五剂,诸证痊愈。

[按]:综观此症,病程较长,机转亦繁,概而论之,因患者表实里虚,抗力不足,故先用附子桂枝独活寄生汤、白通汤温扶。之后,患者体功由虚转实,即按祝昧菊先生所说:“治法以人体为主”,及“立法处方,不必细审为何细茵,但了然于其病灶之所在,就体功反常之处为调治南针”。毅然以白虎加人参汤清其肺胃之热,以大承气汤下其久滞不通之结热;白痦未尽,红斑旋出,邪势遂因之而渐衰。倘于此时因循坐误必失良机。病者自服白通汤后,汗出濈濈,从未中止,是病邪外达,有利于减轻肠胃之壅热,此为顺症之所当然,亦即预后良好之征兆。在整个治疗过程中,用寒用热,悉以体气之盛衰而为定,在体功与病邪方面,则根据“体功重于病邪”、“阳气重于阴气”的观点,先着重调理体功(机体功能)及扶持阳气,使正气旺盛,抗力增强,然后再处以治病之方,总以救人为先。此余平生用药心得之一也。

另据此案,可知西医之肠伤寒亦未必都是中医的湿温症,临床辨证勿为病名所惑: