麻疹为小儿常见传染病之一,发病多在冬春季节。由于冬末阳气升发,春季又属肝木主令,如肝气疏泄太过,肺气失其肃降,加之小儿胎毒内蕴,脏腑娇嫩,形气未充,皮毛疏薄,卫外机能不固。当此之际,温邪易犯肺窍,肺主皮毛,以致发为麻疹。故昔人有“痧属火毒,由于胎毒蕴积,独禀肺经为病。”“麻虽胎毒,多带时行,脏腑之伤,肺则为甚。”“麻疹往往兼时气传染而成”等论述。说明麻疹多为火证、阳证.并带有强烈的传染性,故多属有余之证,用药多主清凉。但仅列证方,尚缺乏病理机制之论述。至于不足之症及救逆之方则记载较少。正如龚子才《寿世宝元》所说:“世知痘疹所系之重,而不知疹子杀人尤甚,方书疏忽而不备,良可太息矣。”虽然麻疹多发于冬春季节,属阳证者固然居多,但若执古人之说而不细审小儿体功之有余与不足,仅着眼于阳邪为患,概主清凉,不免有误治变证之虞,或忽视病原性质,仅着眼于小儿机能较弱,概主辛温,亦可导致险逆之变。因而,临床上,由于过清、过温出现险逆之证者,屡见不鲜。余经四十余年之临床实践,对麻疹一证,首辨阴阳,细察患儿体质强弱。何证为阳?何证为阴?阳证有阳证之依据,阴证亦有阴证之依据。兹将余对麻疹一得之见及辨证处方要义略述如下,并附医案四则。

(一)属阳证者

此型患者,虽有风闭、火闭、食闭之分,但多表现为有余之证(实证)。如高热、面赤、唇燥、咳嗽、涕泪交流,脉多洪数,疹色鲜明红润,多属顺证。当疹出隐约醖酿之际,余采用下列数方:

1.加味升麻葛根汤。

升麻6克  葛根1o克杭芍6克  甘草3克  芫荽5棵

小枣6枚(为3至5岁量。下同)

此方为足阳明胃经之药,阳明为表中之里,多气多血。麻疹无论火闭、风闭、食闭,均能使气机壅滞,肺失宣降,疹难外达,转变厄测。方中升麻、葛根辛轻之品,辛能达表,轻可去实。升麻还有解毒功效,芍药敛阴益血,甘草、小枣调胃和中,芫荽气味芳香具升发之性,对气机壅滞,肺气不宣之风闭,尤为切贴。麻疹初起,不可妄投苦寒以攻伐其里,亦不可过汗致虚其表。是方则无此弊。

2.清金一贯饮。

荆芥6克  前胡6克  枳壳6克  桔梗6克  赤芍10克  

青皮5克  黄芩3克  木通3克  甘草3克  

方中荆芥理血祛风,枳壳利气,青皮、赤芍养肝舒郁,前胡利气化痰。木通上能清心降火,下能畅达血行以导伏热从小便而出,黄芩清肺热,桔梗载药上行,舒肺窍以达表,甘草调和诸药而和中。可加薄荷少量,取辛凉达表,疹易外透。如兼食闭,症见呕吐者,加神曲、焦楂以化腑热,消食导滞,宣畅气机,促疹外透。

3.二仙汤。

黄芩6克  白芍12克  

此方用治火闭。症现高烧,咳剧,气粗体实,病邪较甚,症从火化,脉洪,舌紫,口干思水,烦躁不安,为火热毒邪太甚,表里俱亢之症。黄芩清肺火以制肝木之疏泄太甚,自芍和血养肝以防肺火太甚,肝阴受损。此方可以两者兼顾,药虽二味,取效较良。

其次,此症亦可用麻杏石甘汤或白虎汤。

若热伏营血,壮热神昏,疹色紫黑,余尝用犀角地黄汤加黑豆、绿豆、黄芩。方中白芍改赤芍。犀角清心火而解热毒,为主药,生地凉血而滋阴液,佐犀角以解血分热毒,赤芍入血清热,配丹皮凉血散瘀。加黑豆养肝,绿豆清热解毒,与黄芩相伍,更增清解热毒之功。

4.扁鹊三豆饮加昧。

黑豆9克  绿豆1o克淡豆豉9克  桑叶6克  薄荷6克  

芫荽3棵香菌脚3克  

方中所用之豆,为粮食类药物,具冲和之性而益中,兼有养肝润肺解毒之功。加桑叶、薄荷疏肺达表、解散风热;芫荽、香菌脚透疹外出。此方不仅用于麻疹顺症初起,亦用于风闭、火闭、食闭之较轻者,勿以药性平淡而忽视之。

此外,民间常用单方,如紫背浮萍,有透疹之力,香菌脚具升发之性,小枣养胃阴,公鸡冠血亦具升发透疹之作用。四药合煎,可用于疹出不畅者。

以上介绍之方,除犀角地黄汤外,均适用于顺症,临床可根据症情斟酌选用。总之,应以透疹外达为目的。

在出疹过程中,如出现胸闷、心烦,乃疹出未透之故。所谓“胸闷一分未减,痧出一分未透”,此辨麻疹顺逆之关键,实属要诀,临证尤须切记。当此之时,非上述诸法所可奏效,必须视症情另谋应变之策。

(二)属阴证者

此型患儿多现不足之象,如发热不高,面色青暗,虽咳不剧,疹色暗淡,神倦、息短,舌淡润,脉沉或沉紧,或发热三、四日后,疹现不多。此系体功不足之寒闭症象。余用治少阴病脉沉细,但欲寐,反发热之麻黄附子细辛汤,温经达表、透疹为治。处方:

川附片15克  麻绒3克  细辛3克  

若小儿体质偏虚,发热有汗,麻疹欲出未透,余用三豆饮加味治之。处方:

黑豆10克  绿豆10克  红饭豆10克  潞党参15克  口芪10克  

三豆和肺养肝益胃,加参、芪鼓动脾肺之气以助疹透达。

若小儿元气不足,疹出旋即内陷,脉沉面青,咳喘,余用麻黄附子细辛汤加潞党参、口芪、公鸡冠血为治。处方:

黑附片30克  麻绒3克  细辛3克  潞党参10克  口芪10克  

(公鸡冠血数滴为引)

此方具有鼓动真阳,托内陷之麻疹外出之效。

若疹刚出即内陷,症见四肢逆冷,面青,脉沉者,余用四逆汤加黑豆、公鸡冠血,扶阳抑阴,温肺透疹,或用白通汤交阴阳,亦托疹外出之法。

若心阳不足,阴寒闭塞,疹出隐没,或疹出即内陷者。可用麻黄附子细辛汤加生姜、桂枝、川芎,温扶心阳,托疹外出。

再有疹出复兼吐泻,腹痛,口不渴者,是脾胃虚寒所致。轻症可用六君汤加黑豆,或用理中汤加黑豆;重症宜用四逆汤回阳救逆,先其所急为治。

关于疹靥之后,有发热持续不退,有突发喘促,有久咳不止等情况者,其治疗方法如下:

若疹靥后,发热持续不退,症见心烦,不眠。治宜育阴清热,用黄连阿胶汤(黄连、黄芩、杭芍、阿胶,鸡子黄)。如发热不高,久热不退,乃阴阳并虚,可用芍药甘草附子汤(杭芍、甘草、附片),使阴阳互济,则久热可退。如肺燥津虚,久热不退,予上述二仙汤重用芍药,清热润燥而滋液。

若疹靥后,突发喘促鼻煽、声哑,鼻如烟熏,脉微肢冷。此乃脏气不足、津液枯涸、元气暴脱之象,宜速用参附汤(白洋参、附片),以固元气而滋阴液。

若疹靥后,久咳不止,系肺阴不足,胃阴大虚,余用于姜甘草汤(干姜改用炮姜)加天冬、五味子、白蜜,润肺燥,养胃阴,使肺燥得润,胃阴得养,则肺胃之气自降。而久咳可止。

总之,麻疹一症,顺症易治,初起之时,投以轻清微表之剂,宣肺经郁热,疹即易透。若护理得当,甚至不需服药,数日后疹出顺透即渐消退。至于险逆之证,多系元阳元阴不足,或用药不当,致疹子不易透出,反而内陷。此以患儿体功不足者多,因而属阴证者不少,阳证亦有,临床施治,应把握阴阳,治疗法则各有准则。下附医案四则:

例一:

施××,男,一岁半。麻疹初起,面青神迷,体温不高,疹色淡,呈块状,脉沉细,舌淡润。此寒气闭阻,心肺阳虚,故疹不易外透。法当以扶心阳、鼓动气机为治。处以麻辛附子汤加昧。处方:

附片30克  麻绒5克  细辛2克  桂枝6克  生姜2片

二诊:服一剂,疹出不多,仍呈块状。此因元气虚极,药力不足。予白通汤交阴阳,促疹外达。处方:

附片30克  干姜5克  葱白一个

三诊:服一剂后,翌日疹点全透,此时体温不仅不退,反而增高。按麻疹一经疹点出齐,体温宜逐渐下降者为顺。此症疹子出齐,体温反增,系肝肾两虚,元气不能收纳,气机涣散之险证。当此之际,急应扶阳滋阴,调平阴阳,予芍药甘草附子汤加黑豆。处方:

附片30克  杭芍10克  甘草6克  黑豆10克  

四诊:上方连服二剂,热退身凉,疹子渐靥。予三豆汤加味,和肺养肝而愈。处方:

黑豆10克  绿豆10克  红饭豆10克  乌梅3枚(冰糖为引)

例二:

代××,男,二岁。发热三日,面青、神迷,尿清长,脉沉,疹子隐约不显,疹色晦暗。法当温阳通经,宣肺透疹。予以麻辛附子汤加味。处方:

附片30克  麻绒4克  细辛3克  桂枝6克  川芎5克  

生姜2片

二诊;上方服一剂,发热减轻,疹子全出,且色鲜明,翌日突然吐泻大作。痧兼吐泻是中焦脾阳虚弱,此时若不急扶中阳,将有导致下焦元气暴脱之危险。急予理中汤加黑豆。处方:

党参15克  白术9克  生甘草6克  干姜6克  黑豆10克  

三诊:服一剂,吐止,但仍有水样便,脉仍沉,重按无力。此下焦元阳不足所致。予以桂附八味汤收纳元阳。处方:

附片30克  上肉桂6克  熟地9克  茯苓15克  淮山药15克  

粉丹皮6克  泽泻9克  山萸肉6克  

四诊:服二剂,泻全止,痧渐靥。易方以六君汤加黑豆、杭芍调治而愈。

例三:

陈××,男,三岁。麻疹出顺利,但迨麻疹渐靥之时,突现喘促,鼻煽,鼻如烟熏,声哑,咳嗽,但不发热,脉细。细审此证,因疹出较厚,脏气不足,津液耗散太甚。急投予参附汤以挽救将脱之元气,并益气阴。处方:

白洋参10克  附片15克  

二诊:服一剂,喘平,鼻煽亦止。予生脉散加味,收纳元阴,益气生津。处方:

白洋参10克  麦冬15克  五味子10克  枣皮15克  乌梅3个

(冰糖为引)

此方连服三剂,上症悉平。

例四:

杨××,女,13岁半。麻疹靥后,咳嗽不止,历时一月糸,来室就诊。症现面浮、唇青、舌干无苔,脉弦细。此为肺脾两虚。予以炮姜甘草汤加味。处方:

炮姜9克  炙甘草10克  天冬10克  五味子10克  白蜜1匙

痧后久咳不止,肺脾两虚。炮姜甘草汤辛甘化阳,为温脾复阳之剂,加麦冬、五味、白蜜,滋肺复津。

二诊:上方连服三剂后,咳止,面浮亦消。予生脉散加乌梅、冰糖、枣皮,益气复津,调治而愈。

[按]:上述医案四则,治法均属变局,附志于此,以备参考。临证应根据证情灵活处理,勿为常规常法所限。否则,墨守成法,难以取效,或导致误治,此又不仅麻疹一证为然也。如《幼幼集成》所谓“麻疹发热吐泻纯属热证,不可作寒论”之说,此其常法,但不可拘执。余治例二,麻兼吐泻属中阳虚寒所致。此属变局,若不急予理中、桂附八味之剂,则有下元暴脱之虞。故医者临证,不仅知常,更应知变,知常达变,庶可免于胶柱。