初持脉时,令仰其掌。掌后高骨①,是谓关②上。关前为阳,关后为阴。阳寸阴尺,先后推寻。
寸口无脉,求之臂外,是谓反关③,本不足怪。心肝居左,肺脾居右。肾与命门,居两尺部,魂魄谷神,皆见寸口。左主司官,右主司府。左大顺男,右大顺女④。本命扶命,男左女右。关前一分,人命为主。左为人迎,右为气口。神门决断⑤,两在关后。人无二脉,病死⑥不愈。
男女脉同,唯尺则异⑦。阳弱阴盛,反此病至。
脉有七诊,曰浮、中、沉。上、下、左、右,消息求寻。又有九候,举按轻重。三部浮沉,各候五动⑧。寸候胸上,关候膈下,尺候于脐,下至跟踝⑨。左脉候左,右脉候右。病随所在,不病者否⑩。
【提要】
本条文主要讲诊脉时寸、关、尺的定位以及最基本的诊脉方法。
【注释】
①高骨:指现代解剖学之桡骨茎突。
②关:即寸关尺的关部,其位置在桡骨茎突内侧旁。
③反关:有些人脉不见于寸口,而见于与寸口背侧,此称“反关脉”,有一手“反关”,亦有两手“反关”者。现代医学解释是,认为血管分布变异所致。
④左大顺男,右大顺女:左为阳,右为阴;男为阳,女为阴。故诊男子脉当以左手寸口脉稍大为顺,女子脉当以右手寸口脉稍大为顺。
⑤神门决断:“神门”,此指《脉经》所称之两尺脉,非手少阴经“神门”穴。决断,指判断肾阴与肾阳衰竭与否以判断患者的预后。
⑥病死:多指病重、难治,不一定都指死亡。
⑦唯尺则异:寸为阳,尺为阴,男子阳气偏盛,当以寸脉盛尺脉弱为宜,女子阴血偏盛当以尺脉盛寸脉弱为宜。
⑧各候五动:各候,指左右两手分别诊候。五动,应指“五十动”。即每次诊脉时间,不应少于脉搏跳动五十次。必要时,诊脉时间还要延长,否则可能出现漏诊,如促、结代等节律不齐之脉不能诊出的情况。另一种说法,即理解成“三部九候”中,每部脉都要至少诊候五次搏动,五九四十五动,即约五十动,亦有道理。
⑨跟踝:即两脚踝。
⑩否:即“不”。
【白话解】
切脉的时候,嘱就医者伸出手臂,掌心向上,自然摆平(放于脉枕上)。首先定位关脉在高骨隆起之处,关脉的前方为寸部,属阳;关部的后方为尺部,属阴。诊脉时,先把中指指腹准确布于脉之关部,然后食指和无名指指腹分别布于寸部和尺部,即可切脉。寸口脉不能触及脉之搏动,其外侧却能触及,这是“反关脉”,不必大惊小怪。
左寸主候心,左关主候肝,故说心肝居左。右寸主候肺,右关主候脾,故说肺脾居右。左尺候肾,右尺候命门,故说肾与命门居于两尺部。人的精神活动的变化规律,也都可以在寸口脉上反映出来。气与血的变化在脉象的反映是左寸口脉主司诊候气的变化,右寸口脉主司诊候血的变化。左寸口脉又称“人迎”,右寸口脉又称“气口”。左右手两尺脉又称“神门”,尺脉在关脉之后。“神门”是诊察肾阴、肾阳盛衰的主要部位,肾阳为全身诸阳之本;肾阴为全身诸阴之本,肾的阴阳不足,身体就虚弱。如果病人左右两尺脉都没有了,那病情就危重难以治愈了。
左为阳,右为阴;男为阳,女为阴。男子阳气偏盛,当以左手寸口脉稍大为顺,女子阴血偏盛,当以右手寸口脉稍大为顺,故说男左女右。男女的寸口脉是一致的,只有尺脉略有差异,如男女的尺脉强弱相反,就说明有了病变。
切寸口脉时所谓的“七诊”,即浮取、中取、沉取,单按上部的寸脉,单按下部的尺脉,既要诊候左手的寸口脉,也要诊候右手的寸口脉。运用“七诊”手法诊脉测病,既要上下比较,也要左右参照,做到全面仔细地体认脉象变化,以寻求病因,明辨病证。
诊法中还有所谓“九候”,即在寸、关、尺三部,每诊一部时,都必须经过轻手浮取 (亦称“举” ),稍重中取(亦称“寻”,不轻不重,委曲求之),重按沉取 (亦称“按” )三种手法。每用一种手法时,都必须候到脉搏五次以上的搏动。凡属胸膈以上至头的病变,都可以在“寸部”诊候;凡属胸膈以下至脐以上的病变,都可以在“关部”诊候;凡属脐以下至足跟的病变,都可以在“尺部”诊候。左半身的病变还可以从左手寸、关、尺三部脉诊察而知;右半身的病变还可以从右手寸、关、尺、三部脉诊察而知。这是因为,某一部分有了病变,脉象便相应地在寸口脉的某一部位反映出来,亦即“病随所在”的缘故。某一部分没有什么病变,相应的寸口脉某部脉象也就正常,并不发生什么异常变化,亦即“不病者否”。
【解析】
此段论述了诊脉的方法。只有采取正确的诊脉方法,才能准确地探察脉象,体察出脉象真正的变化情况。否则均会直接影响脉象的真实性,例如伸臂不能与心脏保持基本水平,过高或过低,或者布指不准等。医生应采取正确的指法。切脉时,受诊者之体位应取坐位或正卧位,手臂自然放平和心脏近于同一水平,直腕,手心向上,并在腕关节背垫上脉枕。不正确的体位,会影响局部气血的运行而影响脉象的变化。医生在病人侧向坐,用左手按诊病人的右手,用右手按诊病人的左手。诊脉下指时,首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位,三指应成弓形,指头平齐,以指腹按触脉体,用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应,身长臂长者,布指宜疏;身短臂短者,布指宜密。部位取准之后,三指平布同时用力按脉,称为中按。为了重点地体会某一部脉象,还要用单按的指法。如诊寸脉时,微微提起中指和无名指,诊关脉时则微提起食指和无名指,尺脉则提起食指和中指,此为单按。临床上中按和单按常配合使用。另外,应采取浮取(举)、中取(按)、沉取(寻)“三部九候”的诊法。
脏腑在寸口脉均有其配属的对应部位。即心、肝、肾分别配属于左手寸口的寸、关、尺三部,肺、脾、命门分别配属于右手的寸、关、尺三部。这里还提出了诊脉的两种方法。即七诊法与九候法。所谓七诊指:浮、中、沉、上、下、左、右,九候指:寸、关、尺三部脉在浮、中、沉三个脉位的不同变化。其内容一直都在临床上得到了综合运用。医生诊脉时,不仅要注意其浮、中、沉脉位的变化,而且还须注意左右两手的寸、关、尺三部的变化。只有对脉象变化从各方位进行全面探查,综合分析,真正了解它的变化所在,我们才能真正把脉象变化作为判断疾病的主要依据之一,充分发挥中医脉诊在诊断疾病中的作用。从寸口部切脉诊病,是中医独特的诊断方法之一。寸口脉这个微小的区域,所以能够候测五脏六腑的病变,是因为它与五脏六腑均有—定的联系。这种联系除体现在与经脉有关外,五脏六腑在寸口也有相应的分候部位。目前较为统一的认识是:左手的寸、关、尺分别候以心、肝、肾;右手的寸、关、尺分别候以肺、脾、肾 (命门 )。这一理论已被长期的医疗实践证明是行之有效的,值得临床进行深入研究。寸口脉分候脏腑的理论,是古人长期医疗实践经验的总结,它不仅有一定的理论根据,而且对于临床诊病也确有一定的指导作用。古今医家根据这一理论来分析判断病情,具有较高的准确性。
临床上体察脉象一般应该注意以下几点:
(1)从脉位浅深体认脉象:轻取可得者,脉位较浅;重按始得者,脉位较深。这便初步分出浮脉与沉脉了,也初步辨别了证候的表与里了。
(2)从脉力强弱体认脉象:指下感觉脉搏动有力或无力。这便初步分出是实脉还是虚脉。虚脉是无力的脉,提示正气不足为主,其证候性质亦以虚证为主。实脉则是鼓指有力的脉,提示阳气邪气亢盛为主,其证候性质以实证为主。
(3)从脉来速率快慢体认脉象:一息脉动四至五次为正常至数。若速率较快,超过这个值,便为“数”脉,多提示热证。若速率较慢,低于正常值,便是“迟”脉,多提示寒证。
(4)从脉动波幅大小体认脉象:脉动波幅小的,脉道较窄,多为细脉、濡脉、弱脉,或微脉,多示正气不足。脉动波幅大的,脉道较宽,如洪脉,多提示邪热有余。
(5)从脉搏的流利度体认脉象:脉搏往来流利如“小鱼游动”的多为滑脉,多示气血流畅,或有痰热,亦可示妇人初妊。脉搏往来不利如“轻刀刮竹”的多为涩脉,示气滞血瘀或伤精血少。
(6)从脉搏节律齐否体认脉象:正常脉象的节律是整齐划一而有节奏的。见节律不齐的则为病脉,主要有 “促,时一止 ,止无定数”的 “促脉”;“迟,时一止,止无定数”的“结脉”; “缓,时一止,止有定数”的“代脉”三种,均多见于心脏本身的病变,亦可提示其他病证。