辨脈法篇第一

辨脈法篇章句

辨脈平脈,仲景論百病之脈也,不專於傷寒。其文亦撰用古經,不皆自作。中間有數節連義者,有每節各義者,不可強與分合也。今依文考義為定章句如下。

第一章

問曰:脈有陰陽者,何謂也?答曰:凡脈大浮數動滑,此名陽也。脈沉澀弱弦微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。

此提唱陰陽,為一篇之大綱也。大綱者,法之大體也,其用之變化在人矣。玩兩「名」字,便見陰脈陽脈只是舉似之詞,猶云此屬於陽之類也,此屬於陰之類也。陰陽可以分見,亦可以互見。苟大而兼澀兼遲,得不名陰乎?弦而兼數兼滑,得不名陽乎?故脈有陽中伏陰,陰中伏陽也。陰病陽脈,即虛勞脈大、下利脈滑皆是,豈可盡以為生?陽病陰脈,即溫熱脈靜、感冒脈緊皆是,豈可盡以為死?扶陽抑陰,易之義也,即醫之義也。經中言凡者,皆約略大概之意,道其常也,其變動不在此例。夫陰陽者,死生之關鍵,而察病審脈之準繩也。故自《內經》以來,莫不首辨乎此。

又按:《靈樞·動腧篇》曰:陰病而陰脈大者為逆,陽病而陽脈小者為逆。「五色篇」曰:病在臟,沉而大者易已,小為逆;病在腑,浮而大者,其病易已。二文可謂詳密矣!然一曰陰脈大為逆,一曰沉而大易已,何也?蓋其所謂大者不同也。脈形堅大固頑,陰之不化,空大亦真,陰之不充。惟其勢鼓指盛大,乃為陰中有陽而有神耳。大抵脈以氣見者為陽,脈以質見者為陰。

第二章

問曰:脈有陰結陽結者,何以別之?答曰:其脈浮而數,能食,不大便者,此為實,名曰陽結也,期十七日當劇。其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也,期十四日當劇。

脈有陰結陽結,非言脈也,言診脈而可別其病之為陰結陽結也。問者蓋以結為內實,當偏屬陽,乃有陰陽之分,何耶?答言仍以前所論陰脈陽脈別之也。但脈無單見,且須兼察病情耳。陽結者,陽明氣熱也,故能食;陰結者,太陰液燥也,故不能食。氣熱者,液雖不足以濡之,而為陽火,為有餘,故曰此為實。液燥者,氣亦不足以呴之,而為陰寒,為不足,故曰大便反硬。謂其內虛不當硬也,是寒極反見燥化也。浮為在表,沉為在裡,此屬氣分血分也。數為在腑,遲為在臟,此屬陽明太陰也。浮數,能食,不大便,陽證陽脈也。沉而遲,幾於脾之真臟矣。不能食,身體重,脾陽不振可知也。二者雖陽結為順,陰結為逆,而不早治,則皆當劇。當劇者,危之也。十七日十四日,謂陽結者,陽土合少陽相火而為病也,火與燥合,十七日火復得令,則火連入里,燥益甚矣。陰結者,陰土本氣衰而從燥金之化也,母為子逆,十四日金復得令,既泄土氣,而燥又勝濕,土愈虛矣。夫有餘者,得助而勢熾,不足者,被折而氣微,觀於當劇之期,可以悟豫為用藥之義矣。設陽結而誤用辛散溫補,則藥入咽而病劇,豈待十七日乎?陰結而誤用淡滲攻下,則亦藥下咽而病劇,豈待十四日乎?十七日十四日,義本難曉,竊思陰結陽結者,化氣之病也,則亦當以五行化氣釋之。一水二火三木四金五土,此五行始生之次也,故十七日當二火,十四日當四金矣。舊注無作此說者,未知是否。

第三章

問曰:病有灑淅惡寒而復發熱者何?答曰:陰脈不足,陽往從之;陽脈不足,陰往乘之。曰:何謂陽不足?答曰:假令寸口脈微,名曰陽不足。陰氣上入陽中,則灑淅惡寒也。曰:何謂陰不足?答曰:假令尺脈弱,名曰陰不足。陽氣下陷入陰中,則發熱也。

上章言偏陰偏陽之證見於內者,此言陰陽互乘之證見於外者也。外證有本於內傷者,與外感相似,不可不察也。夫惡寒發熱,外感之常也,何足驚之曰病有,怪之日而復?只以其病非傷風寒乃亦有此證,是可疑也。答言其病起於不足也,其寒熱即陰陽之變也。微者,去來勢小也,氣不外鼓,又居寸口,故為陽不足;弱者,形體不壯也,精不內充,又居尺中,故為陰不足。人身之氣,陰陽而已,彼有不足,此必乘之。乘之則彼負此勝,負者功用不彰,而勝者肆行無忌矣。惡寒而復發熱,勝而能復,陰陽之氣不能相無也。《內經》曰:有餘而往,不足隨之;不足而往,有餘隨之。尺中寸口,舉類之詞也,故曰假令,即浮沉亦是也。夫陰氣上人,陽中微者,必化而為緊;陽氣下陷,陰中弱者,必化而為數。此不言者,病本於不足也,推原未寒未熱之先,診脈而決,其必出於是也。故吾謂此章辨內傷之寒熱也,若外感,則當舉其脈之有餘者言之矣。

又按:內傷惡寒發熱,其脈化緊化數,究與外感有餘之緊數不同,故以微弱為主脈。程氏條辨亦如此說。

第四章

按;朱丹溪於病脈細澀者,概不用熱藥,甚為有見。

陽脈浮陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也。《脈經》作筋惕,即瘛掣是也。

陽脈寸口,陰脈尺中也。寸口脈浮,陽氣外越,若陰脈不弱,是陽自有餘也。此尺中見弱,則陽浮乃陰虛不能吸引陽氣歸根也。陰不涵陽,則陽氣擾耗津液,不必吐衄而血必虛矣。血虛則筋急者,推其極也,故病筋急。而診其脈陽浮陰弱者,知其人血虛不能養筋也。筋急有屬於寒者,有屬於燥者。寒者血凝,氣不足以呴之,其脈必弦緊;燥者血虛,氣不足以生之,其脈必芤澀,即陽浮陰弱是也。

其脈沉者,榮氣微也。

其脈賅陰脈陽脈言,「沉」字與「小」字義同,來去不大也。榮行脈中,榮者,血中之氣也。榮氣微者,脈中之氣不能鼓盛,故脈沉下掣,去來勢小也。原注徑以榮為血,非是。見是脈者,急為溫養元陽,蒸動津液;兼澀者,佐之疏絡,以開其結,何至虛涸日甚,脈沉變浮,絕汗外泄而不可御乎?

其脈浮,而汗出如流珠者,衛氣衰也。

榮行脈中,衛行脈外。在內者宜外充,則陰接於陽;在外者宜內濟,則陽交於陰。內者益內,則內熄矣;外者益外,則外脫矣。外脫而在內者不能援之,則內之津液亦隨之而俱外,其崩潰之勢有不可收拾者,汗出如流珠湧出而不可止也。原注謂衛病甚於榮固已究,因榮氣先竭,陽無所守,始至於此。故遠行入房,久病脫血,及虛熱誤用發散者,多以此死。夫陰之維縶夫陽也,若朽索之馭六馬,故君子慎密之也。觀於此,知脈浮雖宜汗解,而浮而無根即不可汗,且宜防其自汗也。下節申戒榮微誤治,正以明榮氣之貴。其發熱躁煩,即汗出流珠之漸也。

榮氣微者加燒針,則血流不行,更發熱而躁煩也。

《內經》言:陷下則徒灸之。陷下者,脈血結於中,中有著血,血寒故宜灸之。此榮微脈沉,不宜加燒針者,榮微之沉,必是形體薄弱,非氣為寒束而不得出,脈來沉緊者比也。燒針與灸,皆所以散寒。今榮微方患內燥矣,何寒之可散?只愈傷其津液耳。凡血之所以行者,以其中有津液以淖之,始得流行無礙。若津液更為火灼,將所餘微血,有質無汁,積著經隧之中,不得推移,火氣往來逼迫,內而臟腑,外而肌肉,皆如焚矣。故微數之脈不可灸,細澀之脈尤不可灸也。

第五章

此二章申明陰陽不足,此盡其變而推其極也。

脈藹藹如車蓋者,名曰陽結也。

藹藹者,應指寬泛,渾渾不清,而又來去怠緩,有似從容不迫也;如車蓋者,寬泛而中央略堅,按之即芤也。此陽氣上浮,結於胸中,不能下交於陰,故其脈即名陽結。《內經》曰:粗大者,陰不足陽有餘,為熱中。又曰:渾渾革革,至如湧泉,病進而危。皆此類也。所以異於革脈者,革脈浮大而強,為陰僭於上;此浮大而軟,渾渾不清,為陽壅於上,清肅之令不行也。

脈累累如循長竿者,名曰陰結也。

累累,緊實之意;如循長竿,形斂而勁也。此陰寒大盛,結於胸中,而不得陽氣以調暢之,故其脈即名陰結。此陰結陽結皆屬氣分,與次章有形之病迥別。然寒痰凝聚,寒食停滯,亦往往見此脈,則陰結又不必專屬氣分耳。

按:二十八脈中,結脈取義,其形體當以此陰結累累如循長竿為正脈。若寬泛薄弱,脈不緊實,而緩來一止,是真氣不續,為散而不為結矣。

脈瞥瞥如羹上肥者,陽氣微也。

瞥瞥,《脈經》作潎潎,拍拍浮泛,薄散之極也;微者,幾於無也。凡脈浮者為陰虛,此浮薄之極,而曰陽氣微者,言不但陰虛,陽亦不能獨存也。前謂脈浮汗出如流珠者,衛氣衰,即此義也。

脈縈縈如蜘蛛絲者,陽氣衰也。陽氣,宋以前引者多作陰氣,故知是誤寫。

陽氣,《脈經》作陰氣,是也。陰氣,即榮氣也;縈縈,指下旋繞,略有蠕動也;蛛絲,細極也。榮行脈中,榮盛則脈充,榮衰故細極也。上為脫氣,此為脫血。凡暴大失血,見此脈者,恢復極難,為其焰已熄也。

脈綿綿如瀉漆之絕者,亡其血也。

綿綿,軟弱而怠緩不欲進之意也。徘徊指下,久而不去,而其去忽又瞥然如絕也,故曰如瀉漆之絕。《內經》曰:弊弊綽綽,其去如弦絕者死。弊弊綽綽,濡滯難進,即綿綿也。綽綽本作綿綿。此元陽將脫之象,而僅曰亡血者,推其因也。凡久病失血,滑精,及婦人半產,漏下,臨死多有此脈。蓋人有陽脫於上而絕者,羹上肥也;有陰脫於下而絕者,蜘蛛絲也。此則陰先脫於下,離根之微陽上下無所依,不與陰並脫於下,而將越於上,故泛泛於指,不能回返,陰陽分絕,至數無常,所謂蝦游怪脈者是矣。原注未暢。

第六章

脈來緩,時一止,復來者,名曰結。脈來數,時一止,復來者,名曰促。脈陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。

緩對數言,即遲也,時偶也。復來,謂氣仍續來,並於後至,未嘗少一至也。代則不能自還,直少一至矣。結者,遲滯之謂也。促者,並迫之謂也。陽主噓,陰主吸,故脈來者為陽,去者為陰。原注云陰氣勝而陽不能相續,則脈來緩而時一止,是其止在吸入之後,少一呼而因以少一吸也,陽氣之鼓動者微也。陽氣勝而陰不能相續,則脈來數而時一止,是其止在呼出之後,少一吸而因以少一呼也,陰氣之接引者微也。少一呼者,氣結於內而不出;少一吸者,氣迫於外而不入。揆斯二者,促之危於結也多矣,詎得曰陰盛為不足,陽盛為有餘,而忽之耶?

第七章

此二章論陰陽俱盛而不和,一為至之不續,一為形之不續也。

陰陽相搏名曰動,陽動則汗出,陰動則發熱。形冷惡寒者,此三焦傷也。

陰陽以二氣言,二氣俱盛而不和,則爭而相激矣,故脈為之動也。凡陰陽不足而相乘者,陰氣上入陽中,則陽不勝而惡寒,陽氣下陷陰中,則陰不勝而發熱,其脈始終微弱,不能堅博而動。今兩強相搏,陰侵於陽,則陽氣起而拒之,於是陽脈動而汗出矣。汗,陰液也,陽氣迫而外泄也。陽侵於陰,則陰氣起而拒之,於是陰脈動而發熱矣。熱,陽氣也,陰氣逼而外越也。陰脈陽脈,尺寸浮沉皆是也。其汗出發熱,必先形冷惡寒者,何也?三焦者,原氣之別使,三元之氣所由上下出入之道也。傷者,抑遏其道,氣行不暢,失厥常度,此所以形冷惡寒,而陰陽之所以相搏者也。初作此注,文甚衍長,已錄入《脈簡》矣。今撮其意為此,而原文遂不復錄云。

經中凡言相搏者,有相爭、相逆、相激、相迫之意,又有相合、相助之意。一作薄。薄,迫也。兩者異氣,即為相爭、相迫;兩者同氣,即為相合、相助。如陰陽相搏,是陽侵入陰,陰侵入陽,彼此互相制勝,是相爭也;寒虛相搏,是虛欲外越,寒欲內斂,兩邊逼向中間,是相迫也。皆以其異氣也。剛柔相搏、高章相搏等文,則皆同氣,謂彼既如此,而此又增之,是相合、相助也。而要之,皆不相和也。相和則合同無間,而無彼此之跡,無所見其相搏矣。

若數脈見於關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也。

若,假令也;關上,部中也;厥厥,堅搏也。動脈者,數而堅搏如豆,但見本關之上,上下不相通直。如寸動,則豆見於寸;關動,則豆見於關;尺動,則豆見於尺;三部俱動,則各有如豆,而不相貫,故曰無頭尾。上節言動脈之因與證,此節言動脈之形象也。舊解謂但見關部者,非。

按:凡著書,不可有欺人之談,其筆於書者,必其所施用,所親驗者也。後人昧於關上之文,謂動脈只見關部。龐安常曲為之說,謂動於關前三分為陽,動於關後三分為陰。戴同甫極稱其得《難經》關前為陽、關後為陰之旨。吾不知此兩人者,一生臨診,曾幾見僅動關前三分,僅動關後三分之脈耶?張石頑變通其說,曰:陽動為左人迎,陰動為右氣口。又曰:每見陽虛自汗之脈,多動於寸口;陰虛發熱之脈,多動於尺中。是已心知舊說之非,而又未知其所以然,故屢更其說,冀有一合耳。凡脈有時見於寸,時見於關,時見於尺,時通見於三關,未有僅見於尺寸,而不得見於關,長短不診關之說,李士材已辨之矣。亦未有僅見於關,而不得見於尺寸者也。動脈如豆,圓堅而滑,獨擅部中,上下無倚。《脈訣》曰:不往不來,不離其處。又曰:三關指下礙沉沉。可謂形容盡致矣!戴氏轉從而斥之改之,何也?《脈經》曰:左手寸口脈偏動,從寸口至關,從關至尺,三部之位處處動搖,各異不同。高鼓峰曰:動脈者,三部之脈厥厥動搖,圓疾如豆也。此言是矣!且龐氏曰:若當陽連寸動而陰靜,法當有汗;當陰連尺動而陽靜,法當發熱。是龐氏未嘗不以陰陽屬尺寸。然吾不取其說者,彼以關為界,終是泥於關上,況連寸連尺,顯於上下無頭尾之義悖耶!

第八章

陽脈浮大而濡,陰脈浮大而濡,陰脈與陽脈同等者,名曰緩也。

緩脈只是長而濡,條暢而柔和也。今言陰陽同等長,意自在其中。浮,言其氣之揚也;大,言其勢之盛,起伏高下有力也;濡,言其形體之和也。陰陽同等,徹上徹下,無有不調也。

又按:上陰脈陽脈指尺寸言,下陰脈陽脈指浮沉言。易思蘭曰:來去如一,是為無病,亦同等之義也。

脈浮而緊者,名曰弦也。弦者,狀如弓弦,按之不移也。脈緊者,如轉索無常也。

緩脈必長,弦脈亦長,其分別處,全在一濡一緊。浮而緊者,浮候其形,牽引甚急也,按之挺亙指下,故曰不移。「脈緊者」二句,形容極妙。諸緊為寒,寒束於外,熱鬱於內,故來勢盛而能振撼。若內外皆寒,則細緊而不能振撼矣。如轉索無常者,非但如其索之急也,如轉索時,其索之撼而左右彈也。首句借「緊」以形弦,下乃「弦緊」分寫,蓋惡其混也。

第九章

前二章言短脈之類,此二章言長脈之類。自次章至此,皆論內傷之病,脈之吉凶也。

脈弦而大,弦則為減,大則為芤;減則為寒,芤則為虛;寒虛相搏,此名為革。婦人則半產漏下,男子則亡血失精。

此則弦之變脈也。弦,即如弓弦不移也;大者,形體寬大也;不移,則來去不遠,是陽氣衰損而為減。寬大則下空而為芤,減即陰僭於上而為寒,芤即血脫於內而為虛。上益寒則益勁,內益虛則益空,寒虛相搏,脈如鼓革,無論男女,皆主脫血之類也。夫人之體氣,各有不同,其病因亦各有不同。有血虛而成燥熱者,有血虛而成內寒者。亡血有因陽氣躁擾而然者,則陰去陽留而成燥熱;有因陽氣衰弱不能流通收攝而然者,則氣虛血脫而成內寒。故半產,漏下,亡血,失精,頗有熱者,所謂陰虛生內熱也,脈必浮數而散。其新病津液乍虛而血熱者,更或有洪弦滑實之象,此血熱氣悍所致,不可誤以為內實而攻之也。

第十章

自此至末,皆論外感之病,脈之吉凶也。

問曰:病有戰而汗出,固得解者,何也?答曰:脈浮而緊,按之反芤,此為本虛,故當戰而汗出。其人本虛,是以發戰以脈浮,故當汗出而解也。

脈浮而緊,按之反芤,此外寒甚,而內之真陽虛也。凡外為寒束,脈必緊數而實,此反芤,故為真陽虛不能蒸動津液以為汗也。服扶陽生津之劑,氣從內動撐邪外出,故外寒甚而戰,戰則寒退而汗出,汗出則真陽透出重陰,陰邪無所容而病解矣。觀「當戰」字,必待善治之,意自在言外,非尋常發汗法所能解也。

若脈浮而數,按之不芤,其人本不虛。若欲自解,但汗出耳,不發戰也。

浮數不芤,正外為寒束,真陽內郁之象。觀「但汗出耳」句,是治之但用發散,以出其汗可矣,無餘法也。

第十一章

問曰:病有不戰而汗出解者,何也?答曰:脈大而浮數,故知不戰汗出而解也。汗前脈大,本不虛也。汗後脈微,邪已去也。

此即上章次節之義,大者如實狀,言來去遠而有力,非大則為芤,又非大則病進也。

問曰:病有不戰不汗出而解者,何也?答曰:其脈自微。此以曾經發汗,若吐、若下、若亡血,以內無津液。此陰陽自和,必自愈,故不戰不汗出而解也。

此節以明寒邪在身,未有不汗出而解者也。所以不戰不汗出而解者,非真不汗出也。其脈自微,微者,來去不盛,懦弱之類,緊之反,大之變也,必其人先日曾經發汗、或吐、或下、或亡血,外邪既去,津液內虛,正氣未復,微覺寒熱,似仍未解。越日或靜臥以養其陰,或得食以充其胃氣,陰陽自和,神清氣爽而愈矣。故遂以為不戰不汗出而解也,其實前發汗、若吐下、亡血時,邪已解耳。亡血,謂鼻衄,俗名紅汗。

第十二章

問曰:傷寒三日,脈浮數而微,病人身涼和者,何者?答曰:此為欲解也,解以夜半。脈浮而解者,濈然汗出也;脈數而解者,必能食也;脈微而解者,必大汗出也。

此承上章而廣其義也。浮數而微,三脈並見,言浮數而按之形體柔軟也,此邪氣不內侵而陽盛又欲生陰也。夜半者,陰陽交濟,除舊布新,此其時矣。且必當靜臥以養其陰,可知也。然三脈亦有得一而解者,其解之由,各有不同。脈浮而解者,浮為邪淺在表,故當濈濈然微發其汗,始能盡解也。脈數本為邪盛,不當解而竟解者,必其人病中胃強能食。食入於陰,長氣於陽,故脈數也。脈數固由能食,而病解仍由汗出,病中能食,故脈不為汗衰也。脈微者,必其人曾經大汗,如上章之義也。兩「必」字是追溯之詞,舊注於脈數不補明汗出,於脈微謂仍當大汗,皆失之。

第十三章

問曰:脈病欲知愈未愈者,何以別之?答曰:寸口、關上、尺中三處,大小浮沉遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當愈。

三處同等者,病在氣分,經絡無所阻滯,上下無所隔塞,寒熱虛實無所夾雜,是正氣未傷而邪有去路也,故外證雖劇而易治。《內經》謂脈之浮沉及人迎與寸口氣大小等者,病難已。又曰:陰陽如一者,病難治。則又邪氣之混一也。蓋彼見弦強,此主緩弱也。

又按:同等云者,非俱大俱小,俱浮俱沉,俱遲俱數也,正謂不甚大不甚小,不甚浮不甚沉,不甚遲不甚數也,故曰陰陽和平。謂三處俱與平人同等,即人病脈不病之義也。

立夏得洪大脈,是其本位。其人病身體苦疼重者,鬚髮其汗。若明日身不疼不重者,不須發汗。若汗濈濈自出者,明日便解矣。何以言之?立夏得洪大脈,是其時脈,故使然也。四時仿此。

此補上節之義,言三處同等,仍須得四時之順也。病而身體疼重,是風邪夾濕證也。脈洪大,是濕僅在表,內無寒氣與濕合邪,故病淺而易愈也。《傷寒論》曰:濕家發汗,不可令大汗如水淋漓,須濈濈微似汗為佳。

又按:人既病矣,脈必不能三處同等,亦必不能全順四時,此處須有會心。《脈如》曰:如秋脈洪數,固為逆時矣。然其人病熱,則正脈與病合,豈可斷為必死?此類宜詳思之。

第十四章

問曰:凡病欲知何時得?何時愈?答曰:假令夜半得病,明日日中愈;日中得病,夜半愈。何以言之?日中得病夜半愈者,以陽得陰則解也,夜半得病明日日中愈者,以陰得陽則解也。

此淺病暫得而即愈者;然通於得陰得陽之義,則百病可由此而推矣。得陰得陽者,非坐而待也,其用藥氣味合和,從陰引陽,從陽引陰之法,從可會矣。此旨甚微,非熟於陰陽大論者不能知,非精於本草氣味者不能用也。須是識得化氣,如酸甘化陰、辛甘化陽之類。

第十五章

趺陽浮澀主下利,少陰滑數主屎膿,即泄與痢之辨也。泄屬脾,利屬腎。

寸口脈,浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。假令脈遲,此為在臟也。

此與下章俱合寸口趺陽以測病也。「浮為在表」四句是發凡之詞,「假令脈遲」二句是本節正義,以起下文也。臟腑以陰陽言,非正在腑在臟也。表裡各有陰陽,陰陽又各有表裡。

趺陽脈浮而澀,少陰脈如經也,其病在脾,法當下利。何以知之?若脈浮大者,氣實血虛也。今趺陽脈浮而澀,故知脾氣不足,胃氣虛也。以少陰脈弦,而浮才見,此為調脈,故稱如經也。若反滑而數者,故知當屎膿也。

寸口脈遲,為在臟矣,果在何臟也,當以趺陽少陰參之。趺陽浮澀,少陰如經,病不在腎而在脾,法當下利。所以知其下利者,凡脈浮大者,氣實血虛也。今見趺陽浮澀,趺陽,胃脈也,故知脾氣不足、胃氣虛也,是下利傷脾中津液也。然少陰病有下利證,此不在少陰者,今少陰脈才見弦浮,才見,略見也,是為調脈,故稱如經,是邪氣動脾而未動腎也。若下利而少陰脈反滑而數者,是邪熱內鬱而下陷,水竭火燔,其後必當屎膿,即便血之類也。凡血中有津,始能淖澤流通,下利傷津,血已燥矣,又為邪熱逼動,故必屎膿。腸中本有滑涎,血雜涎下,似膿也。觀此是下利傷陰,有成內寒,有成內熱,與第九章所論亡血事同。少陰弦浮為調脈,未曉,或浮是滑也。

上言遲為在臟,此復言少陰滑數者,是由遲變來也。須知是時寸口趺陽,必俱變數。

第十六章

前章病在臟而自下,此章病在表而妄下。治之俱當從中樞著意,前堅陰以舉陽,此養陰以安陽。脈因前後度數如法,即一日一夜漏水百刻,榮衛五十度周於身是也。

寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷榮,榮衛俱病,骨節煩疼,當發其汗也。

脈浮而緊,榮衛俱傷。衛為葉在表,榮為根在裡。衛氣者,人身之熱氣也;榮氣者,人身之濕氣也。風之為邪,善行而數變,得熱則變熱,得寒則變寒。若但風傷衛,是風得熱而氣不內斂,故身熱而自汗。今寒復傷榮,則風亦化寒。衛氣內郁,於是熱氣不得達於腠理,而竄於骨節則煩;榮氣不得暢於經絡,亦內凝於骨節,與熱氣相激而疼也。此邪盛而正亦實,兩相格拒。治之當鼓動熱氣,使之外撐,逐邪四出也,此麻黃湯證也。榮病治衛,衛病治榮。

趺陽脈遲而緩,胃氣如經也。趺陽脈浮而數,浮則傷胃,數則動脾,此非本病,醫特下之所為也。榮衛內陷,其數先微,脈反但浮,其人必大便硬,氣噫而除。何以言之?本以數脈動脾,其數先微,故知脾氣不治,大便硬,氣噫而除。今脈反浮,其數改微,邪氣獨留,心中則飢,邪熱不殺穀,潮熱發渴,數脈當遲緩。脈因前後度數如法,病者則飢。數脈不時,則生惡瘡也。

汗出病愈,邪不內陷,則胃氣如經矣。遲者,從容不迫也;緩者,形體柔和也。若寸口浮緊,而趺陽更浮而數,趺陽,胃脈也,胃氣以降為順,浮則上逆,是傷胃也。胃與脾表裡,脾,太陰也,津液之宗。數則為燥,是陰虛而動脾也。此非風寒本病,乃當發汗而妄下,以致此也。妄下則邪氣之在榮衛者內陷,內陷而陽氣不振,其數脈當先見微,微脈卻仍但浮,是津液大傷,虛陽上越也。其人必大便硬,氣噫而除,是結胸、痞氣之類也。所以然者,趺陽脈數本為動脾,今數更先由微變,故知脾元大傷,中焦不治,大便硬,氣噫而除也。夫脈因妄下,由浮微而改浮數,是徒傷內之津液,而表之邪氣獨留。津液傷則虛熱生,邪氣與虛熱相合,其內證則心中如飢,而又不殺穀不能食也,其外證則潮熱發渴也。治之必使數脈復見遲緩,則真陽復生,胃氣如經。寸口趺陽俱合常度,病者真飢能食,而病可愈矣。「數脈不時」二句,別是一事,是帶敘。

第十七章

師曰:病人脈微而澀者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血,病當惡寒,後乃發熱,無休止時,夏月盛熱,欲著復衣,冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,陽微則惡寒,陰弱則發熱。此醫發其汗,令陽氣微,又大下之,令陰氣弱。五月之時,陽氣在表,胃中虛冷,以陽氣內微,不能勝冷,故欲著復衣。十一月之時,陽氣在裡,胃中煩熱,以陰氣內弱,不能勝熱,故欲裸其身。又陰脈遲澀,故知血亡也。

此因上章妄下而接敘妄汗、妄下變證之奇也。陽微則惡寒,陰弱則發熱,二者迭更,各極其偏,不得和諧。上章榮衛內陷,脈反浮數,即此事也,此特甚焉。夏月天氣熱,地氣冷;冬月天氣冷,地氣熱。在人則肺主天氣,脾主地氣。今其人身之寒熱,止隨地氣,是肺氣敗而無權,不能與天氣相應也。所以然者,脾之中樞積而不轉也。欲著欲裸,是據其情而言之,非真然也。

按:此奇病也。《素問》曾論及之,後來諸家醫案中未見有夏寒冬熱之迭見者。若但見其一者,則有之矣。竊意此必妄汗妄下後,又復妄加補膩,以致中樞鬱結,腎氣不升,肺氣不降如此也,證屬罕見,不敢強解。

第十八章

脈浮而大,心下反硬。有熱屬臟者,攻之,不令發汗;屬腑者,不令溲數。溲數則大便硬,汗多則熱愈,汗少則便難。脈遲尚未可攻。屬腑者下,當有「攻之」二字。經不言者,承上而省文也。

脈浮大者,當為表實裡虛,今心下反硬,是熱結於膈上也。屬臟者,氣分無形之病也。攻之,謂清之降之,如陷胸、瀉心之類也;不令發汗,發汗則上焦之清氣愈虛,下氣愈逆愈壅,不得清肅矣。屬腑者,腸胃有形之病,如陽明承氣證是也。利水發汗,皆在所禁,為傷津也。熱愈者,熱益甚也,急攻之以驅其有形之滓,則內熱清而痞結可去矣。若脈浮而遲,裡氣未實,是或陰結也,又未可攻。攻,謂攻下,與上屬臟之攻義殊。此章以「有熱」二字為骨。脈遲未可攻者,為無熱也。舊解熱愈俱謂熱已解也,未合。或疑汗多汗少,「多少」二字誤倒,非也,汗多固由誤汗之太過,汗少更津虛而不能多耳。

按:心下硬是心下結急,為瀉心證。胸中滿是胸中脹悶,為陷胸證。而陽明證常兼此二者,以胃氣上逆,而大腸又與肺表裡,大便不通則氣上壅遏也。

《傷寒論》曰:太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯主之。此表氣不宣以致裡氣郁也,義與此殊,亦可參看。陽明指經言,非在腑也。

第十九章

此章當在篇末,考前後皆論妄治之害,不當以五臟絕證橫決於中,故知錯簡。

脈浮而洪,身汗如油,喘而不休,水漿不下,體形不仁,乍靜乍亂,此為命絕也。洪,一作滑。

浮而洪,氣上湧沸而無根也。下五節,敘五臟絕證,有氣越於上者,有氣脫於下者,有氣四散而不收者,總是陰陽兩絕也。

又未知何臟先受其災。若汗出發潤,喘不休者,此為肺先絕也。

原注曰:汗出發潤者,脫津也。喘不休者,脫氣也。張石頑曰:肺為榮行脈中之第一關隘。脾氣散精,上歸於肺,絕,故精氣四潰也。

陽反獨留,形體如煙燻,直視搖頭者,此為心絕也。

心為太陽,主血而藏神故也。

唇吻反青,四肢漐習習者,此為肝絕也。

唇吻四肢,皆脾所主。原注曰:漐習者,振動若搐搦,手足時時引縮也。真臟色證見於所勝之部,故為肝絕。

環口黧黑,柔汗發黃者,此為脾絕也。

黧黑者,水反侮也;柔汗,即汗出如油而不流者也;發黃者,面目如黃土,脾之真色也。

溲便遺失,狂言,目反,直視者,此為腎絕也。

溲,小便;便,大便。遺失,出而不知,少陰不藏,腎失其樞也。腎藏志,《內經》曰:狂言者是失志。目反,即戴眼,為太陽終證,太陽少陰表裡也。直視者,瞳子屬腎也。

五臟絕證,略敘梗概而未備也。更當考之《內經》。

又未知何臟陰陽前絕。若陽氣前絕,陰氣後竭者,其人死,身色必青。陰氣前絕,陽氣後竭者,其人死,身色必赤。腋下溫,心下熱也。

陰氣後竭,則絕證見於陰;陽氣後竭,則絕證見於陽。何者?陽去則陰獨,陰去則陽孤,故彷惶無依,而絕證見也。《靈樞·小針解》曰:五臟之氣已絕於內者,脈口氣內絕,不至,其死也。內氣重竭,無氣以動,故靜。五臟之氣已絕於外者,脈口氣外絕,不至,其死也。陽氣反入,陰氣有餘,故躁。《金匱要略》曰:六腑氣絕於外者,手足寒,上氣,腳縮。五臟氣絕於內者,利不禁,下甚者,手足不仁。此亦其驗也。

第二十章

按:噦且衄者,衛氣久郁,熱力勃發,與胃中氣血相激,而出於竅也。

寸口脈浮大,而醫反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒,寒氣相搏,則為腸鳴。醫乃不知,而反飲冷水,令汗大出。水得寒氣,冷必相搏,其人即噎。

浮大者,浮緊有力也。表邪宜汗,醫反下之,復虛其內。脈續浮大,此浮大不得為邪在表矣。浮則無血,是傷液也;大則為寒,是傷氣也。氣傷內寒,寒復生氣,氣寒相搏,則為腸鳴,是寒燥內郁,無陽以化也。醫見腸鳴脈大,更謂溫毒內陷,飲以冷水,欲令大汗,豈知汗不得出,而水得寒氣,冷必固結,胃氣愈衰,其人即噎。噎者,呃也,大氣無所發越而上逆也。

按:腸鳴必有腹痛,溫毒內陷亦有此證,故飲冷水以發汗也,以治傷寒則戾矣。一寒中於表,一溫發於里也,水得寒氣,中焦更結,胃氣上下不續,故噎也。

趺陽脈浮,浮則為虛,浮虛相搏,故令氣噎,言胃氣虛竭也。脈滑則為噦,此為醫咎,責虛取實,守空迫血。脈浮,鼻中燥者,必衄也。

是時也,趺陽脈必浮。浮者,內虛也。內之津液愈虛,而氣愈上湧,故令氣噎。浮則傷胃,浮極,故胃氣虛竭也,此寒變也。若趺陽脈滑,是又胃中虛熱蘊結,而為噦矣。此必醫見其寒,而又妄從而溫補之。若此者,忽而責虛,忽而取實。《內經》曰:陰在內,陽之守也。今既妄下以傷陰,而又妄溫之,陰虛而陽無所歸,迫血妄行,未知從何道出。若脈浮,鼻中燥者,必從鼻中出而衄也。

第二十一章

諸脈浮數,當發熱而灑淅惡寒,若有痛處,飲食如常者,畜積有膿也。此文又見《金匱·瘡癰篇》中。

當發熱者,謂是表邪。風寒傷榮衛也,反但時時灑淅惡寒,或腹內或身中隱隱作痛,而有定處,飲食如常,此非外邪也。又病在血分,不在氣分也。病在氣分則發熱於周身,病在血分則畜積於一處,如內而肺癰胃癰,外而瘡疽是也。

《脈經》、《病源》並作「而反灑淅惡寒」。又曰:欲知其膿已成未成,脈數而緊,膿未成也,緊去但數,膿為已成。

第二十二章

脈浮而遲,面熱赤而戰惕者,六七日當汗出而解。反發熱者,差遲遲,為無陽不能作汗,其身必癢也。

脈浮,邪氣在表也;遲,裡氣衰也;面熱赤,陽氣不能四達而上越也;戰惕,陽氣躍躍欲出而力不能也。六七日邪氣漸退,裡氣漸復,當可汗解矣。反加發熱而無汗者,是裡氣仍未能復,脈且較遲於前。差,頗也。遲為陽氣不足,故不能蒸動津液以作汗也。脈浮發熱,邪氣久徘徊於肌膚之間,怫鬱而不得泄,其身必癢也,此麻桂各半湯證也。

第二十三章

全章重在中焦不治。其上焦怫鬱,

下焦不合,只是帶敘,勿誤作平列看。

寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中於上焦,濁邪中於下焦。清邪中上,名曰潔也,濁邪中下,名曰渾也。陰中於邪,必內慄也。表氣微虛,裡氣不守,故使邪中於陰也。陽中於邪,必發熱頭痛,項強頸攣,腰痛脛痠。所謂陽中霧露之氣,故曰清邪中上,濁邪中下。「法當」二字,直貫至此。言清邪中上,濁邪中下,各賅表裡,非清邪中上即為陽中於邪,濁邪中下即為陰中於邪也。陰氣為慄,足膝逆冷,便溺妄出。表氣微虛,裡氣微急,三焦相溷,內外不通。上焦怫鬱,臟氣相熏,口爛蝕齦也。中焦不治,胃氣上衝,脾氣不轉,胃中為濁,榮衛不通,血凝不流。若衛氣前通者,小便赤黃。與熱相搏,因熱作使,遊於經絡,出入臟腑,熱氣所過,則為癰膿。若陰氣前通者,陽氣厥微,陰無所使,客氣內人,嚏而出之,聲嗢咽塞。寒厥相逐,為熱所擁,血凝自下,狀如豚肝。陰陽俱厥,脾氣孤弱,五液注下。下焦不合,清便下重,令便數難,臍築湫痛,命將難全。

此章文義頗難曉。喻嘉言指為溫熱病證,王孟英因之。竊以脈象及所列諸證測之,確係起於寒濕,非溫毒也。想其人必是房室無度,寒暑不慎,飲食無節,起居不時,內氣久虛,外邪久漬,潰入血分,復感新邪,而發病也。此邪之極雜,病之極深,治之極難者也。下章亦言脈陰陽俱緊而病淺,是在氣分,由表漸入於裡,治之,即由里漸出於表也。此章病在血分,內而臟腑,外而軀殼,無一非邪氣所充塞,治內則遺外,治外則遺內,故衛氣前通,陰氣前通,俱有敗證。當於病未劇時,清內疏外,陰陽兩解,方為合法。然與尋常表裡兩解法又迥別,彼為實邪,為氣分,此則表裡俱病,虛實合邪,著眼宜在中焦不治數語。上有風寒,下有濕寒,上下逼向中焦,中焦鬱結成熱,故用熱治以溫之,則上寒既除,中熱愈熾,而有衛氣前通諸證矣;用寒治以清之,則中熱愈郁,下寒愈深,而有陰氣前通諸證矣。成注隨文衍義,固解經之體宜然,但於義緒,未能提清耳。今既明其大義,復隨文而衍之曰:寸口脈陰陽俱緊者,陰陽,賅尺寸浮沉在內,在法諸緊為寒,當是風寒之清邪中於上焦,濕寒之濁邪中於下焦。清邪中上,名曰潔也,濁邪中下,名曰渾也。上下各有表裡。陰陽,表裡也。里中於邪,其證必內慄也。所以然者,表虛則裡氣不守,而邪得乘間內入也。插一筆,申明清邪中上,亦有里證之故也。表中於邪,其證必發熱,頭痛,項強頸攣見於上也,腰痛脛痠見於下也。所謂陽中濁邪者,以寒濕不必地氣上攻,即霧露亦是也。插一句,申明濁邪中下,亦有表證之故也。故曰清邪中上,濁邪中下也,是上下之表裡皆邪矣。此段敘邪氣中於上下表里之部分與其見證,為全章之前段。陰氣不但為慄也,裡氣不守,邪入日深,旋見足膝逆冷,便溺妄出矣,是陽氣內縮也。因前敘里證未備,補敘二句,所以不連敘於前者,此證非初起與內慄一時齊見,故不與陽證諸初起即見者並敘也。於此,見經文之敘次精矣。若此者,邪從上下四旁攢擁而來,表氣漸虛,裡氣漸為邪氣所束,而鬱結逼急,不得流行,且將化熱矣。上下皆邪則三焦相溷,《內經》曰:升降息則氣立孤危。表裡皆邪則內外不通,《內經》曰:出入廢則神機化滅。邪周於外,臟氣不得四達,但熏積於上焦,從胃口一線而出,口爛蝕齦。此變證之略見於外者,可知中焦不治,以致胃氣上衝,已如此也,由是脾氣不轉,濁氣浸漬胃中,不得升降,是內熱將令血變也。周身榮衛為邪所據,血凝不流,是外寒又令血結也,其勢不可為矣。此段敘邪氣由淺入深,由寒化熱,由氣分據血分,句句在氣機上立論。注意中焦為前後樞紐,是全章中權扼要處也,最宜著眼。治之者,若因外寒而用熱藥以疏外寒,則衛氣前通而小便黃赤。藥之熱與內之熱相結,內之熱因藥之熱為使,以遊於經絡,出入臟腑,藥熱助虐,其氣所過,即為癰膿。以血寒久結,得熱驟開,不能復還原質,故熱觸之而即腐矣。若熱而用寒藥以清內熱,則陽氣厥微,愈不能振,陰不得陽以調和而蒸動之。陽在外,陰之使也,外無所使,腠理愈疏,客氣易人。嚏而出之,聲嗢咽塞,是胃中濁氣全為寒束,略無出路,直上蒸肺。且藥之寒與陽氣之厥相逐,濁熱內擁迫血,血之凝結於內者,不得融散而自下,狀如豚肝矣。夫衛氣前通,是陽自外越,非能通於陰也。陰氣前通,是陰自內陷,非能通於陽也。此時真氣已漓,陰陽表裡不相順接,脾氣孤弱,中氣下陷。前此內熱久蘊,五臟不能藏精,精血久為蒸變,將見五液注下。下焦不合,清便下重,數而且難,是津液隨中氣之陷而下泄矣。津液泄盡,真元即脫,故臍下築動而湫痛以死也。《內經》曰:大氣入臟,腹痛下淫,可以致死,不可以致生,此之謂也。籲!始為外感,終成內傷,怪變雜沓,未死先腐,豈不憫哉!誰之咎哉?此病吾已兩見,皆心力俱瘁人也。時俗指為勞損,實是寒濕雜病最重者,所謂風寒不醒成勞瘵也。其前後見證,一一皆與此合。其脈初起即沉細而緊,或沉而牢,起伏極小,帶數而澀,化熱則變數而滑,指下漉漉不續,最後沉細而滑如電掣,去死近矣。或一年或半年,輾轉床褥,五液注下,臍築湫痛而命盡矣。總因內氣先傷,而寒濕之邪從下焦兜入、直搗元氣巢穴,惉懘血分,遂浸淫至於不可為也。若僅清邪中上,不至搖動根株若此。

第二十四章

脈陰陽俱緊者,口中氣出,唇口乾燥,踡臥足冷,鼻中涕出,舌上苔滑,勿妄治也。到七日已來,其人微發熱,手足溫者,此為欲解。或到八日已上,反大發熱者,此為難治。設使惡寒者,必欲嘔也。腹內痛者,必欲利也。

此寒邪入里,虛陽上越也,亦以其人本寒,故至此,非外邪遽能奪主也。外假熱而真內寒,故見諸證。勿妄治,非謂勿治也。七日八日,乃服驅寒回陽之劑而然,非束手待之也。微發熱,手足溫,真陽漸生於內也。反大發熱,孤陽暴脫,不受熱治也。亦如四逆證服湯後,脈微續者生,暴出者死。寒在上焦之裡則欲嘔,在下焦之裡則欲利,是邪氣與正氣相拒也。治之得法,則緊去人安而病可愈矣。溫脾則嘔停,溫腎則利止。

脈陰陽俱緊,至於吐利,其脈獨不解。緊去人安,此為欲解。若脈遲,至六七日,不欲食,此為晚發,水停故也,為未解。食自可者,為欲解。

不於欲嘔欲利之時,豫為善治,竟至吐利,恐其脈更緊而病不能解也。必緊脈去而吐利止,乃為欲解。若解後脈復變遲,至六七日不欲食,此為餘邪續發,無形之寒邪去,而有形之寒水停在也。必使水去胃陽復,食自可者,則全愈矣。

此與上章皆上下表里合邪,外感內傷一齊固結,纏綿不解,而輕重懸殊者。上是邪氣直搗元根,盤踞血分;此是邪在氣分,但內虛不能逐邪耳。治法於上證,宜在初見端倪時,急宣太陽之經氣以疏表,驅下焦之寒濕以鎮下,溫命門之真陽以固元,清上焦之虛熱以保肺,更兼益氣、理氣、養血、和血以建中樞,過膩過燥之品有一不可,宣固溫清之法,又缺一不可也。久服,胸膈漸舒,腰膝漸健,斯其效矣。此則溫中散寒即當奏功,但用藥輕重進退宜有權衡,勿令太過不及,故曰勿妄治也。若徑用表散,即頃刻汗出亡陽矣。

第二十五章

當與第十章戰而汗解義參看。

病六七日,手足三部脈皆至,大煩而口噤不能言,其人躁擾者,必欲解也。

「病」字是承上章,謂病寒、脈緊也。至六七日,寸口、趺陽、少陰三部脈皆盛至,所謂緊去也,是陽氣內充也。大煩者,陽氣已擁於膻中,急欲透出重陰也。口噤不能言,是寒邪與陽氣相逼於經絡也。其人躁擾,揚手擲足,是陽氣漸達於四肢。《內經》所謂陰出之陽則怒是也。「其人躁擾」句用特筆,是著眼處。若無此,則脈盛而煩,即氣脫於外也,口噤不言,即邪陷於內也。死生所判,須當識此。許叔微《本事方》卷八歸耆建中湯、破陰丹兩方案,與此義同。

若脈和,其人大煩,目重,瞼內際黃者,此為欲解也。

若其人不躁擾者,必其脈緊去,又不過盛而和,是陰陽已平也。大煩者,陽乍開而外發也。目重者,目不欲開,陰欲合而內斂也。二證當先後迭見,非同時並見也。瞼內黃者,中樞已運也,則表裡皆和矣。上節是邪強正盛,力戰而解。此是邪已衰而正漸復,故無口噤、躁擾格鬥之象也。

第二十六章

前兩章為陽虛而傷寒,法重在陽。此與下章陰虛而傷風,法重在陰。

脈浮而數,浮為風,數為虛,風為熱,虛為寒,風虛相搏,則灑淅惡寒也。

浮者,風為陽,邪在表也;數者,所謂出疾入遲,外實內虛也。風在表則生外熱,真氣虛則生內寒,以衛陽為風所累,不能內濟故也。風虛相搏,陰陽不相順接,則外證時時灑淅惡寒也。

按:此人陰虛而傷於風,挾寒而不甚者也。王冰曰:風薄則熱起,熱盛則水乾,水乾則腎氣不營。凡風不挾寒,未有不即化熱者,化熱則如下章所云是矣。

第二十七章

脈浮而滑,浮為陽,滑為實,陽實相搏,其脈數疾,衛氣失度。浮滑之脈數疾,發熱汗出者,此為不治。

此承上章而言,上為外熱內寒,不過風邪鼓煽,陰陽不和,此則表裡皆熱,有陽無陰矣。浮為陽邪,滑為氣實,數疾躁駛也。浮滑而躁駛,溫熱太盛,津液耗傷,衛氣失其常度。得汗而脈靜者生;脈仍躁駛,熱不退而汗常出不禁者,此不治也,以衛氣不能自固而津液將盡也。故凡病脈過指下,滑如電掣,按之即散者死,以其陰盡而陽脫也。

按:上言傷風,此言風溫。風溫,有傷風傳化,有初病即成,未有不由於陰虛者也。「浮滑之脈數疾」句,為本章點睛。滑有陰陽相和,滑而條暢也;有陰中伏陽,緊而搏指,所謂動也;有液脫氣駛,迅如電掣,無正形者,即此數疾是也。

第二十八章

自第十章至此,皆論外感之病,脈之吉凶也。

傷寒,咳逆上氣,其脈散者死,謂其形損故也。

傷寒,咳逆上氣者,常也。《內經》曰:形寒寒飲則傷肺,逆氣而上急。第寒則脈緊,不當散。散者,寬薄浮泛,不見邊際,輕按即無也。肺為嬌臟,或久咳,或內癰,致損其形也,形損則氣無所歸,故脈散而死也。散,《傷寒論》作數,音促,謂脈來並迫,有出無入也。或曰形損即肉脫也,亦通。

按:第十九章五臟絕證,恰與此接,故疑前為錯簡。