診法直解

求脈大指

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》以緩、急、大、小、滑、澀立綱,而以微甚緯之,實開千古診法之奧。後世有以浮、沉、遲、數分綱者,則其義淺而不備矣。今擬合二者,共十字,而仍以微、甚緯之,則但於十字中,縱橫離合,而於二十八脈,不待擬議,而形狀瞭然矣。然此特其形狀耳,不足以盡脈理之妙也。滑氏曰:凡察脈,須識得上、下、去、來、至、止六字,詳見卷二。則脈之妙蘊幾於無遺。而講脈學者,可得所宗主矣。蓋求明脈理者,須將位、數、形、勢四字講得真切,便於百脈無所不賅,不必立二十八脈之名可也。位者,浮、沉、長、短也;數者,遲、數也;形者,虛、實、滑、澀也;勢者,即滑氏所謂上、下、去、來、至、止也。四者為經,更緯之以微、甚、兼、獨四字,百病之虛實寒熱,全從此八字上分合剖析。每診一人,即於各部中按此八字次第求之,反復尋之,則真假無遁情,而氣分血分之病,亦到指便見矣。此真泄天地之秘者也。指到脈上,即心先擬其脈,浮耶,沉耶,在寸、在尺耶;繼調其息,遲耶,數耶;繼察其體,長耶,短耶,虛耶,實耶,滑耶,澀耶:審此三者指下必已有定象。即就定象,上揣其微耶,甚耶,獨見一脈耶,兼見何脈耶,至此而象更定矣。於是,玩其上下起伏之盛衰,動止之躁靜,而本原無不迸露矣。大抵診脈,以察來去之勢為最要,此陰陽噓噏之機也。戴同甫分、合、偶、比、類五字說,與盧子由診法十則,即暢論位、數、形、勢四字義也,並見前編卷六。拙著《診家直訣》即發明位、數、形、勢、微、甚、兼、獨八法,此篇特提大意而已。

審脈元機

有是病即有是脈,脈在病後也。若夫病證未形,血氣先亂,則脈在病先,診脈而可以預知將來之必患某病也。如第三卷所論伏疾脈詳矣。然猶一脈主一病,病雖未形,脈象已定,故可據脈以決病也。更有脈象未定,診今日之脈,而可預決其明日之必變某脈,因亦今日,即可預決其明日之必變某證。此中機括,微乎其微,誠能透此,醫也,仙矣。如今日脈沉,而來勢盛去勢衰,可知其明日必變浮也。浮者,病機外出也。今日脈浮,而來勢衰去勢盛,即知其明日必變沉也。沉者,病機內向也。遲而有力,知必變數;數而少神,知必變遲。服瀉藥而脈勢不減,知來日之必進;服補藥而脈力不增,知來日之必減。昨見火脈,今見土脈,來日亦必是生脈;昨見木脈,今見金脈,來日亦必是克脈。明乎此,則脈之與病,有順有逆,而可預施防維,預知趨避矣。元機妙用,仍不離陰陽、五行、升降、生克之大義也。

三部九候大義

寸、關、尺候,身之上中下者也,浮、中、沉候,經絡臟腑之表裡者也。此以脈之縱橫之部位,主身之縱橫之部位,理之至顯而不易者。雖病之由上及下者,脈未嘗不由浮而沉;病之由表而里者,脈未嘗不由寸而尺。究之各有所主,則其中有必然,有或然,不可過泥,亦不容漫無分別也。故脈之自尺上湧於寸者,多主頭目暈眩、胸膈痞滿、咳嗽、嘔逆之證。脈之自沉鼓盛於浮者,多主溫病、內熱、汗出、內實、便秘之類。寸弱尺強,下實上虛;沉強浮弱,表虛里實。《內經》曰:上竟上者,喉、胸中事也;下竟下者,少腹、腰股、膝脛、足中事也。又曰:寸口脈浮而盛者,病在外;沉而堅者,病在中。睹斯二者,其大義可知已。

氣分血分直言

氣,無形也;血,有形也。氣,動也;血,靜也。動,則無形者形矣,靜者之形,亦因動而見矣。然推其本,則氣以動昭也,血以形顯也。故候氣者觀其動,候血者觀其形。夫脈之行也,以息往來,其動則氣也,其管則血之質也。病在氣分,候動之勢;病在血分,候脈之形。氣主呴之,血主濡之。血病當即累氣,故候形者必兼審勢;氣病久乃累血,故察勢者不必泥形。氣虛血實,脈雖弱,而按之必有形;血衰氣盛,脈雖空,而其來必有勢。血氣盛虛,分數各有多寡,總於形、勢、微、甚辨之,可以按指便見也。浮、沉、遲、數,皆氣也;緩、急、滑、澀,皆形也。風傷衛者,脈浮緩;寒傷營者,脈浮緊。又凡凝痰瘀血,其脈雖濡散,按之必有勁線,或有如珠粒。氣之升降不利,無論脈形虛、實、大、小,其動也,疏密不勻,強弱不均,或寸弱於尺,或尺弱於寸,或應指少力,或中道而還。血盛者,脈形必厚;血虛者,脈形必薄;牢實與芤革可推也。氣盛者,來勢必盛;氣衰者,來勢必衰;濡弱與洪滑可例也。氣周於外,血貫於中。故氣寒而血為所束,脈即細緊;血虛而氣無所歸,脈即微散也。氣鬱與血結必殊,血虛與氣弱不類,此分見者也;血熱即見氣脈,氣寒則見血脈,此又互見者也。

血,有形者也,故脈以形見,血實形實,血虛形虛。氣,有勢者也,故脈以勢見,氣盛勢盛,氣衰勢衰。病在氣分,未嘗不累及血分,究與正在血分者有別。如氣熱者,血未嘗不奔逸,然清其氣而血即平;若正入血分,則腫腐矣,但清其氣無功也。氣寒者,血未嘗不凝滯,然溫其氣而血即通;若正入血分,則頑塊矣,但溫其氣無功也。譬夫物近火,非不炙而溫,究與為所焚者殊也;物入水,非不漬而濕,究與為所潰者殊也。故吾常謂病之在經絡也,有氣分,有血分。其在臟腑也,止可以在氣分,而不可以在血分。前人每言病在某臟某腑血分者,仍指其經絡也,或指其血為氣累者也。果在血分,臟體壞而死矣。

十二經動脈辨

《難經》開口便說十二經皆有動脈,人多滑口讀過,究竟十二經之與動脈一耶?二耶?夫動脈者,氣管也;經絡者,血管也。大而在裡,徑行臟腑者為經;細而在表,互相連貫者為絡。經絡之中,所存者血。血之行也,充滿推移,無分翁闢。不能動者也,謂之脈,而不得謂之動脈。動脈者,氣管,其中無血。其動也,一翕一闢,以息往來。諸氣運行,以動脈之為領率,以呼吸為之鼓激,與血管本是二物。王勳臣《醫林改錯》有榮總管、衛總管之說,即此也。但衛氣散行於分肉腠理,氣管非衛氣也。人身之中,本有三氣。《靈樞·邪客》曰:五穀人於胃也,其糟粕、津液、宗氣分為三隧。宗氣者,榮衛之所合,氣之能動者也。故宗氣積於胸中,出於喉嚨,以貫心肺而行呼吸。脈之行也,以息往來,呼吸不已,故動而不止,常與營俱行於陰陽。營氣者,泌其津液,注之於脈,化而為血,以奉生身,莫貴於此。衛氣者,出其悍氣之慓疾,而行於四未、分肉、皮膚之間而不休者也。營行脈中,衛行脈外。動脈者,宗氣也;血脈者,營氣也。血管之中,榮氣帥血液而環流;氣管之中,榮氣並宗氣而噓吸。宗氣之管與營氣之管,兩管並行,而不相離,亦不相注,有此經之血管,即有此經之氣管,副之而俱行。王勳臣《醫林改錯》,家有其書,無庸贅述。近會稽趙晴初《醫話稿》中,述主制群微一則,正與此合,錄以備覽。曰:人身濕熱而已,熱恆銷濕,無以資養,則膚焦而身毀矣。故血者,資養之料也,血以行脈,脈有總曰絡,絡從肝出者二,一上一下,各漸分小脈,至細微。凡內而臟腑,外而膚肉,無不貫串,莫定其數。脈之狀似機,其順者因血勢而利導之,斜者留血毋退,橫者送血使進也。脈之力又能存血,不合則壞。合於痰乃克順流,合於膽乃克凝滯,合於體性之氣,乃啟諸竅,導之無閉塞也。從心出者亦有二大絡,一上一下,細分周身,悉與肝絡同。所不同者,肝引血、存血,此專導引熱勢及生養之路耳。心以呼吸進新氣,退舊氣,直合周身脈與之應,少間不應,輒生寒熱諸證。醫者必從三部躍動之勢,揣知病源,蓋以此也。按:此文全與《內經》相合,但《內經》十二經脈分屬五臟六腑,此則以心肝統之,而分達於臟腑耳。然《靈樞·邪客》曰:其餘脈出入屈折,其行之疾徐,皆如手少陰心主之脈行也。是《內經》已有此義矣。從肝出者血脈,從心出者氣脈,即動脈也。以呼吸進新氣,退舊氣,即所謂以息往來者也。而細分周身,悉與肝絡同。則吾所謂有此經之血管,即有此經之氣管副之而俱行,豈臆說而無徵者乎。下卷有「經脈續辨」引證更詳確。

命門三焦說

李瀕湖自言著有《命門考》、《命門三焦客難》二文,今皆不見。而其言曰以右腎為命門,越人之誤也,是未識《難經》之旨也。茲錄拙著《難經補義》、《脈經札記》二篇以備考。

三焦命門之說,聚訟紛紛,後人無可復置喙矣,今據《難經》釋之。命門為相火之本,腎間動氣是也,其氣與腎通。腎者,右腎也。少陽厥陰,皆相火遊行之部,而出入之機則在右腎。故右腎非即命門也,其氣之發動始於此也。命門居兩腎之間,不但為真火之本,亦即為真水之源,故《內經》不立命門之名,而凡言腎之處,皆具真陽之義。此以見水火同居,相合無間,不似心肝脾肺四臟各具一氣也。水之體陽,其在下也,動於左;火之體陰,其在下也,動於右。右腎非無水,而火為盛;左腎非無火,而水為盛也。三焦分診於三部,其說似是而實非。《內經》言三焦手少陽之經脈,病證多矣。細繹其詞,蓋有兩義:三焦者,本是腹內上中下三部之正名也,「營出中焦,衛出下焦」,「上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆」等語,皆指腹內之上中下三部,非指手少陽經也。手少陽之經,所以系之三焦者,以其脈遍屬三焦耳。亦如心脈之屬心,脾脈之屬脾,皆止一脈,非有三脈也。心脈屬心,脈中之氣即由心來,脾脈屬脾,脈中之氣即由脾來。手少陽之經遍屬三焦,而實非有三脈,則其脈中之氣不得分受於三焦,而必有一為之主。知此,斯知候於何部矣。其寸關尺三部分診者,是候腹內上中下三部之三焦,是三焦之腑也。寸部候胸,關尺候腹,與手少陽經何與哉?命門之原氣周行於三焦,而出入於右腎。手少陽受氣於命門,而借徑於右腎者也。命門,火也,三焦其焰之所及,右腎,其發焰之處也。手少陽受氣於發焰之處,而非受氣於其焰,則直以手少陽為命門之經可也。包絡之經氣通於心,故候於左寸;三焦之經氣通於腎,故候於右尺。其原皆出於命門者也。故二經為表裡,其不同候於一部者,何也?厥陰之經,受命門之氣,達於包絡,以代君火行事,二火同氣,相得罔間,其氣之動靜,聽命於心,而不必聽命於命門矣。少陽受命門之氣,雖遍屬三焦,其氣之盛衰,不聽命於三焦,而仍聽命於命門也。且少陽者,火之上升者也,上升者,其根在下;厥陰者,火之下降者也。下降者,其根在上。厥陰不降,則陰火上炎;少陽不升,則陽火下郁也。戴同甫作《脈訣刊誤》力辨兩尺皆腎,命門無經,三焦分候於寸關尺也。戴為名醫,臨證必多,其於手少陽經病分候三部,庸有當耶?是不可解也。

左屬腎,右為子戶,名曰三焦。原文詳見第一卷「分配臟腑篇」。夫子戶,命門也。命門之說,始於越人。予於《難經補義》中言之析矣。今讀名曰三焦,益確然有以自信其前說之不誣也。蓋命門之氣,內通於右腎,外候於右尺,其經手少陽。此章已於兩手寸部曰合於上焦,關部曰合於中焦,尺部曰合於下焦矣。復於右尺云名曰三焦者,見分候於三部者,三焦之腑;獨候於右尺者,三焦之經。而三焦之經,實稟氣於命門,其所以系之三焦者,以其脈遍屬三焦而名之耳。故手少陽實為命門之經,而名曰三焦也。右尺實為命門之候,而名曰三焦也。

徐靈胎以衝脈之根為命門之處,此即腎間動氣之義也。衝脈之根為命門之處,非衝脈之根即命門也。凡出入所由之謂門,男子以藏精,女子以系胞。男之施由此出,女之受由此人。其形如脂,眾筋所結,其位在少腹,略近脊,高下與兩腎平。其氣貫陰陽,徹表裡,而分為四隧:一注於太衝,達於五臟六腑,五臟六腑各有脈繫於太衝之脈,以受命門之氣也;《靈樞·逆順肥瘦》曰:衝脈者五臟六腑之海也,五臟六腑皆稟焉。一散於臟腑之外,空廓之處,充周於上中下之三焦也;一由手厥陰之經達於包絡,以致於心,助君火之運用也;一由手少陽之經行於身,以溫肌肉,通腠理也。其積於三焦者,亦滲溢於外,以行肌肉腠理,與手少陽同氣同用。盛則俱盛,衰則俱衰。故即以手少陽為三焦之經也,此命門形氣體用之大義也。其在脈也,必真火為之鼓激,而脈始動。脈管之形,則血之所成也。故以脈形之虛實,候真陰之虛實;以動勢之盛衰,候真火之盛衰。至當而不易者也,奚分左右尺耶?

三關脈體考

(反關脈、斜飛脈、臂外脈、叉脈、雙弦脈)

世謂寸口正取無脈,覆手取之而得者,謂之反關脈。近武進費伯雄又有斜飛脈之說。張石頑曰:脈之反關者,皆由脈道阻礙,故易位而見。有一手反關者;有兩手反關者;有從關斜走至寸而反關者;有反於內側近大陵而上者;有六部如絲,而陽谿、列缺別有一脈大於正位者;有諸部細小不振,中有一粒如珠者。所謂從關斜走至寸而反關者,外斜脈也。所謂反於內側,近大陵而上者,內斜脈也。所謂陽谿、列缺別有一脈大於正位者,似反關而非反關也,謂之臂外脈。蓋諸處本有細絡與手太陰脈通,而手太陰之正管,實由寸部透於反背,出於陽谿,趨於合谷。正管有阻,其氣不能直達,則散溢諸絡,迂道而達,非正管移於諸處也。《靈樞·邪客》曰:手太陰之脈出於大指之端,內屈,循白肉際至本節之後,太淵留以澹,外屈,上於本節下,內屈與陰諸絡會於魚際。數脈並注其氣,滑利伏行壅骨之下,外屈出於寸口而行,上至於肘內廉,入於大筋之下,內屈上行臑陰,入腋下,內走肺,此順行逆數之屈折也。此言手太陰脈,自大指外側內屈,下魚,抵太淵。太淵者,寸口,去本節甚遠,但正直本節之後耳。復自太淵外屈上於本節下,此即所謂外斜脈。大指本節下,合谷穴處也。自合谷內屈,會陰諸絡於魚際,伏行壅骨之下。壅骨,大陵穴處也。外屈,出於寸口者,自伏而出,斜行與前抵太淵者會,此即所謂內斜脈也。此脈與外斜之脈出於合谷者,雙歧如叉。《脈經》曰:從寸口斜入上者,名曰解。王冰謂:不合而歧出,如繩之解股是矣。外斜脈常與三關平等,而內斜脈常細。曾見有人時而內斜脈盛,時而外斜脈盛。其外斜脈盛無苦,而內斜脈盛即苦氣逆、胸滿。蓋嘗思之,其外邪脈盛無苦者,氣行之正經也;內斜脈盛即有所苦者,此與手心主相會之絡也,絡不當盛,必木火逆橫,致壅遏肺氣不得暢耳。又有三部別有一細脈,自尺至寸,與正脈並行者。此細脈或與正脈平排並行,指下如引二線也;或行於正脈之上,浮之只見細脈,沉之始見正脈也;或行於正脈之下,按之隱隱有一細脈,自動於正脈之內也。此等最宜留心,若正脈中自見細線挺然指下者,為寒、為痰、為瘀、為疒徵瘕。若別具一脈,動而流連,則是稟賦然矣。世謂雙弦脈指下如引二線者死,未足為據。蓋雖引二線,而指下來往流連者,乃是本象。其挺然指下,無來去者,即不二線,庸有濟乎?

張石頑曰:反關脈較平人細小者為常,較平人反大者絕少,不可以為指下變異,謂之怪脈也。凡遇反關,殊異常脈,即須細詢。其較之平時稍大,即為邪盛;較之平時愈小,即為氣衰。仍以所見諸證參之。更有正取反取俱無脈,細尋卻在手臂鼠肉之上者,亦反關之類也。但此脈已無常,似難憑脈,必須察其病證何如,元氣何如,以斷吉凶。此論極為精當。

諸脈補真

補者,補元峰輯說中偏而未備者也,若專讀此,則又疑其偏,議其未備矣。真者,所論皆從歷驗而來,無欺誑也。夫不肯受古人欺者,豈肯捏造以欺人耶!

數脈

(下卷痹數篇合看)

元峰於數脈,集前賢諸論,已無遺憾矣。獨於痹數一義,尚未暢發。夫痹者,血痹也,即俗所謂乾血勞也。《素問·平人氣象論》曰:人一呼脈三動,一吸脈三動而躁,尺熱曰病溫,尺不熱曰病風,脈澀日痹。《脈經》引《扁鵲脈法》曰:一息四至再動為一至。謂痹者,脫脈氣。夫痹何以脈數,則以脫脈氣故也。脈行十六丈二尺為一周,血痹則脈道阻塞,氣行不周,不及十六丈二尺而又至矣,所謂離經也,故曰脫脈氣也。數而細澀者,血液枯乾,脈管縮小故也。久則大氣即衛氣也。全不能外充而內陷,遂為大氣入臟,腹痛下淫,脫泄而死。明乎此,則知虛勞脈數之故,全與熱無涉,而所以治之者可得矣。

浮脈

《金匱要略》曰:病人脈,浮者在前,其病在表;浮者在後,其病在裡。此前後指尺寸言。腰痛背強不能行,必短氣而極也。經凡單言浮者,皆有來盛去衰之意,若再盛則為洪矣。其浮而怠緩,應指無力者,乃氣血兩虛之候,或氣虛之人患風濕,亦多見之。若再衰,則為澀,為散矣。總之,脈既曰浮,氣多上升而不下降,形體亦多近薄,雖按之不似芤脈全空,而其主病,莫非上實下虛,陽強陰弱也。短氣而極者,氣逼於上而不納也,陽噓而陰不能吸,非陷下也。《難經》曰:前大後小,即頭痛目眩;前小後大,即胸滿短氣。(此前後指脈來之首尾言。)此氣鬱於中,而不暢也。其義稍別,而亦自相通,皆脈力之能浮者也。

脈之由沉而浮也,陰氣上升,從陰交陽也。陰之所以能上升,有陽氣以鼓動之也。脈之由浮而沉也,陽氣下降,從陽和陰也。陽之所以能下降,有陰氣以吸引之也。浮為陽脈,有陰實而拒陽於外者,有陰虛而陽越於上者。陰實者,寒盛於內,治宜重用溫散,或導其水,或攻其食,或行其瘀血凝痰,力開結塞,略加清肅,以助浮陽之內合也。如白通加膽汁是矣。陰虛者,陰力薄不能吸陽,宜溫潤填補精血,略佐辛熱,從陰中透出和光,接納陽氣歸根也,如桂附八味丸是矣。嘗診一工作,發熱無汗,力作不休,數日疲憊求治,肌膚悗熱,喘促低昂,脈僅在皮毛之間,趯趯不分來去,不分至數,一息幾至十動,略按即無。此液竭而陰陽不交也,發汗必死矣。急用參附湯,再加溫元養液,大劑投之,略加細辛以透陰陽。二鼓服藥,黎明汗出如雨,見者驚惶。診其脈,則來去分明,浮沉有力矣。依仲景法以桂枝加附子湯與之,一劑而安。此法前人醫案中甚多,但施之力作之人而病外感則未見耳。其實正惟力作不休,邪熱內灼,故致陰陽兩竭也。《難經》謂:中風,陽浮而滑,陰孺而弱。濕溫,陽浮而弱,陰小而急。傷寒,陰陽俱盛而緊澀。熱病,陰陽俱浮,浮之而滑,沉之散澀。溫病,行在諸經,各隨所在而取之。是故浮為在表者,謂於浮分察其脈之變象,即可決其病之屬於何邪。非浮脈即為表病,表病僅見浮脈也。又或人有謂浮候經,沉候臟。此說原不必泥,然《素間·示從容》曰:脈浮大虛者,是脾氣之外絕,去胃,外歸陽明也。此則明明謂脈浮而按之無根者,是臟陰盡竭,元根脫離,浮越於外,不能內濟,而但遊溢於經絡之中而未散也。此非脈力之能浮,而脈氣之僅在於浮也。診得此脈,即大劑溫元固下鎮逆,猶虞其不返矣,而敢用表散乎!故外感慮其脈沉,沉者邪氣去經,而內攻於臟也;內傷惡其脈浮,浮者真氣去臟,而外越於經也。

沉脈

沉者,脈位之沉也。前人論之悉矣。亦有來往之沉,則昔人言之而未盡也。王冰「脈要精微論」注曰:推筋按之尋之而下,脈沉下掣,是陰氣有餘,故頭項痛也。「下掣」二字,微妙可思,即經所謂來不盛,去反盛者也,亦謂之來徐去疾,來近去遠。陽主噓,陰主吸,吸力大而陽不能噓之,則脈沉。此可到指而知也。若夫今日脈浮,而可測其明日之脈必變為沉。此何以知之?則於今日之脈,其勢下掣知之,此病機內向之兆也。

沉有寒束於外,熱鬱於內者,沉緊而數盛有力也,治宜涼散。外寒而內熱不盛者,沉緊而不數,是寒欲內陷也,治宜溫散。無寒,但氣虛下陷而沉者有三:宗氣衰而不能鼓動,則多見沉弱;衛氣衰而不能薰蒸,則多見沉緊;榮氣耗竭,脈道滯而氣不利。辨脈所謂其脈沉者,榮氣微也,則必兼見遲澀,甚或細數矣。宗氣者,動氣也,出於肺,參耆主之;衛氣者,熱氣也;出於命門,桂附主之;榮氣者,濕氣也,出於脾胃,歸術主之。昔人謂補火即是補氣,只說得衛氣一邊。

遲脈(遲數不並見)

張石頑曰:遲為陽氣失運,胸中大氣不能敷布之象。故昔人隸之虛寒,然多有熱氣內結,寒氣外郁,而見氣口遲滑作脹者。《脈經》曰:遲而滑者,脹。程郊情曰:遲脈有邪聚,熱結腹滿,胃實阻塞經隧而然者,癥瘕痃癖,尤多見之。竊謂凡此類者,其脈必中手有力,按之必實。凡診脈,必兼察體勢,若至數雖遲,而其勢強體厚者,不但可知其熱鬱於內,並可測其病之人於血分矣。經曰:遲為在臟。正以其病在血分也。在血分,則氣行緩,故出入遲也。所以然者,腑分淺,臟分深也。東垣云:諸氣化者,皆腑所主;諸有形血化者,皆臟所主。又先哲有言:濕溫暑熱初起,脈皆沉遲,此非虛寒也。濕熱鬱蒸之邪,口鼻吸入,從里而發,所以脈象模糊,至數不清,有類沉遲也。濕熱熏蒸,脈體散漫,應指少力,經以緩為熱者此也。夫從里而發,脈皆沉遲,以其深也。《內經》又言:躁者在手,靜者在足,手經近,足經遠也。《靈樞·經水篇》曰:手之陰陽,其受氣之道近,其氣之來疾。即此義也。腑數臟遲,其義不較然乎?向來醫家敘病脈,有言尺遲寸數者,左遲右數者,沉遲浮數者,即仲景書亦往往寸口、趺陽、遲數並見。夫遲則皆遲,數則皆數,不但左右、尺寸、浮沉不能有二,即周身動脈俱不能少有參差。故「三部九候論」曰:九候之相應也,上下若一,不得相失。三部九候皆相失者死,上下左右之脈相應如參春者病甚,上下左右相失,不可數者死,中部之候雖獨調,與眾臟相失者死。又祟脈亦有兩手遲數大小如出兩人者。非死非祟,則決無之。諸書遲數兩言者,仍指來勢一躁疾一怠緩耳,非真至數有多寡不齊也。

虛實

實,言脈體之厚也;虛,言脈體之薄也。無論何脈,凡輕診如此,重按而體勢不減者,即謂之實。輕診如此,略按而體勢頓減者,雖不全空,亦謂之虛。雖經云:邪氣盛則實,精氣奪則虛。究竟仍視所見何脈,如和緩而實,豈得曰邪?弦緊而實,乃真邪勝矣。大抵實脈多主血實,主病多在血分;虛脈亦主血虛,主病多在氣分。其形體堅厚,而勢之來去起伏不大者,血實氣虛,氣為血累者也,痰凝血結是也。形薄而又來去不大者,氣血兩虛,氣不生血者也。夫濡、弱、芤、微、散、澀皆虛也,洪、動、滑、弦、牢、長、緩皆實也。二者本無專脈,只是貫於諸脈之中,後人因叔和專立虛實二脈,遂欲於諸脈之外,別求虛實之專象,而終不可得。張石頑獨能知之,其言曰:二十八脈,但指下有力有神,皆謂之實;指下無力無神,皆謂之虛。庶乎近之。

《脈經》曰:關上脈澀而堅,大而實,按之不減,有力,為中焦實,有伏結在脾,肺氣塞實,熱在胃中。按之不減者,形之厚也,血之實也。有力者,勢之盛也,氣之實也。《內經》曰:脈弱以大,則欲安靜,用力無勞也。弱,氣虛;大,血虛。安靜無勞以養陰也。由此觀之,虛實雖各有陰陽,而實者多屬陽,虛者多屬陰。實不至於陽實,實猶未甚也。虛不至於陰虛,虛猶未甚也。

濡弱

形體泡松,應指少力,浮則為濡,沉則為弱,其實俱主氣血不足,並不能因浮沉分陰陽表裡也。二脈和緩,略無弦緊之意,老人與病後及稟賦素薄者咸宜之;不似微脈之極細而薄,應指模糊,為氣血兩敗之象也;又不似細脈之應指弦勁,為陰寒凝結之象也。但病後經汗吐下,乍見此脈,雖曰邪退,尤屬正虛,急宜扶養。若漸見勢微形細,便非佳兆。

細脈

細者,陽氣不充之候也。兼弦緊者,多見於浮,此元陽不足,陰寒盛於內外也。寒濕在內,風冷乘外,一身盡疼,兼以下利,必見此脈。兼滑數者,多見於沉,此熱邪內郁,而正氣不能升舉暢達也。故傷寒時行病後,餘熱未清,胸膈不暢,即見此脈。若病正熾時而見此脈,則邪在少陽也,三焦氣結,而升降出入之機不利也。沉細而遲,實寒內痼;浮細而數,虛陽上越。因氣寒而乍見脈細者,溫之而可復;因血痹而漸見脈細者,勞損已成也,血液不生,為虛熱所耗,而脈管縮小也。朱丹溪謂弦澀二脈,最難調治,予於細脈亦云。蓋久病脈細,未有不兼弦澀者也,若更加之以數,則氣血皆失其常矣。

散脈

何夢瑤曰:大而散漫滲開,脈與肉無界限,名散脈。形本圓斂,今散漫不收,蓋虛甚而四散者也。元廉夫曰:何氏又解秋脈,其氣來毛,而中央堅兩旁虛,曰虛者,是兩旁散而中央不散也。然常見真元不足,肝木有餘者,其脈中央一線緊細,而兩旁散漫,證屬不治,又不可不知也。此說前人未道,而實為閱歷之言。夫弦而中有勁線者,其病危;散而中有勁線者,其死近。秋脈毛而中央堅兩旁虛者,乃脈之中央厚,而兩旁漸漸薄也。散脈乃陰虛而陽無所戀,與亡陰之微脈一例。

《脈經》曰:滑而浮散,攤緩風。又曰:脈沉重而中散者,因寒食成瘕。脈直前而中散絕者,病消渴,一云侵淫痛。夫攤緩、消渴,為氣虛血耗,見散宜也。寒食成瘕及侵淫痛,為氣血凝滯,宜見弦澀,而云中散者,何也?又曰:關上脈襜襜大,而尺寸細者,其人必心腹冷積,癥瘕結聚,欲熱飲食。襜襜大,即散之義也。蓋瘕痛日久,氣行不暢,則舊血日耗,新血不生,血氣不相榮故也。此必久病,非初病即有此象也。且既雲散矣,又云沉重,云直前者,何也?此所謂散者,乃氣過指下有混混濁大之形,不能條直圓斂。「脈要精微」以軟而散與搏而長對言,正此義也。私嘗參互考證,散脈亦分虛實。實者,指下雖無定形,應指卻還有力,似結澀,而形體更見寬衍不聚也,即《脈經》諸條是也;虛者,浮薄模糊,軟弱無力,即亡陰之微是也。又有一種喘脈,輕按應指虛大,有來無去,重按指下即空,動於兩旁且漶漫,不似芤脈之有邊際也,此元根不固,氣散之象也。陰血虛燥不斂,即慎柔所謂虛洪者。

緊脈(左右彈)

元廉夫曰:緊脈,諸家皆謂與弦脈相似,非也。緊者,不散之謂也,其廣有界限,而脈與肉劃然分明者也。寒主收引,故脈道緊束,非弦之端直挺長也。仲景謂如轉索,左右無常者,蓋緊中兼見之脈,而非其正形也。元氏此說甚瑩,究竟收引緊束,即是轉索切繩之義。至於左右彈而無常者,脈體驟束,則氣來振撼,此惟寒束於外,熱氣內盛者有之。若內外皆寒,則堅細而澀,不能左右彈也。《素問·示從容論》中前謂切脈浮大而緊,後申釋曰:脈浮大虛者,是脾氣之外絕,去胃,外歸陽明也,二火不能勝三水,是以脈亂無常也。是明明以脈亂無常釋緊矣。且二火不勝三水,是明明熱為寒制矣。所謂脈亂無常,非謂至數疏數不一也,即左右彈是也,是緊脈固多兼左右彈也。而左右彈,則不必皆緊脈。《傷寒例》曰:脈至如轉索者,其日死。《素問·大奇論》曰:脈至如交漆,交漆者,左右旁至也,微見,四十日死。《金匱要略》曰:脾死臟,浮之大堅,按之中如覆杯,絜絜狀如搖者死。此非緊也,乃弦直。死陰之氣,挺然指下,而來去大小不勻,應指高下無定位也,此死脈之左右彈也。《素問》曰:青,脈之至也,長而左右彈,有積氣在心下支胠,名曰肝痹。《脈經》曰:脈直前左右彈者,病在血脈中,衃血也;脈後而左右彈者,病在筋骨中也。前後者,脈來之首尾也。左右彈者,應指動搖不定,氣結不暢故也。又曰:脈前部左右彈者,陽蹺也;中部左右彈者,帶脈也;後部左右彈者,陰蹺也。蓋此經有病,即見此象。此病脈之左右彈也,皆非緊也。然雖非緊,而其脈體卻必不軟弱,必有勁直之象,惟神理不同,此全重在左右彈,與寒盛之緊脈主病不侔也。寒脈之左右彈者,形堅而氣來踴躍也;死脈之左右彈者,形直而氣來有出無入,大小不一也;痹脈之左右彈者,脈絡滯澀不暢,氣來曲屈而達,以致左右振撼不定也,其氣似滑實非滑也。易思蘭曰:有患膈滿,寸關俱沉大有力,尺中三候俱緊,按之如搖擺之狀,此乃寒濕深入經絡,以致氣血凝結。脈來牽引振撼,是痰血裹於氣外,氣滯於痰血之中,即痹而左右彈者也。

微脈

(微與濡弱不同者,濡弱只是形體柔軟,而微則極細極薄又無力也,與散相近。)

微為氣血兩虛之候,而考諸經旨,屬血虛者尤甚。夫亡陰,亡陽皆有微脈。《靈樞·終始》曰:少氣者,脈口人迎俱小,而不稱尺寸也。陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫。如是者,可將以甘藥,不可飲以至劑。《脈經》曰:脈小者,血氣俱少。又曰:脈來細而微者,血氣俱虛。凡浮而極薄,卻非極細,應指元力而模糊者,亡陰之微也,推其極則羹上肥也。沉而極薄,且又極細,似見弦勁,應指無力,不甚模糊者,亡陽之微也,推其極則蜘蛛絲也。極細極薄者,血虛也。應指無力者,氣虛也。(應指無力為弱脈,微乃弱之極,故更模糊也。)《脈經》曰:陽微則發汗,陰微則下利。(謂曾汗曾下也。)又曰:陽微則不能呼,陰微則不能吸,呼吸不足,胸中短氣。《傷寒論》曰:脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更吐,更下也。此大法也。

仲景「辨脈」曰:其脈沉者,榮氣微也。加燒針則血流不行,更發熱而躁煩也。《傷寒論·太陽篇》曰:微數之脈,慎不可灸。因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中。《脈經》曰:陰數加微,必惡寒而煩撓不得眠也。此皆久病血虛,以致脈體浮薄而軟弱無力者也。「辨脈」曰:不戰不汗出而解者,其脈自微。此以曾經發汗、若吐、若下、若亡血,以內無津液,此陰陽自和,必自愈。又曰:脈微而解者,必大汗出也。(謂必曾大汗出。)此卒病經汗吐下,邪去而正亦虛者也。又曰:病人脈微而澀者,此為醫所病也。大發其汗,又數大下之,其人亡血。又曰:傷寒吐下後,發汗虛煩,脈甚微,八九日,心下痞硬,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。此過用汗吐下,津液大傷,以致化燥化熱也,即加燒針與灸之流弊也。故曰:諸脈得數動微弱者,不可發汗,發汗則大便難,腹中乾,胃燥而煩,此皆亡陰之微也。

少陰病,下利清穀,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤色,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止,脈不出者,通脈四逆湯主之。既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。傷寒六七已,脈微,手足厥逆,煩躁,灸厥陰,厥不還者死。霍亂惡寒,脈微而複利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之。此皆元陽大虧,寒毒太盛而脈微,雖當發汗下利後,津液必傷,而仍以回陽為急者也。故曰:寸口諸微亡陽,此微乃沉細之極,亡陽之微也。

統觀諸義,凡脈見此,只宜輔正,斷無攻邪,或養陰,或扶陽,總宜兼顧陰分,不可稍傷津液。故四逆本有甘草,而又有加人參之例也。少陰病,脈微細,但欲寐,此微字,只作沉字解。厥陰病,脈微緩,為欲愈,此只是微甚之微,非微脈也。既微矣,何所復見其緩耶?雖辨脈亦有寸口脈微而緩,趺陽脈微而緊之語,蓋以微指來去不大,應指無力,非形體模糊之微也。仲景書中,此類甚多,後人都牽作微脈,大謬。大抵亡陰之微,病勢緩而挽回甚難。亡陽之微,病勢急而恢復稍易。若夫下利脈微弱為欲愈,及前所謂汗吐下後脈微而解者,不過脈體軟薄應指無力,未至模糊欲絕也,仍是濡弱之甚者,非正微脈也。正微脈,必如羹上肥、蜘蛛絲者也。

芤革牢

《脈訣》曰:兩頭有,中間無。戴同甫駁之曰:如是則寸脈下不至關為陽絕,尺脈上不至關為陰絕,死脈非芤脈也。此乃有意攻擊之詞耳。芤脈浮大而軟,舉指三關俱有,微按之則指下無,而但動於每指之兩邊矣,此《脈經》之義也。重按之則三指指下全無,而但動於食指名指之兩頭矣。此《脈訣》之義也。即寸尺本位,且無脈矣,豈但不至關耶。陰絕陽絕者,脈自不至關也,芤脈中間無者,按之使無也,豈可溷耶。王子享曰:如浮而大,按之於指面之下中斷。語最明顯。史載之又謂:芤脈如按環子內面,兩頭有,中間曲而缺,非謂絕也。此蓋脈形寬大,指面不能盡壓脈上,故但指內缺而不動,指尖之外猶曲而見動也。凡脈皆有微有甚,稍按之不及,中候而斷者,芤之甚者也,為陰虛失精,亡血盜汗。按至中候而斷者,仲景所謂芤而有胃氣也。稟賦弱者,此為平脈,大病新瘥尤宜之,蓋此即濡弱之脈也。

凡失精亡血,脈必芤,固矣。但芤而內外上下勻淨如一,來往不大者,可峻用溫潤,以補其精血。若雖芤,而中有一細勁線,或寸關尺有一部獨大而鼓指,或來去大小不勻,此即虛中夾實,宜察其在氣在血,為寒為熱,設法疏之、散之、攻之、驅之,攻補兼施。須量邪正虛實之淺深,以定其緩急輕重也。

芤脈浮而薄,但指下不見弦勁,不過血虛而氣稍弱。若浮大弦急,則為革脈。仲景謂為虛寒相搏,蓋陰寒之氣僭居陽位,不但陰虛而陽更微,又以扶陽消陰,撥開陰翳為急,補血且從輕矣。

堅實者,脈體之實,血分之象宜在沉分;空虛者,脈體之虛,氣分之象宜在浮分。革脈,則實反在上,空反在下,其空固血虛也,其實非血實,亦非氣實,乃陰寒凝結自成形體,阻塞清道。非有形,亦非無形。如滿天陰霾,雨澤不降,治之仍在氣分。設法力透重陰,使陰氣下降而內守,旋即益陽以收功。

至於牢脈,極沉而遲,挺長堅實,不見起伏來去,此陰冷固結之象,肝腎二經氣冷血寒,宜以猛熱急驅沉痼,然有氣分血分之辨。在血分者,為癥瘕積聚,有形之痞塊,飲食寒冷之停滯,與夫久受寒濕,侵入筋骨者也;在氣分者,即肝腎冷氣,為疝痛,少腹引腰控睪也。其輕者,為胸腹氣結,呼吸不暢也。徐東皋謂:牢脈按之不移,即《脈訣》所謂辨息難也。瀕湖斥之,亦粗心而未之思矣。《素問·示從容》曰:浮而弦者,腎不足也。即革脈亡血失精之義也。又曰:沉而石者,腎氣內著也。仲景腎著湯,治腰重冷病如帶五千錢者,即尺脈牢而長,少腹引腰痛之義也。寒濕內結,不得陽氣以升發之。

革浮堅,牢沉實,在外感寒熱極盛之時得之。革即格陽,牢即關陰。蓋尺寸陰陽也,浮沉亦陰陽也,溢於寸與溢於浮無異也,覆於尺與覆於沉無異也。其來勢洶湧而形體滑大者,或汗或下猶可施治。若來勢怠緩無神,徒見形體堅搏勁急,此死陰之氣,非尋常虛寒可比,峻用溫補,猶恐未能挽回也。大抵脈中,革與散之浮,牢與微之沉,皆虛實之極致,陰陽之偏絕,雖有神丹,百難救一。

長短

長有來往之長,有形體之長。形體之長,弦緩相兼之謂也,稍勁即為弦矣。緩者,胃陽暢達也。緩而長者,中氣充足,水火停勻,升降流通,五臟百脈,一無凝滯虧欠,故形體圓滿,上下動靜首尾如一。《內經》長則氣治,即此義也。然有肝陽有餘,橫滿胸膈,兩脅虛脹,頭熱目昏,神識不清,其脈弦而體不甚勁者,以其無寒也。是其形體全與長無異,惟來盛去衰,浮多沉少,且輕撫於皮毛之間,必隱然挺亙不移也。此似長非長者一也。又有形體通長,而其勢怠緩,應指無力,全無精神,此為肝脾並至虛寒之敗象也,張景岳所謂緊而無力者,此似長非長者又一也。又脈體素弱者,肝邪發時,如頭痛、胸痛、疝痛、宿食停滯等證,往往不甚勁急,如所謂長而緩者,病在下是也。又風濕淫溢多見洪長,亦不勁急,皆病脈也。此又似長非長者,其類可推也。故形體之長,指下易見而主病甚多,難云全吉。惟來往之長,來高去深,動勢從容寬綽者,最為吉象,即有兼脈,病亦輕淺。總之,無病之長,其浮中沉一律勻柔,余雖形體通長,而或浮或沉,必有一部按之挺然指下,無甚來去起伏之勢也。

長有來往之長,則短亦有來往之短也。息之深深,達之亹亹,此所謂來往之長也。其短者,陽虛陰盛則噓力微,脈沉而掣掣於肌肉之下;陰虛陽盛則吸力微,脈浮而躍躍於皮膚之上,只分動止而無甚來去之勢也。亦有止縈縈於中候,而上不及浮,下不及沉者,此先天稟賦不足,或氣鬱而中樞升降不暢也。至於形體長短,已詳見第四卷本條及本卷結脈、動脈條內矣,茲更以《內經》、《脈經》證之。

「脈要精微論」曰:長則氣治,短則氣病。注曰:長者來往長,短者來往短。

「平人氣象論」曰:寸口之脈,中手短者,曰頭痛;中手長者,日足脛痛。此即所謂推而上之,上而不下,腰足清也;推而下之,下而不上,頭項痛也。《脈經》亦曰:短而急者,病在上;長而緩者,病在下。

「至真要大論」曰:陽明之至短而澀,太陽之至大而長。注曰:來往不遠是謂短也,來往遠是謂長也。

《靈樞·終始》曰:平人者,不病也,脈口人迎應四時也,上下相應而俱往來也,六經之脈不結動也。少氣者,脈口人迎俱小,而不稱尺寸也。俱往俱來,不結不動,所謂長則氣治也。不稱尺寸,謂不稱尺寸之常脈,即短則氣病也。(脈口似指尺以下,尺部在內,氣初出也,人迎似指寸以上,寸部在前,人與迎也。舊說似俱未允。已上《內經》。觀此經義,長短蓋皆以形體言之也,注乃多以來往釋之,可見隋唐之間,醫之於脈,猶以體察來往為務,至滑伯仁轉以上、下、去、來、至、止六字為創穫,蓋自宋以後,其義微矣。)

脈緊而長過寸口者,注病。(屍注,即勞瘵也,血脈干竭,肝風上鼓。)

脈緊上寸口者,中風。風頭痛亦如之。

脈弦上寸口者,宿食。降者,頭痛。(緊而浮盛,宿食化熱也。降者,浮盛稍減也。)

脈來過寸入魚際者,遺尿。(風邪煽肺,氣不下交,亦有肝心陽虛,脈細長而駛者。)

脈出魚際,逆氣喘息。(婦人血風,虛熱搏之,脈亦如此,頭痛顱脹,暈眩嘔吐。)

短而數,心痛心煩。(水邪凌心,其勢甚危。)

短疾而滑,酒病。(胃脈受傷,毒氣內蘊而血亂也,吐血即死。)

浮短者,其人肺傷,諸氣微少,不過一年,死,法當嗽也。

頭痛目痛,脈反短澀者,死。(此陰脫也,凡耳暴聾,目暴無所見,並同此例。)

腹痛,脈反浮大而長者,死。(下血下利,日久沉困,忌此脈證。新痛因風,不拘此例。)

四肢厥逆,脈反浮大而短者,死。(與汗多,重發汗亡陽譫語,脈短者死,同義。)

尺脈牢而長,苦兩脛重,少腹引腰痛,婦人腹滿,陰中急。(此寒疝也。寒濕深痼於肝腎之血脈,更有少腹兩旁大筋粗硬牽痛,下引睪丸及兩股者。)

脈沉重而直前絕者,病血在腸間。(沉而不揚,弦細上駛,是血瘀積與熱搏也。)脈沉重,前不至寸口,徘徊絕者,病在肌肉,遁屍。(短澀,伏寒在血。)脈累累中止,不至寸口,軟者,結熱伏留在小腸膜中。脈累累如貫珠,不前至,有風寒伏留在大腸。(已上《脈經》。)

統觀經義,皆形體之長短也。長即弦緊之類,短即結動滑澀之類。揍其義約有數端:風邪鼓於上,長必見於寸口,兼寒則緊,兼熱則洪;濕邪注於下,長必見於尺中,兼寒則牢,兼熱則緩;陽損於上,頭小本大,胸滿短氣;陰損於下,頭大本小,頭痛目眩;風熱錮於表,發為瘡疹,脈必三部長而兼洪;濕熱蘊於裡,發為腫痿,脈必三部長而兼緩;痰飲瘀血,格於中焦,發為喘逆,為結痛,脈必三部累累厥厥,斷續不勻。及其敗也,或溢或覆,或如引索,或如循長竿,或如循薏苡,或如麻子動搖,是皆長短之主病,且其病不皆輕淺也。蓋長短之形體有二:有三部內見者,有三部外見者。三部外見者,即上魚為溢,入尺為覆,是過於本位為長,不及本位為短之說也;三部內見者,即俱往俱來,不結不動,(三部齊起齊落,首尾如一。)是短則氣病,長則氣治之說也。後人每以過於本位、不及本位為詞,而其義則又取氣治氣病之義。夫過於本位,豈氣治耶?無怪窒而難通,而長短皆不診關之說,鑿而愈難也。至於來往之長短,經無明文,只見王注。竊嘗考之,經凡言大小者,多指來去之盛衰,而言長短者,皆指形體之伸縮也。故王氏之說,於理雖精,而以之注經則猶未合。

弦脈

弦為外陰內陽之象。東垣曰:脈弦皆陽氣衰弱,伏匿於陰中。舊說外陽內陰者,非也。蓋弦脈總見於浮,其沉弦者,牢也。弦既屬浮,總是陰陽不和,肝邪上逆。在風寒外侵,諸證病之淺者,元陽未虧,雖見寒緊之象,不宜過用溫藥,轉動內熱也。其久病亡陽,下利而見弦者,為火土兩敗,非重用桂附,不可挽回。又有弦脈寬大,細按中間更有一條勁線,隱隱挺於指下,此或脾腎二臟有一偏竭,或臟腑中有死血凝痰,陽氣不到之處。又有細緊有力,見於左手寸關之分,此為痰藏包絡,防作顛厥;見於右手寸關之分,此為痰結胃脘,防作噎隔,且並防胸膈急痛如刀切,及洞泄注下。熱則急痛,寒則注下也。見於兩尺者,肝氣入腎為疝痛,腰急不能俯仰也。大便久秘,有左關與右尺洪弦滑實者,肺燥肝熱,大腸郁濁也。弦者,形之勁也,為有餘,當指下有力,若無力者,凶矣。有風寒外感之弦,有痰血聚積之弦,有情思鬱結之弦,有肝陽亢逆之弦,有群陰瀰漫之弦。若此者,或在氣,或在血,或在經,或在臟,或寒,或熱,總是陰陽不和,互相格拒,乃致於此,故弦有實而無虛也。獨有燥弦,非寒非熱,津液耗竭,脾肺不濡,不能淫精於脈,飲食減少,大便秘結,肌肉消瘦,皮膚白屑,胸中窒窄,少腹拘急,偶爾陽越面赤,亦非肝邪。眩暈脈來,浮候弦勁,按之仍見濡弱,此津液不足,氣不化精之故,如物乾則堅,濕則柔是也。芤脈按之空,此按之不空。過在肺脾氣分,未動肝腎血分。氣亢而津液被灼,故外感風溫者,多見此象。即如仲景謂:寒傷營者,脈浮緊,浮緊即弦也;風傷衛者,脈浮緩,浮緩即燥弦之類也。所謂緩者,緩於緊,非更緩於常脈也。《內經》曰:風客淫氣,精乃亡,邪傷肝也。王冰注謂:風勝則熱起,熱起則水乾,水乾則腎氣不榮矣。李東垣曰:六脈中之下得弦細而澀,按之無力,此風熱大損寒水,燥金之復也。即此義也。夫燥弦者,實非弦也,胃脈本長,胃燥故長者勁而似弦也。瘦人無病,不足為苦,但須體認,勿致有病。臨診與弦同治。燥弦宜生津調氣,不可宣陽散陰也。

緩脈

(與長脈參看)

緩為胃氣脈,無論矣。有虛寒之敗脈近於緩,風熱時病之危脈近於緩,不可以不辨。虛寒之敗脈,即張景岳所謂緊而無力者也,形體弦長,來去怠緩,頗似從容不迫者,但無起伏動盪之致耳。此肝脾並至,色見目青顴黃,去死近矣。風熱時病而脈緩者,即經所謂滑而緩,曰熱中是也。風溫濕溫,愈熱愈緩,以風熱為陽邪也,愈緩則津液愈耗。若不知清熱養液,或誤認濕重而燥之、利之,旋變澀疾虛散,不可為矣。《三指禪》謂:噎膈反胃,脈多見緩。可見緩為濕熱化燥之象。昔人謂:六月見緩脈,為土剋水者,死。蓋其形寬長,怠緩無流暢之象,此津液內虛,浮陽外鼓也,頗有氣出不返之意。陰陽二氣相失而不復相維故也。緩為陽脈,無陰以和之,榮衛離散,氣與血分,故脈中不得遽見血家敗象。(嘗診冬病腰痛,面色黑黃,肢體倦怠,脈兩尺長緩,來去分明有力,獨肺脈短弱,脾脈亦不及。其人立春病,春分死。此上衰而陽氣熄於上,金衰而陰精涸於下也。水不生木則木虛,木者虛則喜賁,故至春即克脾肺,金又不足以制之,故病胸中結硬,下利不止,不能食也。木無水涵,則枯而生火,故臨死脈如湧泉也,是獨心之真臟矣。或曰:兩尺見長,木侮水也。不知木乘水,以子犯母,水氣未竭,脈氣按之必緊。緊者,水氣也。所危者,正以其緩而不緊耳。)

洪脈

浮洪,表熱多由陰虛;沉洪,裡熱多為寒束,前人言之矣。更有中洪之脈,浮沉俱見細弱,獨中候形體寬大,應指有力,此主脾陽不足,中氣不暢,胸滿腹脹之證,大致病根總由於濕。兼數則熱,兼遲則寒。濕寒而脈洪者,正以氣鬱中焦,陰霾充塞,陽氣不得宣行通暢,清濁升降不分也。嘗病濕熱,過服寒涼,脈見中洪,因從燥土溫火,佐以宣散而愈。東垣升陽除濕湯下,怠惰嗜臥,逆氣上衝,其脈緩而弦急,按之洪大,皆中之下得之。此心火乘脾,脾土受邪也。又補氣升陽和中湯治李正臣夫人,合目則遍身麻木,其脈六部皆中得弦,洪緩相合,按之無力。此陽氣不行,濕氣伏匿而作也。所謂心火乘脾者,即陽氣不行,鬱於中焦也。大抵洪脈本屬大熱,其熱為寒濕所郁者,中間必隱帶一分弦意也。若夫陰虛陽陷,內熱蘊蒸,脈見濁洪,則不必兼弦矣。如楊慄山曰:溫病邪從內發,其脈不浮不沉,中得洪長滑數,重濁不清,此津液枯乾,邪熱蘊結不散,脈見中洪者也。高鼓峰曰:有一種脈,重按有力卻不弦緊,從肌肉滲開,漫無界限,此近於浮洪豁大,是陰亡也。此即所謂喘脈,滿指虛動,不見正形,不見邊際。若按之有力,屬實,是肝腎之血熱;按之空豁無力,屬虛,是肝腎之陰燥也。實宜苦寒,虛宜甘潤。此陰虛之中洪脈也。又嘗見陰虛內燥,陽陷入陰,血熱沸騰,證見小便熱赤,大便秘結,五心悗熱,氣短食少,脈來沉弦滑數,應指有力,實大異常。喻嘉言論熱人血室曰:血熱交併,則脈見洪盛是也。此陰虛之沉洪脈也。投清熱養液,佐以宣疏,略兼健脾,提陽氣出陰歸陽,脈乃漸見和平。故葉天士曰:養陰不在補血,而在生津。王孟英謂為增水行舟之法也。凡洪大之脈,不宜空也,以其正氣當盛也;不宜過實,以其邪氣向外也;空則根不堅,實則邪內痼。

促脈

《脈訣》曰:指下尋之極數,並居寸口曰促。楊仁齋曰:貫珠而上,出於魚際。王子享曰:自尺上於寸口,促急有來無去。《素問·平人氣象論》曰:寸口脈中手促上擊者,肩背痛。《難經》上魚為溢,即促之甚者,不必數中一止也。此日本元氏《輯要》說也。曰並居,曰上擊,曰有來無去,皆氣爭於上而不下之義,《內經》所謂鼓且搏者類也,於促字義甚切。但與數中一止者,主病恐不相侔。數中一止者,陽氣上盛而下虛,不能接續也。傷寒誤下後見之。津液受傷,虛熱鼓動,來去躁疾,時見一止,非有湧沸上爭,源源不竭之勢也,惟陰虛也,故陽盛也。張石頑謂:為陽邪將欲內陷,亦以其陰氣不續也。氣並於上而不下者,其主病輕則胸膈逆滿,頭眩氣喘,重則癲厥或狂矣。「生氣通天論」:陰不勝其陽,脈流薄疾,並乃狂。薄者,迫也;疾者,躁也;並者,陰陽並行一道也。形大勢盛至於其極,血隨氣升奔逸於經隧之中,而百脈皆張矣,此乃洪之甚者也。傷寒太陽誤下兩條:(一日脈促胸滿者,桂枝去芍藥主之;一日利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根芩連湯主之。又一條曰脈促不結胸者,為欲解也,皆上擊之。義非止歇也。)

滑澀動結促辨

滑者,脈之浮沉起伏,婉轉流利也,形體條暢,浮沉皆得。若來如電掣,略按即空,此滑不直手,元氣將脫也。澀者,脈之將起未起之際,有艱滯難進之意,及其既至,亦頗有如擲如躍之時,但中間常於將來之頃,夾雜一二至,阻滯不暢耳。動脈全似滑脈:滑脈形體和軟而有起伏;動則形體堅搏,指下如豆,躁疾鶻突,幾於有來無去,起伏不明也。結脈即動脈之怠緩者,促脈即滑脈之兼洪者。此五脈,惟促脈主病氣分居多,餘四脈則氣血參半,而有寒熱虛實之殊。滑主濕熱,為痰飲,為宿食化熱,為胃滿不食,為多夢不眠,為裡急後重,其主病多在腸胃與肝、包絡之有餘,新病最為易治。若入血分,漸深則漸見弦勁矣。澀脈主血虛有熱,液燥不濡之候,其脈多空而薄。結脈即澀脈之實者,凡凝痰瘀血,寒食停滯,以及久坐久思,氣鬱血滯之屬於寒實者,悉主之。動主陰陽不和,寒熱相爭,氣為血滯而不能暢之候,卒病久病皆有之。卒病者力勁,久病者力漸衰,而近結矣。

結脈

「辨脈」曰:脈浮而數,能食,不大便者,此為實,名曰陽結;脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結。此言證也,非言脈也。脈藹藹如車蓋,名曰陽結;累累如循長竿,名曰陰結。又脈來緩,時一止復來,名曰結脈;來數,時一止復來,名曰促。陽盛則促,陰盛則結,大抵皆主陰陽偏盛之候。自叔和專取緩中一止之義,而結遂專屬於陰矣。凡憂鬱、痰水、積聚、寒濕之脈,莫不見結。其形堅急不舒,而往來難也。緊而難謂之結。《傷寒·厥陰篇》瓜蒂散證,手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中「可吐篇」載此文,作脈乍結,是二脈相類之徵也。緊為氣中血寒,結為血中氣滯。滯必兼寒,故結必見緊也。散而難,謂之澀。結主實,澀主虛。昔人有謂澀主凝痰瘀血等證者,皆結脈也。《內經》亦以澀主多血少氣,微有寒,血寒而壅,氣不足以行之。此正結脈之所出也。《內經》曰:六經之脈,不結動也。是結與動類也。《中藏經》論血痹曰:脈結而不流利,或如斷絕者是也。是結為氣鬱於血也。史載之曰:脈氣結而不勻,逐位間絕。又曰:結脈疾數而懸絕,累累如珠,而又不流利,與滑不同。但逐部位流通指下,如滴水起頭是也。此全是仲景所說動脈形狀。而此云結者,二脈形本相同,但動脈勢急,結脈勢緩耳。《脈經》曰:脈問來而急者,病正在心,癥氣也。夫略間而來急者,結脈也。西醫謂脈之動者,心動也,心氣不暢則脈息不調。故《脈經》曰:脈短而澀者,心痛。短而澀,即結脈也。諸痛瘡瘍,皆屬於心。故又曰:外結者,癰腫;內結者,疝瘕也。總是血中氣滯之候。

動脈(累累如珠)

拙著「辨脈章句篇」文已錄於前編矣,其有未盡余意,補著於此。前以陰陽相搏指浮沉,陰動陽動指尺寸是矣。繼而歷驗所診,又不必盡然。蓋陰陽相搏,只是推明動脈之根,由於陰陽氣血不和而相爭也。所以不和而爭者,陰陽不得其位也。陽抑於內,陰痼於外,故人病每多先形冷惡寒,而後發熱,而後汗出。因三焦之氣,不能達於周身,故形冷惡寒也。陰動者,沉分動也,陽抑在內,積不能平,而有發動欲透重陰之意也。陽氣發動,故發熱也。陽動者,浮分動也,是陽氣漸達於外,而陰將退讓矣,故汗出。汗者,陰氣之所泄也。如是則陽伸於外,陰復於內,故人病每汗出而解也。動脈有見於一部者,有見於三部者,指下各有如豆,其形與弦相反也,而主病竟有同源者。嘗診一瘧疾,正欲作寒矣,其脈左沉右浮,按之如珠,滾滾自尺上寸,左為尤甚,此肝脾氣鬱不和也。夫瘧脈必弦者,以寒濕搏於表,腠理不通,其氣束脈故弦。寒濕格於中,三焦不通,其氣激脈,故動也。三焦者,少陽也,正瘧邪之所據;形冷、惡寒、發熱、汗出,正瘧疾之形證。可知瘧脈亦不必弦矣。

陽動汗出,陰動發熱,蓋相搏而動。動必有勝,勝必有復,故或寒已而熱,或熱已而寒,勝而能復,正其勢均力敵然也。若本體有一虛,則其繼必不能復,而其始亦不至於動矣。故前人謂陰陽相搏,虛者則動,其說非也。相搏即動矣,何待虛者?此虛字只可作「輸」字看。本體不虛,猝致相爭,乍勝乍負,相搏而動,此時其機甚危。陰動勝陽之時誤服寒涼,遏其陽氣,則氣息奄奄,口不能言,急則一日,遠則五六日而死;陽動勝陰之時誤服燥熱,傷其陰液,則汗不得出,煩躁若狂,或汗出不止,而亡陽暴脫矣。此和解之法所以貴也。和解者,清疏也,此時最易誤認為熱而用涼下,以其脈滑數而實也。夫動者,陰陽相敵而不相和也,和之而已,不可有所偏助也。)《傷寒論》曰:諸脈得數動微弱者,不可發汗。)

何夢瑤曰:數而跳突,名曰動。大驚多見此脈。此誤會動為驚之說也。須知動為驚、為痛,均要從陰陽相搏上理會。夫大驚卒恐,脈多鶩暴,此喘而上爭,來盛去衰,大類促脈,非動脈也,氣虛神弱而常病恐懼者。平脈所謂如循絲累累然者是也,亦非動脈也。動者,陰陽不和,而力足以相敵,因而相戰,致脈見搏擊,漉漉如珠,不能條暢,成長直之形也。在新病,為寒濕格於三焦,故寒熱相爭;在痼疾,為痰涎格於胃與包絡,故氣血相激也。其為驚也,即如於睡夢中忽而驚掣之類也。其主痛亦必如《靈樞》所謂厥痛、痹痛,非尋常金瘡跌僕癰腫者也。「生氣通天論」曰:俞氣化薄,傳為善畏,及為驚駭。「陰陽別論」曰:二陽一陰發病,主驚駭。「大奇論」曰:脈至如數,使人暴驚。此皆動為驚之義,乃陰陽不和,無所見而身自驚惕者也。又所謂如驚癇狀,時瘛瘲是矣。「大奇論」曰:肝脈鶩暴,有所驚駭。此有所見而驚,即何氏說也。驚定即脈靜,非病也。又曰:腎肝並小弦為欲驚。此即平脈所云,乃氣怯神虛所致。《靈樞·邪氣臟腑病形》、《素問·藏氣法時》言肝膽病皆曰:虛則善恐,如人將捕之是也。至於腎為恐,腎水凌心則人善恐,此亦動脈所主也。陰陽無形之氣相搏,則脈動,氣與痰食諸有形之邪相搏,則脈亦動。私嘗新定動脈主證曰:為寒熱,為瘛瘲,為怔仲,為痹,為胃脘痛。(證不止此,詳見前編。)

《脈經》曰:寸口脈偏動者,從寸口至關,從關至尺,三部之位,處處動搖,各異不同,此病以仲夏得之,桃花落而死。此動脈之正象,心火受制於寒水者也。《脈訣》謂:不往不來,不離其處,即無頭尾也。三關指下礙沉沉,即厥厥也。可謂獨得真相,戴氏斥之過矣。《脈經》又曰:脈累累如貫珠,不前至,有風寒在大腸,伏留不去。脈累累中止,不至寸口,軟者,結熱在小腸膜中,伏留不去。觀此,則寒熱內結皆見此脈,總是氣鬱血分,不得宣暢之象,據大腸小腸云云,則五淋、白濁、痢疾、後重亦當有見此脈者。至於心平脈亦曰累累如貫珠,腎平脈亦曰喘喘累累,只是滑利之義。若堅急搏指不移,如循薏苡子,則真臟死脈矣。故又曰:三部脈累累如貫珠,長病得之死。又有脈來圓散如粒,轉轉自尺上寸,卻弱不任按,此真元虛寒,內有痰飲,中焦氣不暢達,以致斷續有痕,似動,似滑,似結,似澀。昔嘗病後見此,一息三至。《三昧》所謂平動、不鼓、牒牒而去也,重劑溫元,久而乃復。

澀脈

澀有血燥,亦有氣虛,故有虛澀,有實澀,有尺寸之澀,有浮沉之澀。自尺至寸,前進屢躓,此多由血液耗竭,經隧不利也。自沉至浮,外鼓遲難,此多由元陽衰弱,動力不暢也。又無論尺寸浮沉,來勢艱滯,但見應指有力,即由於實;應指無力,即由於虛。且脈之澀也,乃於他脈中雜以數至之來難也,非每至必澀也。須察其不澀之至:滑耶,痰也;數耶,熱也;遲耶,寒也;弦耶,郁也;結耶,血之凝也;微弱耶,氣之衰也;細小躁疾耶,火燥而液耗也。再察其正澀之至,應指之有力無力,而虛實無不了然矣。若每至必澀,是脈亂而死矣。大抵澀脈屬寒者多,倘兼見滑數,即防胃癰、腸癰、肺癰及惡瘡腫也。其元陽衰憊,應指過於無力者,與代相近。但代脈平平而來,忽然一止,無中途來往之艱滯,一專氣衰,一兼經阻也。

凡見於汗吐下後,及素善盜汗者,血虛之澀也。若《脈經》所謂澀而緊,痹痛;遲澀,中寒、有癥瘕與宿食。脈緊而澀者,血壅之澀也。緊而澀者,全似結脈,但結從來去之怠緩上見,每至皆怠緩也;澀從來去之艱澀上見,不必每至皆艱澀也。結脈病在氣分,宜溫元開鬱;澀脈病在血分,宜養液行瘀。前謂結主實,澀主虛,亦不必過泥。

滑脈

經曰:脈弱以滑,是有胃氣,命曰易治。既弱矣,豈得為胃氣?病脈兼此,是有胃氣也。又曰:緩而滑,曰熱中。緩滑皆胃氣脈也,而曰熱中,此必動勢盛大而不和平也。夫滑者,陽氣之盛也,其為病,本多主熱而有餘。故《脈經》曰:脈來疾者,風也。滑者,病食。滑躁者,有熱。澀者,病寒濕。《難經》謂:滑者,傷熱。澀者,中霧露,霧露即寒濕也。滑者,鬼疰。沉亦為注,緊而長過寸口者,亦為注。蓋沉緊長滑,四脈並見也。滑疾者,胃熱。遲而滑者,脹闢。大而滑,短氣。短疾而滑,酒病。浮而細滑,傷飲。浮滑而疾,食不消,脾不磨。關上緊而滑者,蚘動。尺中沉而滑者,寸白蟲。觀此諸說,概由濕熱。其言寒者,即《內經》陰氣有餘之義,非真寒也。況病有表寒裡熱,有裡寒表熱,有表裡俱熱,故滑而多有兼脈也。滑自主熱,其兼脈自主寒,非滑能正主寒也。又謂滑脈始為熱,終為虛。所謂熱者,血熱也;所謂虛者,血虛也。津液為熱所鼓盪,如長江大河滾滾不盡。熱滑大義,已詳上文矣。虛滑,即滑不直手,是津液竭盡,脈絡空虛,氣無所繫也。《素問·大奇論》曰:脈至如丸,滑不直手,按之不可得,是大腸氣予不足也,棗葉生而死。《傷寒》不可下篇曰:脈浮而大,浮為氣實,大為血虛,血虛無陰,孤陽獨下陰部者,小便利而汗大出,津液四射,榮竭血盡,干煩而不得眠,血薄肉消而成暴液。醫復以毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如汙泥而死。《脈經》曰:脈浮而滑,其人外熱,風走刺,有飲難治,此皆虛滑之義。正氣無所歸宿,澀極之幻相也。夫毒藥攻胃者,是誤虛為實,以滑為痰而攻之者也。有飲難治者,正氣為痰飲格拒,不得歸根,邪風遊溢經絡,一身流走刺痛,正氣將散者也。《脈經》又謂:尺脈偏滑疾,面赤如醉,外熱刺痛。正此義也。「辨脈」曰:浮滑之脈數疾,發熱汗出者,不治。又溫病之壞證,其掣如電,按之即散者也。

滑澀似動結

滑為氣血有餘,澀為氣血不足,此滑澀正義也。濕熱化痰,氣鬱血壅,此滑而兼於動者也。痰凝氣聚,實寒相搏,此澀而兼於結者也。故於滑脈中分邪正,於澀脈中分虛實。《脈經》曰:澀而緊痹痛,遲澀中寒有癥瘕,浮緊且滑直者,外熱內冷,不得大小便。沉而滑,為下重,亦為背膂痛,氣鬱血滯之義顯然。故吾常謂前人之言滑脈,多夾雜動脈在中。「平脈」曰:滑者,緊之浮名。《脈訣》曰:滑者,三關如珠動是也。言澀脈多夾雜結脈在中。杜光庭曰:澀謂秋中多結脈是也。更有動久氣衰而近結,澀極氣脫而似滑,具慧眼者自能剖析毫芒,肆應不惑。

滑澀並見

(二脈主病相反相同)

《素間·脈要精微》曰:澀者陽氣有餘也,滑者陰氣有餘也。《靈樞;邪氣臟腑病形》曰:滑者陽氣盛,微有熱;澀者多血少氣,微有寒。《脈經》又以滑為多血少氣,澀為少血多氣。言若兩歧,理實一貫。蓋氣之力大於血,血為其所鼓動而無所留滯,故滑為氣盛也。血滯而氣不足以行之,則血壅而見多矣,故澀為多血少氣。猶曰:形瘦脈大,胸中多氣者死。豈真有多氣而死?正以氣壅而不通耳。此《靈樞》之義也。血主濡之,氣主呴之,氣為陽熱,能耗血者也。滑則津液充溢,熱勢不能耗之,故陰有餘也;澀則陰虛陽往,衛降榮竭,血液為壯火所灼,而不能充滿流動矣,故陽有餘也。陰有餘,故多血少氣;陽有餘,故少血多氣也。此《素問》與《脈經》之義也。二脈相反,不能並見。「平人氣象論」尺澀脈滑,謂之多汗。此指尺之皮膚,非並見於脈也。然《中藏經·虛實論》曰:診其左右尺中,脈滑而澀者,下虛也。巢氏「腸癰候」曰:脈滑澀者,小腸癰出血者也。至於《難經》所謂熱病之脈,陰陽俱浮,浮之而滑,沉之散澀者,其為並見,更屬無疑。夫脈固有浮之拍拍擊手似洪滑,沉之來難不調似澀,此主氣熱血虛也,華氏所論,其殆此耶;亦有浮之來難不調,沉之漉漉似滑疾,此氣鬱於血,血分熱沸也,巢氏所論,其殆此耶。凡癰疽既已出血,浮滑沉澀者逆,沉滑浮澀者順,但養液清熱和榮衛,自復矣。且澀脈乃於他脈中雜以數至之來難也,若每至必澀,則脈亂死矣。故澀脈必有兼脈,其氣弱血燥而虛澀者,兼見之脈多在軟弱一邊;其氣鬱血滯而實澀者,兼見之脈多在洪滑一邊。方其澀時,脈氣未能暢達,一達則湧沸而上也。此二脈所以多兼見也。又二脈主病略同,而有寒熱虛實之相反。如宿食、凝痰、瘀血等證,寒則澀,熱則滑;久則澀,新則滑;虛則澀,實則滑。故趙晴初曰:滑脈多主痰,以其津液壅盛也。然有頑痰阻塞氣機,脈道不利,反見脈澀者。開通痰氣,脈澀轉滑,見之屢矣。即仲景論宿食脈,亦或言滑數,或言緊澀,寒滯冷積則澀,蘊熱化痰則滑也。故《脈經》曰:脈緊而滑者吐逆,小弱而澀者胃反,胃反必吐逆也。而滑澀異脈者,實熱與虛寒異本也。尺脈滑而疾為血虛,尺脈澀,下血下利多汗,下血必虛血也。而滑澀異脈者,澀為本脈,其滑而疾者,陰虛陽往,衛降榮竭,所謂陰虛生內熱者也。《中藏經》以滑為虛,此其義也。

代脈

經言:色黃者,其脈代。又言:但代無胃氣曰死。是代為脾之本脈,只是軟弱之義耳。夫脾脈何以軟弱也,代脈又何以止歇也,人以為兩脈,吾以為仍是一義也。蓋人身之氣,左升而右降,臟腑之氣,肝腎升而心肺降,是皆脾氣居中,為之轉旋,上下更代之樞紐也。升之氣於是終,降之氣於是始,運動之機勢至此而有脫卸,即至此而有停頓,故脈遲緩而軟弱也。脾氣一絕,升降不續,則止歇見矣。故止代者,脾之真臟也。

代脈大義,已具前說矣。《內經·脈要精微論》曰:數動一代者,病在陽之脈也,泄及便膿血。《脈經·扁鵲脈法》曰:細而沉,不瘛瘲即泄,泄即腸澼,澼即脈代,乍至乍不至,是皆出於久病,榮血傷敗之象也。「三部九候論」曰:其脈代而鉤者,病在絡脈。「禁服篇」曰:代則乍痛乍止。《脈經·手檢圖》曰:脈來暫小暫大者,陽絡也。動苦肉痹,應時自發,身洗洗也;脈來暫大暫小者,陰絡也。動苦皮膚痛,下部不仁,汗出而寒也。其即《內經》病在絡脈之義耶,是皆氣血凝滯之象也。蓋代只是止,須視其不止之至,敗與未敗,以定吉凶。故《脈經》曰:熱病七八日,脈微細,小便不利,加暴口燥舌焦乾黑,脈代者死。又病瘡,寒熱瘛瘲,其脈代絕者死。又老人脈陰弱陽強,脈至而代,奇月死。又瘧疾代散則死。又右手尺中神門以後脈陰虛者,腎虛也,脈代絕,時不至。腎虛者,命門火敗也。此皆死脈,必別見敗證敗象,未嘗專以代主死也。《周慎齋脈法》曰:雜病傷寒,老人脈見歇止者,俱將愈之兆。惟吐而見歇止脈者死。陳友鬆解之曰:吐見止脈,是元氣竭於下,不能上供其泛逆也。趙晴初補之曰:將愈,脈見歇止,是和平脈中見歇止也。此又未嘗專以代主死也。果見敗象,不但忽止忽來,為氣亂無常;即不見止,而平脈中忽見一二至,微弱無力,亦代脈之必死者也。《脈經》曰:關上脈滑,而小大不勻,是為病方欲進,不出一二日復欲發動,其人慾多飲,飲即注利,利止者生,不止者死。又曰:關上脈,時來時去,乍大乍小,乍疏乍數者,胃中寒熱羸劣,不欲飲食,如瘧狀。合觀二節,是陰陽不和,寒熱夾雜之象。利止者,陽盛也;不止者,陰勝也。又曰:三部脈或至,或不至,冷氣在胃中,故令脈不通也。即此義也。昔人謂妊娠脈多代,歷診未見止代者,但見滑疾流利中,偶有一二至應指少力耳。此象雖為血盛氣壅,究宜細問有無氣血痹痛、半產夙疾,或新下利亡血,及腰腹痠疼等事,恐或胞傷欲墮也。

促結澀代不同

四脈皆有止而不同。促結之止,能自還者,本臟之氣未傷,但為邪氣阻礙,故其脈稍停,而仍自至於寸口,略遠於前至,而並於後至也;亦有並於前至,遠於後至者。代之止,不能自還,則本臟之氣已絕,不能復至於寸口,故其脈停之有頃,直少一至,待他臟之氣至,而後復動也。澀則或於遲脈中數至來略數,或於數脈中數至來略遲,所謂參伍不調也。數至不調謂之澀,一至不調謂之促結,一至獨絕謂之代,不必拘於止有定數無定數也。如五動一止者,雖或間以十動十五動而止,亦皆謂之五動而止,以其皆在以五紀數之處也。(數脈,間以來遲為澀是也。遲脈,間以來數,亦為澀者,以其氣不調也。)

伏脈

(脫脈最難診者,將伏將脫之際,故篇末詳之。)

伏者,兩手乍不見脈也,氣閉也,非氣脫也。然全身脈伏,則亦氣悶而絕矣。故寸關之脈既伏,則尺中之脈不可伏也;頭面之脈既伏,則心腹之脈不可伏也;兩手之脈既伏,則趺陽太谿之脈不可伏也。既伏者,無可診也。診其不伏之處,湧盛上爭,有踴躍之勢者,伏脈也。旋引旋收,轍亂旗靡,在反掣之意者,脫脈也。世謂伏脈推筋著骨而始見,是猶有可見,只可謂為沉之甚者,《難經》曰:伏者,脈行筋下。此乃沉之甚者。故主積聚久病,不主屍厥、霍亂急病也。細之甚者,微之甚者,而不得謂之伏,伏則兩手直不見脈也,主暴病實病。凡卒屍急痛者有之,若久病虛病不宜見此。故傷寒十三日以上不間,脈尺寸陷者危。陷者,突然脈沉小無力,此氣欲脫也。《脈經》曰:伏者,霍亂。此氣閉也。《難經》曰:遂入尺為覆,為內關外格,此陽乘之脈也。覆即伏也。諸家謂陰內閉而不出,陽外入以格拒之,非也。陽內閉而不出,陰外入以格拒之也。故曰:陽乘者,陽氣陷入陰位也。故治伏者,只宜宣散,必無熱補,以其外陰內陽,陽伏於內,實有物焉,而非虛也,故曰伏也。若內陰外陽,而至於無脈,是陰陽離絕,即脫矣。

《脈經》曰:心衰則伏,肝微則沉。此伏字,只是極沉而細者。然西醫謂脈之動者,以心動也,故脈不動者,心無氣也,故屍厥不知人,氣復反則生,不反則死。又《內經》曰:肝脈騖暴,有所驚駭,脈不至,若瘖,不治自己。此亦心氣乍失其所也。故吾常謂:伏者,有邪與正相迫,有正與正相迫。正與正相迫者,陰陽相爭而不相下,並行一道,氣機壅窒,不能旋轉,如兩人對行狹巷,牴觸而各不得進也,此升降乍亂,大怒甚恐者有之。若二氣有一偏盛偏衰,則讓開氣道,而不至於伏矣。邪與正相迫者,如大寒甚暑,中之者猝不知人,是邪氣猛來,格拒於外,使正氣不得通行也,此人元氣必實。若不實者,必為邪氣侵入,正氣滅矣。故伏者,陰陽邪正力能相敵而然也。故伏脈無虛病,治伏脈無補法。即如傷寒有通脈四逆證,此元陽大傷,陰邪上掩人心也,伏而幾於脫矣。藥用辛熱,補中仍寓宣散,此與房室感寒脈伏者治法相同,皆正氣內怯而脈伏。伏脈之虛證也,且不能純用溫固,況其他乎?若不任宣散者,即真脫矣。故少陰病,下利不止,厥逆無脈,用白通湯加豬膽汁服之。脈微續者生,暴出者死,為其近於脫也。若果伏脈,何不可暴出乎?

前謂診其身中有脈之處,湧盛上爭者,伏也,旋引旋收者,脫也。此係指病氣已定,寸口脈氣已伏之後言之。若當病之乍起,寸口脈氣未伏將伏之際,診之指下,總是旋引旋收,漸漸退縮之象。此時膻中大氣方亂,脫閉機括,本尚未定,其後有因閉而竟脫者,有本脫而生氣一線未盡,猶可挽回者。若必欲於萬難分辨之中,而曲為之辨,則惟以形細而弦,如絲髮梗梗,有起伏者,閉之象也;形散而斷,如麻子縈縈無起伏者,脫之象也。

《脈經》曰:頭痛脈短者死。據《素問》:寸口脈中手短者,頭痛。未嘗言死也。此短必是脈止於關,不能上寸,且其勢必是漸漸回縮,降入尺中。此陽氣下脫,不能上達於腦也,不但頭痛欲裂,亦必耳聾目昧,此脈正欲脫之候也,少遲診之,即無脈矣。故凡久病,診得伏脈短脈,恐是下脫,即宜詳問神識清濁、二便秘泄,以及飲食眠睡,有無異常,以定吉凶。且脈之脫也,有霎然自脫者,有久閉而漸脫者。嘗診一婦,久病喘嗽,至冬即發,始猶能食能言也。一日,聲微食減,便泄痰膠,肌熱如焚,重撫灼手,呼吸逼迫,悶塞煩躁,喉如曳鋸,午甚夜平,脈兩寸如絲,兩關後洪弦滑數,頻下後氣,不能自固,自覺頭上或胸中不知何處缺少一件本體。此肺中為痰涎貯滿,真氣下陷,不能到肺也。始由外感,繼傷真元,便滑氣泄,脾已敗矣。其脈必是由關漸縮,入尺而絕。辭之,尋歿。經曰自上損下,過脾則不治故也。亦有久服溫補,痰阻上焦,或過服寒涼,熱氣驟折,以致三部無脈,退縮尺後,此伏脈之類。其脈必鼓搏有力,與脫脈之旋引旋收者不同也,而不善治之,將漸脫矣。大抵因寒熱而脈伏者,為正伏脈,其證必鬱於中而不暢;因下利而脈伏者,為兼脫脈,其證必陷於下而不固;因喘嗽而脈陷脈縮者,久伏致脫,上下氣隔,陰陽已離也。

喘躁駛三脈

三脈,前人皆以數賅之,殊不知三脈有兼數者,有餘之實脈也;不兼數者,不足之敗象也。喘者,自沉而浮,有出無入,來勢逼迫,至浮分即止而不見,其氣之反吸也。氣之來也,如吹管而不復吸入也,此命門元根上脫,久病虛羸、失血脫泄之人忌見之。其兼數而實者,為痰火濕熱之病,應指振撼實大有力,出多人少也。《內經》曰:赤,脈之至也,喘而堅,有積氣在中,時害於食,名曰心痹。又曰:脈至如喘,名曰氣厥。氣厥者,不知與人言,此皆實而喘者也。躁者,亦自沉而浮,(亦謂之疾。)來去如電掣,而不相連續。其來也,有頃而一掣,其去也,有頃而一掣,一息不過四五至,而無循環容與之意。在虛勞久病,與代、散同論,為其氣不相接也;在新病實病,為痰凝氣鬱,與結、澀同論。大致是血液少而氣燥熱之象。駛者,自尺上寸,如箭之直而迅,(亦謂之駃,亦謂之弛。)而無浮沉起伏之勢。在新病,惟風寒咳嗽喘促者,不足為忌;若久病勞嗽及病困而見者,多是元根欲脫也。又有來勢略盛,而遜於喘,亦能吸入,惟應指時有戰慄之意,如左右彈者,此主中氣不足,為怔忡,為用力過度,為中焦停飲,為經絡阻滯,為元陽衰憊。仲景曰:脈見轉索者,即日死。舊解隸之緊脈,非也,緊脈如轉索者,如其轉之緊而勁也。此如轉索,如其索之動,高下左右無定也,即喘脈之無神者也。

總說

上二十七脈加喘、躁、駛三脈,凡三十脈。總以浮、沉、遲、數、虛、實、長、短八者為之提綱,得其綱則中有主宰,乃可應於無窮。故芤、革,浮也;牢、伏,沉也。代,遲也;促,數也。濡、弱、細、微,虛也;洪,促、牢、滑、動,實也;弦、緩,長也;動、結、滑、澀、緊、散,短也。沉而長者,實也;浮而短者,虛也。一脈有一脈之根原,一脈有一脈之主證,然形多相似,則原與證亦多相近。故芤、虛相似也,浮、洪相似也,微、散相似也,滑、促、動、短相似也,結、澀相似也,沉、緊、牢、實相似也,弦、長、緩相似也。芤、革本一脈,而以微甚分也。濡、弱本一脈,而以浮沉分也。此以其形言之也。推其根原,無非陰陽、血氣、寒熱、虛實而已。濡、弱、微、虛,氣血俱虛也。芤,血虛也;遲,氣虛也。伏,氣閉也;代、散,氣脫也。細、結,氣血俱寒也。革,陰盛於上也。牢,陰盛於下也;長、短同有氣鬱,氣橫於氣分則長,氣結於血分則短也。滑、澀同主血分,血寒則澀,血熱則滑,血虛則滑而芤,血實則澀而結也。促、洪,氣熱於氣分也;動、滑,氣熱於血分也。浮、數,氣熱於氣分也;沉、遲,氣寒於血分也。弦、革,氣寒於氣分也;結、緊,氣寒於血分也。細,血中氣寒也;緩,血中氣熱也。濡、弱、微,氣血俱虛,而有微甚之殊也。伏、代、散,俱屬於氣,而有脫閉之別也。散與結同主癥瘕,正氣未衰則結,正氣既衰則散也。亦有乍病停滯而脈散者,則以氣血新亂而未復也。此推其根言之也。是故脈之稱名,有可以互通者。濡弱本可互稱,細微亦可借用。緩而兼遲兼澀,則緩亦可言濡。弦而無力無神,則弦亦可言緊。浮與芤,濡與緩,本二脈也,而芤而緩亦可曰浮而濡。沉與實,滑與動,本二脈也,而沉而動亦可曰滑而實。此皆稱名之可以出入者也。亦有必不可不細辨者:本濡弱也,而或以為微:本微細也,而或以為伏;弦而無力也,竟以為緩而有胃氣;結而氣鬱也,竟以為澀而少血液。虛實既昧,攻補必差。故王叔和曰:謂沉為伏,則方治永乖;以緩為遲,則危殆立至。此又稱名之不可移易者也。凡求脈,必先能辨其近似,而知其確然各有所主也,然後能得其會通,而知其渾然皆出於一也。無他,明其義理而已。義理何在?曰:陰陽、血氣、寒熱、虛實而已。其於病也,外六淫也,內七情也,何臟何腑何經也,其來路從何來,其去路從何去也。凡此皆於脈測之,脈法顧不重乎?以脈測病,更以病證脈,讀書臨診,刻刻用心,何患不及古人耶?

病有相反而相似者,脈亦有相反而相似者。病相似者,寒極似熱,熱極似寒,實極似虛,虛極似實是也。脈則滑主痰,而痰亦見澀;弦主肝邪,而肝亦見濡;癥疝脈緊牢,而亦有遲澀而散;元根不固,上氣喘促,脈虛大也,而亦有應指洪實,來去分明;孕脈必滑利也,而亦有虛澀不調。又弦緩相反也,而風弦與熱緩相似;滑澀相反也,而熱澀與虛滑相似;傳與散相反也,而摶而累累不續,即與散同論;洪與伏相反也,而屍厥霍亂,伏與洪同斷;長與短相反也,而長而勁與短而摶,同主氣逆氣鬱。有以無脈為病所者,若芤脈浮大,按之中空,內主精血之虛也;有以有脈為病所者,若緊脈浮數,按之內減,外主風寒之傷也。尺不上關,邪遏於上也;寸不下關,陽越於上也。凡此惟能察神者,澄心渺慮,洞澈隱微,不為所惑。仲景云:脈不空見,中必有奸。常有病淺而見危脈,病危而見平脈,下病而脈見於上,上病而脈見於下,右病而脈見於左,左病而脈見於右,變化萬端,不可方物,惟在會心,難以言喻。

自然子評曰:予讀診書多矣,或剖析形狀,或羅列主病,至於義理,闕焉無聞。即或道及,亦不過泛論陰陽血氣而已。擇焉不精,語焉不詳,總由真境未明,胸無主宰,故字裡行間,欲吐仍茹。此獨一一緊靠本脈,從陰陽血氣各透發其所以然之故,使讀者恍然於脈象之所由變見,即曉然於各脈見證之所從來。蓋推明各脈變象之根原,而所見之證,與治之之法,舉賅其中,而不待他求矣。誠向來診書獨闢未有之境也。卷首諸篇,煌煌大文,如懸日月,固已揭出千古迷途矣。至如濡弱二脈,他人斤斤致辨,惟恐相紊也,此獨徑合為一。滑澀動結,世只知其相反也,此獨暢論其相同,而其不同之處,以一二語醒之,便自豁然。又謂澀代二脈,只於止中見之,須察其未止之時,脈象何如,以定吉凶。芤革二脈,一為陰虛,一為陰盛,迥不相侔,尤為深中肯綮,撥去雲霧而見白日,使人撫掌稱快者也。非讀書臨診,細心體察,孰能與於斯耶?世有知音,子豈阿好。

潛初診脈部位

左診心肝腎,右診肺脾命,而各系以所相表裡之腑。凡脈一手單見者,以之兩寸主上焦,兩關主中焦,兩尺主下焦;凡脈兩手同見者以之。此相沿之定法也。然其中有變焉,不獨命門一診,聚訟紛紛也。前著「三部九候大義」不議及此者,彼述天下之通義,此據一人之創見也。五臟惟心無候,何則?脈以候邪,有邪始有候,心不受邪,故無脈可候也。心受邪則死矣,故心至有可候,已無所候之矣。故吾以左寸候包絡,關候肝膽;右寸候肺,關候脾胃;兩尺以形體候腎水,以動勢候命火,不分左右也,此定位也。大小腸候兩寸,亦候兩尺,膀胱候尺,亦候兩寸,此以證參之者也。三焦一經,舊說分三部候之。夫三焦為命門相火之所充周也,前於命門三焦說詳之矣。其實命門為體,三焦為用,兩尺正候命門本體,兩寸關候命火之行於上中二焦者,皆以動勢為主。命門三焦固相通,三焦亦不能板分三部也。凡如此者,非好為異說也,考之聖經,驗之人事,而有以知其必然也。《素問》曰:腎脈喘喘,累累如鉤,按之而堅,曰平。夫按之而堅,腎脈也,水也。喘喘累累如鉤,心脈也,火也。心指包絡,下同。繫於腎者,君火與相火同氣也。《難經》亦曰:按之軟,舉指來疾者,腎也。非形勢並見耶。大小腸之無定候,已見前編卷一陳修園、何西池之說矣。膀胱亦候兩寸者,腎水凌心,膀胱之寒氣凌之也。小便赤澀,心火之盛而下郁也。故左寸沉遲,膀胱必寒;左寸細數,膀胱必熱。水之行也,肺氣運之也。故右寸上湧,小便不調也;右寸弱陷,小便不禁也。故肺氣充者,小便少而長,氣足以攝之也;肺氣虛者,頻而短,氣不足以攝之也。右寸沉實,而二便不通者,宣疏肺氣即通矣;右寸浮弦,而二便不通者,清降肺氣即通矣。《脈經》以膀胱候寸,以脾候尺,始未識也,更事既久,乃悟之矣。脾候尺者,《內經》所謂中氣不足,溲溺為之變是也。如脾家濕熱太甚,則克腎水,而兩尺必滑而緩矣。腎受脾邪,陰血燥熱,水沸漸涸,二便不調,遺精白濁強中,諸證蜂起,此危候宜急治者也。《脈訣》以尺滑主食注,(食即注下,《內經》謂之洞,亦曰暴食不潔,倉公謂之迵風。)為脾咎,戴氏斥之,不亦淺乎。夫女子經水不利,專候心肺之脈,義見「評熱病論」。而《脈經》以膀胱肝腎之病,候於兩寸者,不一而足,今其法失傳矣,然明者猶能以理測之。至於三焦之經,其氣傷於升降者,則逐位間隔,圓疾如豆。傷於出入者,則弦細而數,趯趯於中沉之分而不揚也。以脈之形勢,而不以部位矣。吾於診法,得力於滑氏之六字者最深,部位其淺焉者也。聊識於此,以備遺忘。(講脈學者,須先明部位之有定,而後漸漸悟入部位之無定,則庶幾矣。自古明賢,未嘗全泥定位,亦未嘗全棄定位也。)

五臟六腑性情脈

臟腑性情,腑陽多含母精,臟陰多見子氣。蓋臟腑五行之相生也,從陽入陰,從陰入陽,如水生木,必腎生膽,膽生肝也。木生火,必肝生小腸,小腸生心也。火生土,必心生胃,胃生脾也。土生金,必脾生大腸,大腸生肺也。金生水,必肺生膀胱,膀胱生腎也。陰陽以相間而相和也。故屬陽者,中含母精;屬陰者,中藏子氣。故膽雖陽也,以有水氣,故力弱而微;肝雖陰也,以有火氣,故力強而大。小腸脈洪而兼長,有木氣也;心包絡脈洪而兼緩,有土氣也。張仲景曰:心脈洪大而長是也。胃脈脾脈雖不可單見,而胃緩而浮,脾緩而靜,一含火熱,一具金寒也。大腸浮而長,有脾土之氣也。肺脈浮而短,有腎水之氣也。膀胱沉而寬薄,有肺金之氣也。腎脈沉而堅實,有肝木之氣也。杜光庭曰:嚴冬尺脈要沉弦是也。此五臟六腑之本脈也。至於病變,亦以母子相乘者為多,以其氣相親也。而直克反侮者,重病死病乃有之,以其氣相逆也。故腎病,有見肝脈,有見肺脈;肝病,有見心脈,有見腎脈;心病,有見脾脈,有見肝脈;脾病,有見肺脈,有見心脈;肺病,有見脾脈,有見腎脈。非必病氣,自彼臟傳來也,亦非必彼臟氣來相干也,本臟之中,自具此氣,病則氣有所偏而易見耳。仲景有五行相乘、縱橫逆順之說,又有治未病之法,吾之明此為治未病之法,亦必審真而後可用。五臟互見其氣,有不必病邪之相傳也。如心病見肝脈,並非肝邪來犯,妄為瀉肝,豈不誅伐無過耶?何以決其相傳與非相傳也?二臟脈氣相應不相應也?相應者,脈氣同見也,互見也;不相應者,二臟自見其本氣而靜也。同見者,如脾氣干肺,肺部脾部同見脾脈也,治宜脾肺兩瀉;互見者,肺部見脾脈,脾部轉見肺脈,或見他臟脈,而不自見其本脈也。此為捨己宮觀,適他鄉邦,治宜瀉肺補脾。自見本氣而靜者,肺部雖微見脾脈,而脾部自靜,無所太盛也。他臟仿此,此大法也。

弦鉤毛石四時脈

四脈惟弦之義最顯,石與毛次之,鉤最難解。石者,實也,沉而有力,往來不遠,而有平靜堅固之體也。人當盛暑,逐日泄汗,及秋而津液內虛矣。故脈體見薄,且新涼乍見,陽氣乍衰,來勢不能洪盛,故浮候其形,應指輕而如毛也。秋日下膚,稍按方能見,大非秋脈,僅見浮毛也。豈有秋脈反更浮於夏耶?夏脈洪也,而言鉤者,所以形容來盛去衰之象也。蓋冬脈之靜固者,至此盡發,故其來之根深而長,如鉤之柄也;其去不甚有力,不及來之深而長,如鈞之曲也。陽盛而陰之吸力少也。《脈經》曰:萬物洪盛,垂枝布葉,皆下垂如曲,故名曰鉤。正以上盛極而下折也。是以鉤之形狀,脈之來去之勢也,非以狀脈之形也。故洪鉤雖俱為夏脈之名,而實不同,洪但言其來盛,鉤並繪其去衰也。杜光庭曰:洪鉤夏脈居寸口,堪笑世人多不曉。脈若俱洪不帶鉤,鉤不應時血常走。可識洪鉤之為義矣。後人多以如握帶鉤釋之。夫操帶鉤,死脈也。自尺而上聚寸口,頭大尾空,按之頑梗而無起伏之勢也,以脈喻帶,以鉤喻寸口之死硬也,豈夏鈞之義耶?四脈惟夏鉤純以勢見,餘脈皆形勢並見。形,血也;勢,氣也。輕虛以滑,弦之勢也;端直以長,弦之形也。輕虛以浮,毛之形也;來急去散,毛之勢也。石,沉而搏。沉,形;搏,勢也。鉤則但曰來盛去衰,以勢為形也。後人概泥形而遺勢。故言弦者,疑輕虛以滑之不真也;言毛者,惡來急去散之不切也;言石者,議搏之太甚也。至於鉤,亦以形概之,窒而難通,不得不以握鉤含糊釋之。無怪口中筆下,囁嚅不清矣。

表裡脈一

論《難經》浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。

《難經》曰:浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在臟。四者非主病之正脈也,乃表裡臟腑之主脈也。故表病診得表脈,其脈必於浮分見之,乃真在表而無疑矣;若不浮而沉,猶宜再審,恐其兼里也。里病診得里脈,其脈必於沉分見之,乃真在裡而無疑矣;若不沉而浮,猶宜再審,恐其兼表也。腑病診得腑脈,必於數中見之,乃真在腑而無疑也;臟病診得臟脈,必於遲中見之,乃真在臟而無疑也。腑病兼遲,必兼在臟可知也;臟脈兼數,必兼在腑可知也。是故浮沉遲數者,以定病之在表、在裡、在腑、在臟也,非以主表裡臟腑之病也。病固自有主脈也,病無定情,脈無單見,故亦有表病脈沉,里病脈浮,臟病脈數,腑病脈遲者,究竟亦必有其病不專在表、在裡、在腑、在臟也。後人讀書,死於句下,以為不問主病何脈,但以浮、沉、遲、數決臟腑表裡之病,無怪異議蜂起也。抑吾更有說焉。《脈經》引扁鵲曰:脈一出一入為平。再出一入為少陰,三出一入為太陰,四出一入為厥陰。再入一出為少陽,三入一出為陽明,四入一出為太陽。出者為陽,入者為陰。夫出入者,來去也。一二三四者,遠近也,遲數也。是故脈雖沉,而其勢極欲浮而不得浮,是即邪據於表也。脈雖浮,而其勢如不欲浮,是即正衰於內也。數則四出一入,是脈來之時多,而停於內者其時少,是氣聚於陽也。遲則四入一出,是脈來之時少,而停於內者其時多,是氣鬱於陰也。聚於陽,故在腑也;鬱於陰,故在臟也。此《難經》據其實者言之也。聚於陽,則陰不內斂,故為陰病也;鬱於陰,則陽不外振,故為陽病也。此扁鵲據其虛者言之也。故張景岳謂:外感初起,脈多沉緊而數。殊不知其緊數即是浮也。久病虛羸,脈多浮而濡弱,殊不知其濡弱即是沉也。古人立言,只擇其至正至廣者立之規矩,至於變化,在臨診自求而已。若但如《素問》所謂脈太過病在外,豈無表虛腑虛耶?但謂脈不及病在中,豈無裡實臟實耶?故浮沉遲數四者,絕不涉病脈,而但各從其氣之本體以立之綱,使臨診者,各以其所見之脈合之,而無不合也。此古人之精到不可及也。夫不求闡明古人言中之意,而務為攻擊,以為讀書得間,此經生浮誇之習也。操司命之權者,亦出於此也,而豈可哉!而豈可哉!

表裡脈二

(論太過不及,人迎氣口。)

「脈要精微」以脈強太過病在外,脈弱不及病在中。此「在」字當作「生」字解,謂病生於外邪,病生於內虛也。故曰:病在中,脈實堅;病在外,脈不實堅者,難治。表,言外感;里,言內傷。此表裡之一說也。《脈經》曰:沉而弦急者,病在中;浮而洪大者,病在外;脈實者,病在中;脈虛者,病在外。此病字統指外邪,謂外邪內侵則脈沉實,邪淺未深則按之猶虛也。故又曰:病在中,脈虛;病在外,脈澀堅者,難治。前以脈形之強弱言,此以脈位之浮沉言也。此表裡之又一說也。《靈樞·經脈篇》:陰經盛,則氣口大於人迎;陽經盛,則人迎大於氣口。所謂寸口主中,人迎主外也。汪石山曰:左脈不和,為病在表,為陽,主四肢;右脈不和,為病在裡,為陰,主腹臟。此表裡之一說也。王好古曰:傷寒以左為表,右為里;雜病以右為表,左為里。《慎柔五書》曰:嘗觀脾胃不足及久病之人,未有不左脈大過於右者。正東垣左脈克右脈之說,理勢使然。況脾土一虛,肺金益衰,水涸木枯,枯木生火,焉得左脈不大於右。此表裡之又一說也。其如是不同者,何也?蓋病有外感,有內傷,有氣分,有血分;病機有內向,有外向,有上行,有下行。如表病侵里,邪內陷則脈沉實;里病連表,邪湧盛則脈浮洪。氣口主中者,內之邪氣盛則氣口大,陰氣衰則氣口小。人迎主外者,外之邪氣盛則人迎大,陽氣衰則人迎小。又如陽盛者,有陰虛,有陰不虛;陰盛者,有陽虛,有陽不虛。變化萬端,未可概論。惟《靈樞》曰:陽病而陽脈小者為逆,陰病而陰脈大者為逆。二語最為周密,以脈測病,更以病證脈,斯推之而無不合矣。

表裡脈三

(論尺寸為表,關為里,並論病之表裡。)

有脈之表裡,有病之表裡。脈之表裡,如上二篇是也。病之表裡,陰陽臟腑是也。然《脈經》曰:脈有表無里,邪之所止,得鬼病也。何謂有表無里?尺寸為表,關為里,兩頭有脈,關中絕不至也。寸脈下不至關,為陽絕;尺脈上不至關,為陰絕,死不治。又曰:審切寸口之脈,知絕不絕,前後去為絕。前後去者,上下分絕也。此皆以尺寸為表,關為里也。病之表裡,亦有異者。《內經》曰:在內者,五臟為陰,六腑為陽;在外者,筋骨為陰,肌肉為陽。吾謂外感之六淫,在經絡為表,在臟腑為里;內傷之五味,在腸胃為表,在肌肉筋骨為里,謂敗氣敗血流於骨節筋會者也。劉河間謂:身表為遠,里為近是也。總以初傷者為表,輾轉漸入者為里而已。而脈以尺寸為表,關為里,其義難曉,不敢強解。豈以脾胃中焦為上下之樞,故為里耶?又有出為表,入為里,此即《難經》所謂呼者隨陽出,吸者隨陰入也。

表裡脈四

(申論左右表裡)

王海藏曰:傷寒以左脈為表,右為里;雜病以右脈為表,左為里。予初診不盡驗,心以為此特一法耳,固不可拘也。近二年來,深察病情脈象有可得而言者。凡外感風寒濕之邪,深者皆系左脈沉細於右,淺者但兩手浮弦,或右關前浮弦而已。外感暑熱之邪,深者皆系左脈弱散於右,淺者但兩手浮滑,或右關前浮大而已。溫病之由於伏氣內發者,前人皆以右大於左為詞,謂邪從中道,胃氣鬱濁之故。以吾歷診春溫、冬溫、喉痧、疫疹諸症,凡右大於左,而左脈不甚細弱者,真陰未損,治之易愈;若左脈沉細而數,斷續不勻,真陰已竭,十難救一。是當以左小於右,定正氣之成敗,不當專以左大於右,定邪氣之微甚也。又診夏行秋令,時疫有所謂癟螺痧者,其證先見頭痛心嘈,四肢麻冷,螺紋陷下,或吐或瀉,旋即昏厥,重者即死,輕者醒後越一二日而死。醒後心中煩悶,其苦難言,而神識清明,額汗不止。其脈皆兩手沉細,短伏關後,而左手尤甚,此天行肅殺之氣,傷其心肝生陽之氣,亦由其人生陽之本虛也。又診水腫之人,陰邪極盛,亦莫不左脈沉小於右。此外一切大病久病,邪氣深入者,莫非左陷於右;元氣虧甚者,亦莫非左弱於右;其將愈也。則又右脈先盛,左脈後復,必待左脈復盛,乃為元根充固,其病可無慮反復矣。病氣輕淺,左脈決不受傷,惟癥瘕積聚,其病雖深,必隨其經絡之部位而見於脈,不能拘於此例也。由此觀之,左里右表者,百病之通診,傷寒豈能獨異耶?故吾以左脈察邪氣之淺深,即以左脈察元氣之虛實,其脈象須各因病而定,不得專以大小二字賅之。寒邪以細而急為甚,熱邪以薄而散為甚,陰虛以浮散而短為甚,陽虛以沉細而短為甚。其敗也,總歸於躁疾散斷,全無神力而已矣。海藏之劈分傷寒、雜病者,彼蓋以雜病為勞倦內傷也。由氣分漸傷入血分,血傷而左脈敗矣,故左為里也。寒為陰邪,先傷於陽,內傳胃實,而右脈大矣,故右為里也。殊不知陽明證,乃陽氣之內鬱而盛,有撐邪外出之機,不得謂之寒邪內陷。寒邪陷者,少陰厥陰之寒證是也,是仍當在左手矣,況左右又有未可板分者。大凡病之始生也,屬陽虛與寒盛者,左脈常沉小於右;屬陰虛與熱盛者,右脈常浮大於左。若沉小之極,而右脈亦陷,則胃陽絕矣。浮大之極,而左脈亦散,則腎陰絕矣。故喉痧之死脈,皆右關與左脈同其短數。癟螺痧之治脈,皆右關緩滑有力,左脈雖伏而不見散斷者也。左脈重尺,右脈重關。盛啟東以新病之死生,主乎右手之關脈;久病之死生,主乎左手之關尺。義正如此。此皆取其偏重者言之也。若夫邪氣之猝至,雖兩手脈伏,尚不為凶。病久邪雜,陰陽臟腑俱困者,但一部脈壞,即為不吉,是又在於圓機應變者。