今天，我们毫不顾忌地使用“神经症”这个术语，而对于它到底是什么，却往往没有一个清晰的概念。通常，这不过是一种略高雅的表示不以为然的方式，从前我们所用的不过“懒惰”“敏感”“苛刻”“多疑”等词，现在我们倾向于说“神经症”。尽管，使用这个词时我们脑中并非全无概念，但我们在运用某种标准来判定这个词到底是否适用之时，仍然不免迷糊、武断。
首先，神经症患者在行为反应上与一般人不同。我们应该从整体去考虑神经症。比如，一个甘当普通百姓的姑娘，她拒绝接受增加工资，也不希望和她的上司一样。再例如，一个一周赚30美元的艺术家，如果他投入更多时间在他的工作上，本可以赚得更多，但他选择尽情享受生活，花大量时间与女人厮混，或沉迷于技艺爱好中。我们称这样的人是神经症，究其原因，就在于我们大多数人熟悉并且只熟悉一种行为模式，这种模式即是要跻身上游，超越他人，赚取远超过生存底线的钱。
这些例子说明，我们用来标记一个人是否为神经症的标准，是这个人的生活模式与任何时代我们认可的模式是否一致。如果这个姑娘生存在某种类似于普韦布洛印第安人的文化中，没有竞争动机，至少是没有明显的竞争动机，则会被认为是完全正常的；同样，若那个艺术家生活在意大利南部或墨西哥，他也会被认为是正常的。因为在那样的环境中，想着赚更多钱或花更多精力去满足直接需求是难以置信的，而绝非必要。追溯到更早期，在古希腊，超越个人需求的工作欲，绝对会被视为一种下贱的态度。
因此，神经症这个术语，虽然来源于医学，但时至今日，若不考虑它的文化内涵就无法使用。我们可以不了解病人的文化背景而对他的断腿作出诊断，但如果因为一个印第安男孩[1]告诉我们他对自己的幻觉深信不疑，我们就称他是精神病患者，这是要冒很大风险的。在这些印第安人的文化中，幻觉被视为特殊的天赋和来自神灵的福祉，并被蓄意诱导，这些文化甚至授予富有幻觉的人以社会威望。假如我们中的某人跟他已经过世的爷爷“谈”几个钟头的话，他将被视为一个神经症或精神病患者，尽管如此，这种与祖先的“交流”在一些印第安部落却是被认可的。如果有人对提及已逝亲人的名字深感忌讳，我们会认为他确实是神经症，但在吉卡里拉阿帕切人的文化[2]里，他却是无比正常的。若一个男人对经期女性的靠近表现得极度恐慌，我们会认为他是神经症，然而在许多原始部落里，对经期女性的恐惧是一种普遍态度。
至于什么是正常，这个观念不仅随着文化不同而不同，在相同的文化下也会随着时间的推移而发生变化。譬如，在今天，如果一个成熟独立的女人因为发生过性关系，而自认为“堕落的女人”“不值得好男人的爱”，至少在大多数社会圈看来，她是可疑的神经症患者。而在大约四十年前，这种罪恶感大抵会被认为是正常的。正常这一观念还会因所在社会的阶级不同而有所差异。例如，一个男人整日游手好闲，只活跃于狩猎或打仗，封建阶级的人会觉得正常，而小资产阶级的人会觉得太反常了。这种变化还存在性别上的差异，就西方文化之下的社会而言，男性和女性具有不同的气质。一个年近四十的女人沉浸在对衰老的恐惧中，这很正常，但若一个男人对此紧张不安，那就可谓神经症了。
同样，每个受过教育的人都知道，何为所谓的正常并不是一成不变的。我们知道，中国人在饮食上与我们大有不同，因纽特人有不同的卫生观念，古代的巫医也有不同于现代医生的治病手段。不仅在习俗方面存在诸种变数，在人的内驱力和感受上亦是如此，虽然人类学家[3]或明或暗地提到过，但这一点往往依然不被理解。正如萨丕尔[4]所言，人类学的优点之一是总能“重新发现”正常人。
每种文化都坚信，其自身的感受和内驱力是“人性”[5]的常态表达，心理学也不例外，这是有因可循的。比如说，弗洛伊德从他的观察中总结出女性比男性善于嫉妒，并试图从生物学依据[6]来考虑这个普遍现象。弗洛伊德还认为，所有人类的罪恶感都涉及谋杀[7]。不管怎样，最大的差异表现在自杀态度上，这点是毋庸置疑的事实。如彼得·弗洛所言[8]，因纽特人并不觉得杀人犯需要受惩罚。许多原始部落中，家庭成员被外来者杀害所带来的伤害，可以通过替补的方式得到修复。在某些文化中，在儿子被他人杀死的母亲看来，收养凶手以替代儿子的方式是没法减轻她的丧子之痛的[9]。
进一步利用新的人类学发现之后，我们必须承认，我们关于人性的有些观念颇为天真。譬如，我们认为竞争力、手足之争、性与爱的亲缘关系都属于人之天性。我们有关于正常的概念，是借由认可并执行某种行为标准、进而在此过程中找到集体归属感形成的，但标准是因文化、时期、阶级和性别而异的。
这种考虑对心理学的意义，远比乍看起来更为深远。其直接结果就是怀疑心理学的万能。我们不能因为自身所处的文化和其他文化的研究结果具有相似性，就说两种文化具有相同的动机。有人认为新的心理学研究结果足以揭露人性固有的普遍倾向，这种推断也不再有效了。这些研究足以证实社会学家的一贯主张，却并不存在适用于全人类的普通心理学。
然而，开辟新的阐释空间可以极大地弥补这些局限。这些人类学观点的基本含义是：感受和态度会在极大的程度上受我们生活环境的影响，既有文化层面的，也有个体层面的——这二者不可分割。这反过来意味着，了解了我们所处的文化环境之后，我们才能更好地理解“正常”感受和态度的属性。同时，由于神经症是偏离正常的行为模式，故而可以得到更好的理解。
采用这个取向，一方面也算是追随弗洛伊德：迄今为止，他给人类带来的神经症的相关知识是无与伦比的。虽然，弗洛伊德在理论中将人的个性特征追溯到生物驱力，但他（在理论上，更在实践中）仍然强调：如果缺乏个体生活环境的相关详细资料，尤其是其童年早期情感塑成的相关资料，我们是没法彻底了解神经症的。既定文化之下，将此原则运用于“正常与神经症的结构”这一课题上就是说：如果没有详细资料，不了解特定文化对于个体的影响，我们就无法明白这些结构。[10]
另一方面，这意味着我们不得不迈着坚定的步伐尽力去超越弗洛伊德，尽管这个取向本身是基于弗洛伊德理论的某些原则，后者已经被证明是不可行的。一方面，弗洛伊德确实走在他那个时代的前列；另一方面——他过度强调心理特征的生物根源——他也止步在科学定位上。他的假设是：我们文化中常见的本能驱力或客体关系在生物意义的层面上决定了“人性”，或者说“人性”产生于无法改变的环境（生物学上称为“性前期”阶段、“俄狄浦斯情结”）。
弗洛伊德对文化因素的忽视，不仅导致了一个错误的结论，还在很大程度上限制了我们对态度和行为的真实动力的认识。我相信，这些精神分析学家忠实地遵循弗洛伊德所开辟的理论道路，他们之所以不顾自身无限的可能性而步入死胡同，之所以投身于迅速滋生的深奥理论和模糊术语之中，主要就是因为弗洛伊德在文化因素上的忽视。
至此，我们已能看到神经症有关于偏离常态。这个准则虽然不充分，但非常重要。某人可能背离了普遍模式但并没有神经症。前面列举的那个艺术家拒绝投入更多非必要的时间在赚钱上，他可能患有神经症，也可能不过是明智地不让自己卷入当前的竞争中。另外，很多表面看起来适应当前生活模式的人则反而可能患有严重的神经症。在这种情况下，必须从心理学或医学的角度来考虑。
奇怪的是，这种考虑角度很难解释什么是神经症。至少，如果我们只研究其显性表现，就很难找到普适于所有神经症的特征。我们肯定不能把症状（诸如恐惧、抑郁、功能性躯体障碍）当作标准，因为这些症状并不必然会出现。虽然经常会出现某种抑制作用——其原因我稍后会谈到，但都太微妙或太容易伪装而逃脱表层观察。如果我们只以显性表现为依据去作判断，那么在与他人关系障碍问题上也会遇到同样的困难，如性关系障碍。虽然种种症状无从遗漏，但很难区分。然而，即使人格结构相关个人资料缺失，我们至少可以从所有神经症中辨识出两个特征：某种刻板反应、潜力与成就之间的反差。
对这两个特征都应当作出进一步说明。刻板反应是指缺乏随机应变的灵活性。例如，一个正常人多疑，是在他觉得有缘由这么做的时候；一个神经症患者多疑，则可能是随时随地、不管时宜的。正常人能区分赞扬是真诚的还是虚伪的；而神经症患者则完全无法分辨二者，或者意识不到这种区分的存在。正常人在面对莫须有的强压时会觉得愤愤不平；神经症人会对任何含沙射影都怀恨在心，即便他知道这些东西是对他有利的。正常人有时在难以抉择的重要事情上会举棋不定；神经症人可能任何时候都犹豫不决。
然而，刻板只有偏离了文化模式才反映出某种神经症。在西方文明中，对于大多数的农民来说，固执地质疑一切新奇事物是正常的行为模式；小资产阶级则执意提倡节俭，这些都属正常的刻板反应案例。
同样，一个人的潜力和他实际成就之间的差距，也许原本就只能归于外界因素。但如果他既有天赋，又有获得发展的外在可能性，却还是一无所成，或者他有值得感到开心的事物，却并感到快乐，再或者尽管貌美如花，但她仍觉得无法吸引男性，这也是神经症。换句话说，神经症患者给人的印象是：他在为难自己。
先不谈显性表现，说说引发神经症的动力作用。所有神经症中都存在一个基本因素，那就是焦虑和对抗焦虑的防御手段。和神经症结构一样错综复杂，焦虑是推动和维系神经症运作的马达。这个观点会在后面的章节里详细讨论，所以现在就不举例引证了。不过，尽管这只是作为暂时接受的基本准则，但仍需要仔细论述。
毕竟这种说法显然太过泛泛了。焦虑或恐惧（我姑且在此交替使用这两个术语）是普遍存在的，对抗焦虑的防御手段也是如此。一只被危险惊吓到的动物，要么反击，要么逃走，我们的恐惧和防御也是如此。比如，我们害怕被闪电击中而在屋顶安避雷针，害怕意外事故而买一份保险。在不同文化中，恐惧和防御有各种不同的具体表现形式，而且可能是制度化的，譬如，因为害怕“恶魔之眼”而佩戴护身符，因为害怕死人而忌讳对其指名道姓，因为害怕灾祸而回避经期女性的禁忌，等等。
这些相似性引起了一个逻辑错误。如果恐惧和防御是神经症的基本因素，那么为何不把这种对抗恐惧的制度化防御手段作为“文化”神经症的证据呢？这个逻辑的错误在于，当两种现象具有共同点时，不一定它们就必然相同。我们不会因为房子的建材和石头一样，就把房子叫作石头。那么，神经症性的恐惧和防御手段的特征是什么？可能是神经症恐惧的幻想性？不可能，因为我们也会因幻想死亡而唤起恐惧；并且对于两种情况，可能我们所屈服的是一种模糊的观念。可能在于神经症患者不知道恐惧的原因？也不可能，因为原始人也不知道他们为何害怕死人。这个区别与意识层次或理性无关，而在于以下两个因素。
第一，每种文化的生活环境都会引发某种恐惧。这些恐惧也许来自外部危险（自然、战争），或社会关系（由于压制而导致的敌意、不公正、强迫性依赖、挫折），或无端的文化传统（对恶魔、禁忌的传统恐惧）。个体所遭受到的这些恐惧有深有浅，但大体可以断言，这些恐惧强加在处于既定文化之下的所有人身上，盖无例外。然而，神经症患者不仅怀有其所处文化之下所有人的共有恐惧，并且由于其个人生活环境（肯定是与大环境相关联的），他在程度和性质上，都有着不同于文化模式的恐惧。
第二，既定文化中的恐惧被一系列保护性手段（如禁忌、仪式、习俗）阻隔在外。一般来说，相对于神经症患者自己建立起来的方式，这种处理恐惧的防御方式更为经济。因此，尽管一个正常人也有其所处文化之下的恐惧和防御手段，但他一般都能施展自己的潜力，享受生活所赋予的一切。正常人能充分利用既定文化所赋予他的潜力。反过来说，正常人所遭受的痛苦都是在他所处的文化中无法避免的限度之内的。另一方面，神经症患者的痛苦肯定比正常人要多。由于这种损害的持久性和扩张性，或更具体地说，由于这是他获得成就和愉悦的障碍，他总是为防御而付出极高的代价，这就导致了我所说的反差。事实上，神经症患者一定是个饱受痛苦的人。在讨论所有神经症患者可从表面观察到的特征时，我之所以没有提到这一点，只是因为这一点并不一定能从外部观察到。甚至，神经症患者自己也未必意识到他正在遭受痛苦这个事实。
讨论恐惧和防御时，恐怕已经有许多读者开始不耐烦了，感觉没必要对什么是神经症这样简单的问题长篇大论。对此我得说，心理现象总是错综复杂的，看似简单的问题往往不存在一个简单的答案，我们在此遇到的困境从一开始就是这样的，但无论我们要解决的是什么问题，这个困境都将贯串全书。描述神经症的特定困难在于：一个满意的答案既不可能出自心理学方法，也不可能出自社会学方法，而必须交替使用这两种方法。先用一个，再用另一个，这也正是我们所做的。如果我们仅从动力学和心理结构的角度去看待神经症，那我们应这样假设正常人：他并不存在。当我们跨出自己的国家或相似文化的国家，便会很快陷入更多的难题当中。而如果仅从社会学角度，只是把神经症视为偏离某个社会的共同的行为模式，那我们就严重忽略了我们已知的所有神经症心理学特点，而且，任何学派或国家的精神病医生都不会认为这是他所惯常指称的那个神经症。这两个取向的协调取决于一种观察方法，这种观察方法认为在神经症的显性表现和心理过程的动力中都存在偏离，而不考虑偏离是不是重要且具决定性的因素。这两者必须结合起来使用。总之，我们正是采用这种方式来说明，恐惧和防御是神经症的动力中心之一，但是，只有在程度或性质上偏离了相同文化下的恐惧和防御模式才会引发神经症。
我们还得朝着这个方向再进一步。神经症还有另外一个基本特征，那就是出现种种冲突倾向，而神经症患者不知道这些冲突倾向的存在及其具体内容，也不会尝试着去找到某种和解方案。弗洛伊德曾强调过这个特征，认为它是神经症的必要构成要素。神经症冲突之所以有别于一个文化中普遍存在的冲突，既不是因为它的内容，也不是因为它本质上是无意识的，尽管一般的文化冲突在这两方面都可能与之相同，但神经症患者的冲突更强烈、更突出。神经症患者尝试并达成一种妥协的解决办法，不妨归其为神经症的解决方法，这些解决办法比正常人的方法更难令人满意，还成功地扩散到了整个人格。
回顾所有的观点，我们还是不能给神经症下一个全面的定义，但我们可以作出如下描述：神经症是由恐惧及其防御手段以及试图找到冲突倾向的和解方式而导致的心理障碍。出于实践原因，只有在其偏离特定文化下的普遍模式时，这种定义才是可取的。
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[1]参见斯卡德·梅基尔的《诊断与文化》，载于《变态心理学与社会心理学》第30期（1935年），第292—300页。
[2]奥普勒：《对两个美国印第安部落矛盾心理的解释》，载于《社会心理学》第7期（1936年），第82—116页。
[3]参见人类学资料的精彩论述：玛格丽特·米德的《三个原始部落的性别与气质》；鲁斯·本尼迪克特的《文化模式》；哈洛韦尔即将出版的《人类学工作者心理学指导手册》。
[4]爱德华·萨丕尔：《文化人类学与精神病学》，载于《变态心理学与社会心理学》第27期（1932年），第229—242页。
[5]参见鲁斯·本尼迪克特的《文化模式》。
[6]弗洛伊德在他的论文《性别间解剖学差异的若干心理结果》中提出，解剖学上的性别差异必然使女孩嫉妒男孩有阴jing。随后，她想拥有阴jing的渴望转变为想占有一个作为阴jing载体的男人。然后她会嫉妒其他女性拥有异性关系，更准确地说，是嫉妒她们占有男性，因为她起初是嫉妒男孩有阴jing。在作这样的陈述时，弗洛伊德还是禁不住他那个时代的诱惑：尽管他的概括只出自一种文化区域下的观察，但还是对全人类的人性作了概论。
人类学家不会质疑弗洛伊德观察的效度。他们会接受是因为它们适合于某个时代下某种文化中的部分特定人群。然而，他们也会质疑弗洛伊德概论的效度，从而指出，人类嫉妒的差异是无穷尽的，既有男性比女性更易嫉妒的人群，也有两种性别都不会嫉妒的，还有两种性别都非常容易嫉妒的。考虑到这些已有的差异，他会反驳弗洛伊德（或事实上任何人）从解剖学性别差异来解释这些现象所做出的成果。相反，他会强调有必要调查生活条件的差异及其对男性或女性嫉妒发展的影响。例如，就我们的文化来说，弗洛伊德的观察对于我们文化中的神经症女性是正确的，但不得不质疑它是否适用于我们文化下的正常女性。这个疑问之所以被提出，是因为那些精神分析学家日复一日地与神经症患者打交道，往往看不见同样存在于我们文化中的正常人。还不得不质疑的是，什么样的心理条件导致了膨胀的嫉妒和对异性的占有欲，在我们文化中的男女生活条件上，是什么差异使得嫉妒的发展不同。
[7]西格蒙德·弗洛伊德：《禁忌与图腾》。
[8]彼得·弗洛：《北极冒险与爱斯基摩》。
[9]罗伯特·布里福特：《母亲》。
[10]许多作者都承认文化因素在心理条件的决定性影响上的重要性。埃里希·弗洛姆：《基督教义的起源》，载于《意象》第16期（1930年），第307—373页。在这篇论文中，他第一个在德国精神分析文献中提出并详尽阐述这种取向方法。之后，其他人也接受了这点，如威尔海姆·赖希和奥托·费尼切尔。在美国，哈里·斯塔克·沙利文第一个看到考察文化内涵对精神病学的必要性。其他注意到这点的美国精神病医生有阿道夫·迈耶、威廉·怀特（《二十世纪精神病学》）、威廉·希利和奥古斯塔·布朗纳（《青少年犯罪新解》）。近来一些精神分析学家，如亚历山大和加德纳，逐渐对心理问题的文化内涵产生兴趣。社会科学家中持有这种观点的主要是拉斯韦尔（《世界政治与个人不安定》）和约翰·多拉德（《生活史的标准》）。